鐘永福+李英+肖明根

[摘要]目的 探討應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓球引流治療切口皮下大量積液的臨床效果。方法 將2010年5月～2016年5月我院36例切口皮下嚴(yán)重感染積膿或其他原因致單純大量積液的患者，按照不同的處理切口方法分成負(fù)壓球組（n=15）和開(kāi)放換藥組（n=21）。負(fù)壓球組采用持續(xù)負(fù)壓球引流治療，開(kāi)放換藥組采用傳統(tǒng)撐開(kāi)引流換藥的方法治療，比較兩組積液腔愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、瘢痕寬度。結(jié)果 負(fù)壓球組從置管負(fù)壓球引流治療至拔管時(shí)間為7～12 d，平均住院時(shí)間為9 d；每例換藥2～4次；所有切口愈合后都是線形瘢痕。開(kāi)放換藥組從敞開(kāi)引流至傷口愈合時(shí)間為15～25 d，平均住院時(shí)間為15 d；每例換藥9～26次，平均15次。負(fù)壓球組換藥次數(shù)明顯比開(kāi)放換藥組更少；在治愈時(shí)間、瘢痕寬度也明顯比開(kāi)放換藥組更優(yōu)，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 負(fù)壓球組明顯縮短了傷口治愈時(shí)間，減少了換藥次數(shù)，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)生工作量，傷口愈合后瘢痕小，外觀美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]切口皮下積液；持續(xù)負(fù)壓球引流；愈合時(shí)間；換藥頻次；瘢痕寬度

[中圖分類號(hào)] R632 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0020-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical effect of continuous negative pressure drainage in the treatment of large amount of subcutaneous effusion in the incision.Methods From May 2010 to May 2016，36 patients with subcutaneous infection empyema or other reasons causing simple large effusion were divided into negative pressure ball group （n=15） and open dressing group（n=21） according to different incision treatment methods in our hospital.Patients in the negative pressure ball group were taken continuous negative pressure drainage treatment and in the open dressing group were used traditional methods of open drainage dressing treatment，healing time，dressing change times and scar width of two groups were compared.Results Time from the negative pressure ball drainage treatment to extubation in the negative pressure ball group was 7-12 d，the average length of stay was 9 d；2-4 times of dressing change in each case；all wound healing were linear scar.Time of wound healing in the open dressing group ranged from 15 to 25 d，the average length of stay was 15 d；9 to 26 times of dressing change in each case，with an average of 15 times.Dressing change times in the negative pressure ball group was significantly less than that in the open dressing group，healing time and scar width was significantly better than that in the open dressing group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Negative pressure ball group are effective in shortening time of healing，reducing times of dressing change，easing pain of patients，decreasing workload of doctors，healing with litter scar and beautiful appearance，so it is worthy of clinical application.

[Key words]Subcutaneous effusion in the incision；Continuous negative pressure drainage；Healing time；Frequency of dressing change；Scar width

切口感染和脂肪液化壞死是外科術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，如果采用經(jīng)典的撐開(kāi)、引流、換藥的方法治療，治療時(shí)間很長(zhǎng)，且切口易形成瘢痕，甚至形成瘢痕攣縮畸形，給患者經(jīng)濟(jì)和身心健康帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)[1]。筆者對(duì)因切口感染和脂肪液化壞死致皮下大量積液（積液量>50 ml）的患者采用持續(xù)負(fù)壓球引流技術(shù)治療，與開(kāi)放換藥效果比較，探討其臨床意義和應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2010年5月～2016年5月我院36例切口皮下積液量>50 ml的患者按照不同的處理切口方法分為負(fù)壓球組和開(kāi)放換藥組，負(fù)壓球組15例，開(kāi)放換藥組21例。予負(fù)壓球組安裝負(fù)壓球持續(xù)引流治療，15例中男6例，女9例；年齡20～76歲，平均43歲；>60歲4例；剖宮產(chǎn)術(shù)后5例，后頸部脂肪墊切除術(shù)后2例，坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除術(shù)后2例，結(jié)腸癌術(shù)后6例。開(kāi)放換藥組應(yīng)用傳統(tǒng)的撐開(kāi)引流換藥方法治療，21例中男8例，女13例；年齡21～78歲，平均45歲；>60歲4例；剖宮產(chǎn)術(shù)后6例，闌尾切除術(shù)后5例，腸梗阻腸切除術(shù)后2例，（結(jié)）直腸癌術(shù)后8例。兩組患者性別、年齡、病種、營(yíng)養(yǎng)狀況及切口感染情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究中患者嚴(yán)格滿足切口皮下大量積液的臨床生理指征，并嚴(yán)格排除罹患主要臟器嚴(yán)重慢性疾病患者。

1.2方法

1.2.1負(fù)壓球組 使用一次性使用硅膠引流球?yàn)橐鞑牧?，?duì)切口感染化膿者，先撐開(kāi)切口，清除液化壞死組織。清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)腔的情況修剪好準(zhǔn)備安裝的引流管，切口兩側(cè)組織厚度>1 cm者，可將引流管直接通過(guò)撐開(kāi)切口處放入積液腔內(nèi)；切口兩側(cè)組織厚度<1 cm者于創(chuàng)腔最低位周邊2～3 cm處行局部浸潤(rùn)麻醉后，切開(kāi)一個(gè)0.8～1.0 cm的皮膚小切口，用組織鉗在皮下打隧道進(jìn)入創(chuàng)腔深部，經(jīng)過(guò)該隧道將引流管拉入創(chuàng)腔內(nèi)，調(diào)整引流管的深度后縫扎固定引流管及切口裂口。將負(fù)壓球與引流管的體外端接通并將負(fù)壓引流球捏癟，檢查無(wú)漏氣后即可包扎切口。負(fù)壓引流管安裝好后保持創(chuàng)腔內(nèi)持續(xù)有效負(fù)壓存在是保障有效引流的關(guān)鍵，所以要密切觀察負(fù)壓球情況：如完全鼓起，應(yīng)考慮引流管和引流球是否有漏氣以及負(fù)壓球內(nèi)引流液是不是已滿；如是引流球內(nèi)液體太多則要及時(shí)倒出，重建負(fù)壓；如有漏氣，可檢查引流管周是否有漏氣、管球連接是否緊密、引流管及負(fù)壓球是否有破損等。每天觀察負(fù)壓球內(nèi)引流液的性狀和數(shù)量的變化，引流管周敷料如有滲濕則及時(shí)更換，如無(wú)滲濕則可間隔3～5 d換一次，創(chuàng)腔內(nèi)不需要再處理。

拔管標(biāo)準(zhǔn)：有效引流情況下同時(shí)具備以下3項(xiàng)基本條件才可考慮拔管。①置管引流時(shí)間>1周；②引流液為漿液性滲出液，而不是膿液；③拔管前1 d 24 h引流液量<10 ml。

1.2.2開(kāi)放換藥組 在皮下積液的切口處，將1個(gè)或幾個(gè)皮膚縫合線拆掉，撐開(kāi)切口，放出其內(nèi)積液，徹底清創(chuàng)后創(chuàng)腔內(nèi)填滿利凡諾爾紗條或凡士林油紗條引流，外用厚敷料包扎。然后每天換藥1～2次，直至創(chuàng)腔愈合；或者待創(chuàng)面感染控制、創(chuàng)面肉芽組織填滿創(chuàng)腔時(shí)，行二期縫合切口。

非感染的創(chuàng)腔引流1～3 d后引流量很少，引流液為淡黃色滲出液；有壞死或感染化膿的創(chuàng)腔要4～6 d后才會(huì)明顯減少，引流液逐漸變清亮。至5～9 d創(chuàng)面分泌物才會(huì)基本停止。

1.3觀察指標(biāo)

積液腔痊愈評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①積液腔處皮膚無(wú)充血、腫脹、潰爛、分泌物，皮膚創(chuàng)面全部有上皮組織覆蓋；②積液腔內(nèi)感染消退，積液量24 h<10 ml，而且不是膿性分泌物；③負(fù)壓引流管拔除>3 d后積液腔內(nèi)沒(méi)有再積液、感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

負(fù)壓球組每例換藥2～4次，從置管負(fù)壓球引流治療至拔管時(shí)間為7～12 d，平均住院時(shí)間為9 d，所有切口愈合后都是線形瘢痕。開(kāi)放換藥組每例換藥9～26次，平均15次；從敞開(kāi)引流至傷口愈合時(shí)間為15～25 d，平均住院時(shí)間為15 d。負(fù)壓球組換藥次數(shù)明顯比開(kāi)放換藥組更少；在治愈時(shí)間、瘢痕寬度也明顯比開(kāi)放換藥組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

通過(guò)對(duì)患者術(shù)后切口皮下大量積液的原因分析，認(rèn)為具有下列情況的患者比較容易發(fā)生切口皮下感染積液：①術(shù)中切口污染嚴(yán)重；②患者自身健康狀況差，抵抗力低；③皮下脂肪厚者；④創(chuàng)腔較大，縫合后留有死腔；⑤切口皮下有感染積液但是沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理者。傷口愈合過(guò)程分炎癥期（0～5 d）、增生期（3～14 d）和重塑期（7 d～1年）3個(gè)階段[1]。炎癥期、增生期和重塑期3個(gè)階段有時(shí)是相互重疊的，不能完全用時(shí)間分開(kāi)，即組織炎癥可以和組織增生同時(shí)存在，組織增生也可和瘢痕重塑同時(shí)進(jìn)行[2]。創(chuàng)面無(wú)感染者炎癥期很短，很快就進(jìn)入增生期，所以創(chuàng)面愈合快；創(chuàng)面有感染者炎癥期較長(zhǎng)，進(jìn)入增生期需要較長(zhǎng)時(shí)間。炎癥越重炎癥期越長(zhǎng)，進(jìn)入增生期需時(shí)也越長(zhǎng)[3]。故有感染的創(chuàng)腔愈合時(shí)間比無(wú)感染者要更長(zhǎng)，創(chuàng)腔越大愈合需時(shí)也越長(zhǎng)。一般無(wú)感染的、積液量在50 ml左右的皮下脂肪液化壞死創(chuàng)腔經(jīng)置管負(fù)壓球引流7 d后可拔管。拔管太早可因創(chuàng)腔未完全愈合而再積液、感染，短期內(nèi)延長(zhǎng)拔管時(shí)間不會(huì)增加傷口感染的概率。

采用持續(xù)負(fù)壓球引流的作用主要體現(xiàn)在縮短炎癥期，促進(jìn)肉芽組織增生。經(jīng)觀察研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負(fù)壓球吸引有和負(fù)壓封閉引流術(shù)相類似的作用原理和優(yōu)點(diǎn)：①持續(xù)負(fù)壓球吸引也可以在創(chuàng)腔內(nèi)產(chǎn)生30～40 kPa的負(fù)壓[4]。②持續(xù)負(fù)壓引流對(duì)切口產(chǎn)生的向心性拉力優(yōu)于傳統(tǒng)紗布引流填塞所致的離心性壓迫可提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，增加創(chuàng)面局部的血液供應(yīng)，加速了對(duì)壞死物的吸收[5]。③創(chuàng)腔內(nèi)持續(xù)保持有負(fù)壓，可及時(shí)吸盡創(chuàng)面滲液，防止殘余膿腫及死腔形成，保證創(chuàng)面干燥，加速組織腫脹消退，刺激局部肉芽組織增生，加快創(chuàng)面愈合[6]。④通過(guò)密閉創(chuàng)腔杜絕了外來(lái)細(xì)菌再污染創(chuàng)面。這些因素有利于切口感染的控制，而開(kāi)放換藥使傷口處于暴露狀態(tài)有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑤持續(xù)負(fù)壓吸引可以使切口邊緣始終處于良好的對(duì)合狀態(tài)，因開(kāi)放換藥的切口間距大致對(duì)合不良。⑥持續(xù)負(fù)壓球引流在引出滲液的同時(shí)使引流腔壁內(nèi)陷，材料逐漸退出后腔壁緊密閉合，防止了殘余膿腫及死腔的形成，減少了切口愈合過(guò)程中的攣縮現(xiàn)象。開(kāi)放換藥因?yàn)橛蠒r(shí)間長(zhǎng)、有分離傾向，往往造成切口邊緣內(nèi)翻、瘢痕內(nèi)陷攣縮，即使盡早二期縫合也有較大的張力，而傷口縫合后的張力大小與瘢痕的大小是成正比的，甚至因縫線切割造成比切口還大的瘢痕。⑦持續(xù)負(fù)壓球引流技術(shù)避免了因敷料滲濕而進(jìn)行的頻繁換藥及外源性感染的可能，縮短了住院時(shí)間，避免因換藥、清創(chuàng)及二期縫合給患者帶來(lái)的痛苦，減少了敷料的更換次數(shù)及抗生素藥物的應(yīng)用，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，節(jié)省了住院費(fèi)用，患者比較容易接受。⑧該法取材方便，其所用材料不受材料、醫(yī)院大小和規(guī)模的限制；操作方法簡(jiǎn)單易行，可在床旁進(jìn)行；患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、所受痛苦少[7]。

使用持續(xù)負(fù)壓球引流治療傷口感染積液時(shí)，要取得良好的療效，還要加強(qiáng)其他基礎(chǔ)治療及負(fù)壓球的護(hù)理[8]。在治療的同時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)引流管護(hù)理，保持持續(xù)引流通暢，注意引流管接頭的密閉性，以免漏氣，負(fù)壓球要捏癟。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng)；糾正負(fù)氮平衡[9]。③根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，合理使用抗生素，預(yù)防和控制局部及全身可能出現(xiàn)的感染。④醫(yī)護(hù)人員定期清理引流液，如果引流液較多或引流球鼓起，應(yīng)及時(shí)清理引流液；檢查此裝置是否完好、有無(wú)漏氣，確保負(fù)壓球內(nèi)持續(xù)負(fù)壓[10]。⑤觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀和量，當(dāng)引流液24 h<10 ml時(shí)，根據(jù)引流液性狀判斷是否可拔除引流管[11]。

實(shí)踐證明，切口皮下嚴(yán)重感染積膿或其他原因致單純大量積液的創(chuàng)腔，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)換藥處理多能愈合，但存在切口愈合慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、換藥次數(shù)多、瘢痕形成大、愈后不美觀、患者痛苦、家屬不高興等缺點(diǎn)[12]。持續(xù)負(fù)壓球引流技術(shù)治療切口皮下大量積液明顯縮短了患者的住院時(shí)間，減少了換藥次數(shù)，減輕了換藥時(shí)的痛苦和麻煩，減少了治療費(fèi)用，傷口愈合后瘢痕小，外形美觀，患者和家屬也容易接受[13-14]。和傳統(tǒng)的開(kāi)放引流換藥的方法相比，持續(xù)負(fù)壓球吸引具有療效顯著、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)點(diǎn)[15]，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳風(fēng)云，張東昌，張松.封閉式負(fù)壓引流預(yù)防腹部手術(shù)切口感染[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，18（6）：528.

[2]付小兵，王德文.現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：17-30.

[3]林翔海，杜銳峰，陳焰，等.負(fù)壓封閉引流治療腹部切口感染的臨床療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：159-160.

[4]姜慶彤.小切口負(fù)壓球引流術(shù)治療高位肛周膿腫的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（27）：416-417.

[5]彭建宇，孫秀玲，韓維紅.封閉式創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2002，16（12）：692-693.

[6]Coerper S，Wangner S，Witte M，et al.Temporary expression pattem in wound secretions and peripheral wound bioplsies[J].Zentralbl Chir，1999，124（Suppl 1）：78-80.

[7]王飛.簡(jiǎn)易持續(xù)負(fù)壓吸引在深部創(chuàng)面的應(yīng)用觀察及護(hù)理[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（1）：151-152.

[8]石寶秋，肖泉，曾敬初，等.腰大池持續(xù)外引流治療切口腦脊液漏及皮下積液外滲（附30例報(bào)告）[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006， 28（4）：565-566.

[9]苗小軍，趙躍.封閉持續(xù)負(fù)壓引流治療創(chuàng)傷性皮下積液療效回顧性分析[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18（5）：12-13.

[10]易建中，謝元才，葉林嬌，等.自制注射器負(fù)壓封閉引流器在腹部外科手術(shù)Ⅲ類切口防治切口感染的臨床療效[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（2）：276.

[11]黃彩娥，趙秀貞.單向負(fù)壓球用于甲狀腺手術(shù)切口引流的效果觀察[J].護(hù)理研究，2003，17（3）：287.

[12]吳曉紅，尹江柳，蔡文華，等.負(fù)壓吸引球預(yù)防顱骨修補(bǔ)術(shù)后皮下積血積液的研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（11）：2258-2259.

[13]馮彩婷，張東輝，熊云田，等.負(fù)壓球細(xì)管引流在治療惡性胸腔積液中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（7）：1328-1329.

[14]李宏，王欣.負(fù)壓引流與常規(guī)引流在巨大坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)中的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（1）：33-35.

[15]馬洪，邵思海，邵泰宗，等.超聲定位小切口清創(chuàng)持續(xù)負(fù)壓引流治療Morel-Lavallée損傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（2）：178-179.

（收稿日期：2016-09-09 本文編輯：方菊花）