譚偉超

河南許昌市第一人民醫(yī)院普外科 許昌 461000

腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術(shù)對(duì)上消化道潰瘍穿孔的治療效果觀察

譚偉超

河南許昌市第一人民醫(yī)院普外科 許昌 461000

目的 分析腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔的臨床效果。方法 選擇在我院治療的106例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組53例采用單純腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組53例則采用腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷+穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。對(duì)2組治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù)，術(shù)后24 h、48 h、72 h觀察組基礎(chǔ)胃酸分泌量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)照組痊愈率79.2%，觀察組96.32%；對(duì)照組復(fù)發(fā)率17.0%，觀察組3.8%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術(shù)+修補(bǔ)術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣。

腹腔鏡手術(shù)；迷走神經(jīng)離斷術(shù)；上消化道潰瘍穿孔

胃十二指腸潰瘍是臨床中常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。消化道潰瘍一般發(fā)病較急，病情較重，發(fā)病后需及時(shí)治療，否則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、腹腔膿腫，對(duì)患者生命安全有不利影響[1]。目前，臨床上治療消化道潰瘍穿孔多采取穿孔修補(bǔ)+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，腹腔鏡技術(shù)未得到廣泛應(yīng)用時(shí)通常在開(kāi)腹手術(shù)下進(jìn)行，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和操作技術(shù)的提高，穿孔修補(bǔ)術(shù)和高選擇迷走神經(jīng)離斷術(shù)通常在腹腔鏡下進(jìn)行，治療效果在臨床中也得到廣泛認(rèn)可[2]。本研究旨在分析腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-01—2015-01在我院治療的106例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診為胃十二指腸潰瘍穿孔，其中胃穿孔65例，十二指腸穿孔41例。排除嚴(yán)重肝、腎疾病患者，妊娠期和哺乳期患者。所有患者均同意參與本研究，均簽署知情同意書(shū)。臨床表現(xiàn)有上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴發(fā)熱和嘔吐癥狀，有典型腹膜刺激癥狀。106例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組53例，男32例，女21例；年齡26～63(46.3±3.8)歲；病程6個(gè)月～8(3.6±0.8)a。觀察組53例，男33例，女20例；年齡25～64(47.3±3.4)歲；病程6個(gè)月～7(3.9±0.6)a。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 2組均在腹腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組行單純腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療：術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管，輸液補(bǔ)充血容量。行全身麻醉，取仰臥位，頭部稍高。在臍下作長(zhǎng)約1 cm的弧形切口，于切口建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg，氣腹建立后于切口置入后置鏡進(jìn)行探查。探查穿孔位置，確定穿孔位置后用持針器將帶有可吸收線的雪橇形針?biāo)腿?。?duì)于較小的穿孔可直接行“8”字全層縫合穿孔，最后用大網(wǎng)膜在穿孔處固定。較大的穿孔需先全層縫合，縫合后暫不結(jié)扎，將部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，然后關(guān)閉穿孔，在穿孔周?chē)磕ㄉ锏鞍啄z。術(shù)中感染嚴(yán)重需用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔。檢查修補(bǔ)處，確定無(wú)出血現(xiàn)象后退鏡，去除氣腹，縫合切口。

觀察組行腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷+穿孔修補(bǔ)術(shù)治療：行氣管插管全身麻醉，取截石位，頭部稍高。切口和建立氣腹的方法與對(duì)照組相同。術(shù)中在腹腔鏡的引導(dǎo)下尋找穿孔部位，在腹腔鏡下對(duì)穿孔部位進(jìn)行修復(fù)，修補(bǔ)方法與對(duì)照組相同。對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，沖洗后采用無(wú)損傷鉗抓住胃后向左下方牽引，將大網(wǎng)膜從視野推開(kāi)。采用超聲刀自胃小彎肝胃韌帶前葉開(kāi)窗，在“鴉爪”水平向上方將胃小彎的血管神經(jīng)束分離，分離時(shí)需沿小彎向上經(jīng)水平部向垂直部推進(jìn)。采用同樣的方法將胃小彎網(wǎng)膜囊后神經(jīng)血管分離。沿食管分離3～4 cm迷走神經(jīng)，待向后支配賁門(mén)的神經(jīng)顯露后將其切斷。

2組術(shù)后均給予抗感染和制酸等對(duì)癥處理。術(shù)后定期做胃鏡復(fù)查，對(duì)胃和十二指腸潰瘍情況進(jìn)行觀察，檢測(cè)胃酸分泌情況。

1.3 觀察指標(biāo) 2組術(shù)后分別于24 h、48 h和72 h抽取胃液行基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)測(cè)定。比較2組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。2組出院后均隨訪1 a，比較2組潰瘍愈合情況和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后BAO水平比較 2組均順利完成手術(shù)，術(shù)后24 h、48 h、72 h觀察組基礎(chǔ)胃酸分泌量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后BAO水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后2組痊愈和復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪1 a，對(duì)照組痊愈42例(79.2%)，觀察組痊愈51例(96.32%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組復(fù)發(fā)9例(17.0%)，觀察組復(fù)發(fā)2例(3.8%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病癥，也是一種常見(jiàn)的急腹癥，給患者帶來(lái)疼痛，嚴(yán)重影響患者健康。胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制有多種解釋?zhuān)?jīng)典理論認(rèn)為胃十二指腸潰瘍形成的主要原因?yàn)槲副诩?xì)胞胃酸分泌過(guò)度和完整的黏膜防御機(jī)制遭到破壞、消化道運(yùn)動(dòng)功能紊亂、心理和應(yīng)激因素以及藥源性損傷所引起的黏膜潰瘍等[3]。胃十二指腸潰瘍的診斷可通過(guò)超聲檢查和結(jié)合腹部立位片確定，對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行判斷也可對(duì)胃十二指腸潰瘍作出初步判斷。胃十二指腸潰瘍患者一般有突發(fā)上腹部劇烈疼痛、伴急性腹膜炎體征等。胃十二指腸潰瘍穿孔是活動(dòng)期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最終穿透漿膜的結(jié)果。一旦確診需及時(shí)治療，避免病情遷延。

目前，臨床上治療胃十二指腸潰瘍多采取手術(shù)治療。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療胃十二指腸應(yīng)用頻率較高，該術(shù)式是在迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷聯(lián)合胃引流術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，在最大限度降低神經(jīng)性胃酸分泌的同時(shí)保留胃的完整性，胃腸道管壁內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的完整性可得到最大保護(hù)[4]。另外，該術(shù)式對(duì)患者胃排空功能不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，胃動(dòng)力方面受影響也較小。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在消化性潰瘍穿孔的治療中也逐漸運(yùn)用。腹腔鏡手術(shù)具有的顯著優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著縮短[5]。腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷+穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、全身情況良好、能耐受氣腹的患者，無(wú)上腹部史者，無(wú)潰瘍惡變活癌性穿孔，穿孔時(shí)間未超過(guò)24 h腹腔感染較輕者。本研究2組手術(shù)均取得成功，術(shù)后24 h、48 h、72 h觀察組基礎(chǔ)胃酸分泌量顯著少于對(duì)照組，2組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較組間無(wú)顯著差異，觀察組痊愈率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術(shù)+修補(bǔ)術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔具有良好效果，手術(shù)創(chuàng)傷較小，治療后復(fù)發(fā)率較低，可將其作為治療胃十二指腸潰瘍的首選方法。

[1] 甄宏云.腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷加修補(bǔ)治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(29)：186-187.

[2] 王冰，梁世杰，蒙政初.腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)在十二指腸潰瘍穿孔治療中的價(jià)值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(2)：236-238.

[3] 張棟軍.腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的臨床效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(1)：45-46.

[4] 伍崗泉，車(chē)蕭，鄒國(guó)杰，等.腹腔鏡下高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療穿孔性十二指腸潰瘍的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(20)：4 171-4 172.

[5] 宋學(xué)舜.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(13)：104-105.

(收稿2016-09-07)

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1673-5110(2017)04-0095-02