鐘永泉　王東鋒　梁承財(cái)

【摘要】 目的：探討小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床效果。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2005年1月-2014年10月收治的536例腰椎間盤突出癥患者行小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)。手術(shù)后根據(jù)《中華骨科學(xué)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估總體功能恢復(fù)情況，采用VAS量表評(píng)估腰椎功能與疼痛程度。結(jié)果：所選病例均得到隨訪（6個(gè)月～5年），手術(shù)優(yōu)良率97.8%；術(shù)后1周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分明顯提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種適合于基層醫(yī)院推廣的安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥； 小切口； 椎板間開窗； 髓核摘除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）32-0145-02

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見病因之一，是腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，刺激馬尾神經(jīng)而引發(fā)的綜合癥，給患者工作、生活、學(xué)習(xí)帶來極大不良影響[1]。手術(shù)摘除腰椎間盤突出物是具有手術(shù)適應(yīng)證患者的一種有效的治療手段，早期的手術(shù)方法有全椎板、半椎板切除髓核摘除術(shù)，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，術(shù)后易出現(xiàn)腰椎穩(wěn)定性破壞等，而椎間盤鏡、椎間孔鏡等手術(shù)已在較大醫(yī)院陸續(xù)開展，而基層醫(yī)院目前尚不能得到普及。筆者所在醫(yī)院對(duì)2005年1月-2014年10月收治的536例腰椎間盤突出癥患者行小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)，全部獲得隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選腰椎間盤突出癥患者536例，其中男351例，女185例，年齡17～76歲，平均42.3歲，平均病程17.3個(gè)月（10 d～7年），其中腰3/4 6例，腰4/5 294例，腰5/骶1 166例，腰3/4合并腰4/5 7例，腰4/5合并腰5/骶1 63例，突出型216例，脫出型213例，游離型107例。

1.2 手術(shù)指征與手術(shù)禁忌證

根據(jù)文獻(xiàn)[2]《骨科學(xué)》手術(shù)指征為：（1）腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效或經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者。（2）首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀突出者，患者因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫采取強(qiáng)迫體位。（3）出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹的癥狀和體癥。（4）中年患者，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活。（5）病史雖不典型，經(jīng)影像學(xué)檢查，CT、MRI或造影證實(shí)椎間盤對(duì)神經(jīng)或硬膜囊明顯嚴(yán)重壓迫。（6）腰椎盤突出合并腰椎管狹窄。禁忌證：癥狀較輕對(duì)工作、生活影響不明顯者；臨床與影像學(xué)檢查不一致；高度神經(jīng)衰弱、明顯過敏者；心肺功能、肝腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)操作 將患者進(jìn)行硬膜外麻醉后俯臥于脊柱手術(shù)架上，腹部懸空；采用術(shù)前術(shù)中定位相結(jié)合的方法，以體表定位必要時(shí)輔助X線機(jī)透視定位，取病變間隙后正中偏患側(cè)切口，長(zhǎng)度2.7～5 cm，逐層切開后剝離患側(cè)骶棘肌顯露患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用窄邊椎板拉鉤牽開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后的骶棘肌，根據(jù)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)特點(diǎn)再次確認(rèn)病變節(jié)段，用椎板咬骨鉗先咬除病變節(jié)段關(guān)節(jié)突下椎板的一部分，再咬除關(guān)節(jié)突上椎板內(nèi)緣，切除黃韌帶，形成一約1.2 cm×1.5 cm大小的窗口，用神經(jīng)剝離器探查神經(jīng)根、硬膜囊及突出的椎間盤，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊牽開并對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，疝出型先將游離髓核塊摘除，用尖刀切開纖維環(huán)，取盡退變突出的髓核組織塊直到神經(jīng)受壓解除、移動(dòng)良好；沖洗切口，明膠海綿填塞止血，置入硅膠負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3.2 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、消腫止痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，術(shù)后即早期直腿抬高活動(dòng)預(yù)防神經(jīng)根粘連，術(shù)后24 h拔除引流管，拔管后即可佩腰帶下床活動(dòng)，休息1個(gè)月恢復(fù)基本活動(dòng)與簡(jiǎn)單工作，3個(gè)月大多數(shù)能恢復(fù)正常生活與工作。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察患者的手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后隨訪根據(jù)《中華骨科學(xué)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，主要評(píng)定患者術(shù)前癥狀緩解情況、腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分改善，并恢復(fù)原來的工作和生活。良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，不能恢復(fù)原來的工作和生活。差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及中遠(yuǎn)期腰椎穩(wěn)定性改變。（2）分別在治療前后，評(píng)估患者的腰椎疼痛程度和功能[4]，前者采用VAS評(píng)分，0分代表無痛、10分代表最痛；后者采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的JOA評(píng)分，包括主觀癥狀、臨床體征、活動(dòng)受限、膀胱功能4大條目，分值0～29分，得分越高代表功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況分析

手術(shù)切口長(zhǎng)度2.7～5 cm，平均3.3 cm；術(shù)中出血30～70 ml，平均45 ml；手術(shù)時(shí)間17～55 min，平均33 min；均無椎間隙感染發(fā)生。3例于術(shù)后1周左右出現(xiàn)神經(jīng)根痛，應(yīng)用激素治療后緩解；4例出現(xiàn)切口皮緣起皰，考慮為電刀燒灼引起，術(shù)后換藥后愈合；術(shù)后住院時(shí)間為3～14 d，平均7.6 d；隨診復(fù)查攝片未見腰椎不穩(wěn)征象。

2.2 腰椎疼痛程度和功能分析

536例均得到隨訪，時(shí)間6個(gè)月～5年，平均22個(gè)月；其中優(yōu)465例，良59例，差12例，術(shù)后優(yōu)良率97.8%。結(jié)果顯示，患者術(shù)后1周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分明顯提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，椎間盤組織發(fā)生退行性改變是其主要的發(fā)病原因，除此之外，還會(huì)受到遺傳、外界損傷、腰骶結(jié)構(gòu)異常、負(fù)重受寒等因素的影響[5]。保守治療無效或其他臨床癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)受壓體征明顯及破裂游離型的病例宜選擇手術(shù)治療，在保證療效的同時(shí)，要求減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，盡量保護(hù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性，為患者的恢復(fù)提供有利條件。目前手術(shù)方法較多，但基層醫(yī)院椎間盤鏡、椎間孔鏡及經(jīng)皮穿刺臭氧消融等尚未得到普及且適應(yīng)證局限，術(shù)后中長(zhǎng)期療效的不穩(wěn)定性比傳統(tǒng)術(shù)式高，部分患者甚至需改用其他方法手術(shù)[6]。

本研究中病例所采用小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)僅切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的一小部分椎板和黃韌帶，對(duì)脊柱的其他結(jié)構(gòu)并未造成破壞，且手術(shù)切口小、組織創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后患者能早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快，可視為開放手術(shù)中的微創(chuàng)手術(shù)方式。但由于手術(shù)切口小，視野較窄，手術(shù)操作具有精細(xì)化特點(diǎn)，因而要求醫(yī)師具有較熟練的操作技巧，所用的椎板拉鉤不宜過寬以減輕對(duì)皮膚組織的壓迫；術(shù)前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片、CT及MR，方便定位并能排除其他疾??；術(shù)前仔細(xì)體檢尤其重要，根據(jù)臨床體征結(jié)合影像學(xué)確定病變椎間隙，術(shù)中需確定神經(jīng)根完全牽開時(shí)切開纖維環(huán)，遇到神經(jīng)根壓迫較緊病例可滴利多卡因減輕神經(jīng)根牽拉疼痛敏感度；個(gè)別患者術(shù)中硬膜外靜脈叢較易出血，神經(jīng)拉鉤既可用于保護(hù)牽拉神經(jīng)根又可壓向后縱韌帶以減少出血，待摘除髓核后其出血自行停止，盡可能摘凈椎間盤髓核以減少?gòu)?fù)發(fā)可能，部分患者術(shù)后下肢麻木不能完全恢復(fù)，術(shù)前應(yīng)告知。

本次研究中，對(duì)筆者所在醫(yī)院536例患者實(shí)施小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)均成功完成，優(yōu)良率達(dá)到97.8%。術(shù)后1周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分明顯提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和徐錚宇等[7]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，小切口椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一項(xiàng)安全性高，療效滿意，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)治療方式，適于在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李展振，戈才華.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)和經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（5）：371-373.

[2]邱貴興.骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：418.

[3]毛衛(wèi)權(quán)，楊勇，居來提，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺臭氧消融治療腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志，2008，11（2）：119-120.

[4] Maroon J C.Current concepts in minimally invasive discectomy[J].Neurosurgery，2002，51（5）：137-145.

[5]趙學(xué)軍，左玲.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（1）：8-12.

[6]趙顯，宋濤，孫新宏.椎間孔鏡技術(shù)與椎板間開窗治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].臨床骨科雜志，2015，18（6）：662-666.

[7]徐錚宇，江潮胤，顧文奇，等.小切口椎板間開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（9）：784-786.

（收稿日期：2016-07-31）