高海鷹

【摘要】 目的：研究地佐辛對(duì)全麻氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2014年9月-2015年9月接治的全身麻醉氣管插管手術(shù)患者62例，隨機(jī)分為兩組，均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，觀察組患者應(yīng)用地佐辛麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組患者應(yīng)用芬太尼麻醉誘導(dǎo)，觀察兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），以及術(shù)后1 h內(nèi)的模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）、舒適度評(píng)分（BCS）。結(jié)果：觀察組的MAP、HR及VAS明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而B(niǎo)CS觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：地佐辛對(duì)全身麻醉氣管插管患者的應(yīng)激反應(yīng)有良好的抑制效果，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 地佐辛； 全麻插管應(yīng)激反應(yīng)； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）32-0016-02

地佐辛是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是常用的嗎啡烷類的衍生產(chǎn)物，由于其對(duì)呼吸的抑制較小，且不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，所以是當(dāng)下臨床中比較常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛及輕度鎮(zhèn)靜藥物。全麻誘導(dǎo)時(shí)置入喉鏡和氣管插管時(shí)常引起心血管反應(yīng)，大多為血壓升高和心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者甚至引起心律失常[1]。近年來(lái)，地佐辛已逐漸應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)用于氣管插管的手術(shù)中，但其相關(guān)報(bào)道并不多。本次研究針對(duì)筆者所在醫(yī)院接治的62例全麻手術(shù)患者對(duì)地佐辛的臨床效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年9月-2015年9月接治的全身麻醉氣管插管手術(shù)患者共62例，隨機(jī)分為兩組，觀察組中男16例，女15例，年齡22～53歲，平均（32.25±4.04）歲，體重46～78 kg，平均（58.53±10.60）kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。對(duì)照組中男17例，女14例，年齡23～54歲，平均（34.50±3.75）歲，體重45～76，平均（60.50±10.53）kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者體重、性別、年齡及ASA評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，均未應(yīng)用術(shù)前藥。入室后常規(guī)連接德?tīng)柛穸喙δ鼙O(jiān)測(cè)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。開(kāi)放靜脈，輸入乳酸鈉林格氏液，誘導(dǎo)前均輸注8～10 ml/kg。

在手術(shù)前10 min，兩組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)，通過(guò)面罩吸氧方式行去氮處理。觀察組患者注射地佐辛0.2～0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg；對(duì)照組患者靜脈注射芬太尼4～6 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。睫毛反射消失2 min后，視頻喉鏡下行氣管插管，所有患者均在20 s內(nèi)一次插管成功。氣管插管成功后接麻醉機(jī)，予間歇正壓模式機(jī)控呼吸，RR為10～12次/min，潮氣量6～8 ml/kg，I∶E=1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mm Hg。

術(shù)中麻醉維持，所有患者均靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h），持續(xù)吸入七氟醚0.6 MAC，間斷性靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。

手術(shù)結(jié)束停止靜脈泵注瑞芬太尼及丙泊酚，關(guān)閉七氟醚；連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。待患者意識(shí)及呼吸恢復(fù)達(dá)到拔管條件，則吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均采用電子鎮(zhèn)痛泵（駝人公司）進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為曲馬多400 mg，芬太尼0.8 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，首劑5 ml，背景輸注劑量2 ml/h，靜脈鎮(zhèn)痛給藥量2 ml，最大注射15 ml/h。待患者處于清醒狀態(tài)后，根據(jù)其疼痛程度相應(yīng)給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前、插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化，記錄兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，以此作為兩種藥物對(duì)患者氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)抑制效果的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。

模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)：7～10分為強(qiáng)烈疼痛；4～6分為疼痛；3分及以下為輕微疼痛；0分為無(wú)痛（分別記錄患者蘇醒和患者蘇醒1 h）[2]。

舒適度評(píng)分（BCS）標(biāo)準(zhǔn)：4分為咳嗽無(wú)痛；3分為安靜深呼吸無(wú)痛；2分為安靜無(wú)痛，咳嗽深呼吸會(huì)伴隨輕微疼痛；1分為安靜無(wú)痛，咳嗽及深呼吸會(huì)有強(qiáng)烈痛感；0分為持續(xù)疼痛[3]。記錄時(shí)間為患者蘇醒和患者蘇醒1 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前及插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化

通過(guò)對(duì)兩組患者麻醉誘導(dǎo)前和插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組患者的平均動(dòng)脈壓與心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。插管時(shí)，觀察組患者的平均動(dòng)脈壓與心率無(wú)明顯變化，與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組患者平均動(dòng)脈壓和心率明顯降低，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且氣管插管時(shí)兩組患者的平均動(dòng)脈壓和心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者在蘇醒時(shí)及蘇醒1 h VAS評(píng)分

在患者蘇醒時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而對(duì)照組中有13例患者需要在進(jìn)行一次術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵給予，而觀察組僅有3例患者有此需求。在患者蘇醒1 h后，能夠明顯發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的VAS評(píng)分逐漸下降，與觀察組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組患者的BCS評(píng)分

在患者術(shù)后立即蘇醒階段，能夠發(fā)現(xiàn)觀察組的BCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在對(duì)對(duì)照組進(jìn)行術(shù)后PCA后，患者的BCS評(píng)分明顯改善，故在蘇醒1 h后，兩者BCS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

氣管插管是臨床全身麻醉的重要組成部分，是在全身麻醉情況下保障患者呼吸功能穩(wěn)定的主要措施，這也是當(dāng)下麻醉師必須要具備的基本技能之一[4]。經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)氣管插管過(guò)程中伴隨應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性刺激后導(dǎo)致的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)外界刺激的非特異性防御反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，換言之就是伴隨平均動(dòng)脈壓升高，心率加快的臨床表現(xiàn)[5]。隨著當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，臨床上解決心血管的應(yīng)激反應(yīng)有多種方式，例如調(diào)節(jié)心血管的藥物（可樂(lè)定、硝酸甘油等），或者增加麻醉藥物的劑量，使患者深度麻醉等方法，這也就使得全麻插管的應(yīng)激反應(yīng)抑制方法變得多樣化。阿片類藥物能夠很好地減輕氣管插管對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激，抑制去甲腎上腺素的增加，同時(shí)還能降低體內(nèi)腎上腺素的濃度，這樣就會(huì)對(duì)氣管插管導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生很好的抑制作用。

很多研究都表明，在當(dāng)下應(yīng)用最為廣泛的麻醉性鎮(zhèn)痛藥仍是芬太尼，雖然作為阿片類藥物，其能夠很好地抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)，但在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用的芬太尼通常為4～6 μg/kg，而研究表明2 μg/kg的芬太尼就會(huì)顯著降低患者的血壓升高和心率加快，而6～8 μg/kg芬太尼就能抑制插管反應(yīng)[6-7]。同時(shí)芬太尼還對(duì)腦干呼吸中樞有著明顯的抑制作用，但反復(fù)應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生蓄積作用。

地佐辛是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，其對(duì)呼吸抑制較少，且不會(huì)使患者產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的依賴性。根據(jù)臨床前藥理研究，用藥過(guò)量將產(chǎn)生呼吸抑制、心血管損傷及譫妄。非耐受健康受試者，最大無(wú)毒性劑量為30 mg/70 kg，近年來(lái)也被用作麻醉誘導(dǎo)插管手術(shù)。有研究表明，0.2～0.3 mg/kg的地佐辛應(yīng)用于全麻氣管插管手術(shù)中能夠很好地起到抑制應(yīng)激反應(yīng)作用，同時(shí)相較于傳統(tǒng)的芬太尼，其對(duì)患者的心血管影響輕微，能夠讓患者迅速蘇醒，而且術(shù)后恢復(fù)快[8]。

在本次研究中，對(duì)照組應(yīng)用4～6 μg/kg芬太尼抑制患者全麻氣管插管出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果表明芬太尼雖然可有效地對(duì)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行了抑制，但是在進(jìn)行插管時(shí)，患者有著明顯的心率下降及平均動(dòng)脈壓下降的問(wèn)題。與地佐辛進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)在對(duì)兩組患者蘇醒時(shí)的VAS和BCS評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的VAS評(píng)分要明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在BCS評(píng)分中，觀察組患者的評(píng)分要遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而且0.2～0.3 mg/kg地佐辛用于全麻氣管插管手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)中患者并無(wú)明顯的不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述，將地佐辛應(yīng)用于全身麻醉氣管插管應(yīng)激反應(yīng)抑制過(guò)程中，能夠有效增加麻醉深度，且對(duì)患者的氣管插管應(yīng)激反應(yīng)具有很好的抑制作用；同時(shí)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)，以及蘇醒、拔管都無(wú)明顯的影響。相比現(xiàn)今常用的芬太尼，其在蘇醒時(shí)的疼痛感要有明顯降低，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且提高了患者術(shù)后舒適度，故具有良好的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2016-07-14）