婁彩萍

摘 要：文章對我國國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格的扭曲進(jìn)行了剖析，本著對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)平等的宗旨，我國政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)一直進(jìn)行著宏觀上的調(diào)控，并且從財(cái)政上一直補(bǔ)貼著公立醫(yī)院。通過對比選出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的規(guī)范化價(jià)格和它們的平均單位成本，發(fā)現(xiàn)平均的成本回收率僅為50%，它們比平均的單位成本要小。為減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，針對這些情況，提出了對價(jià)格扭曲的糾正策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 價(jià)格規(guī)范 糾正策略

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）01-238-02

一、價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)成本

1.醫(yī)院的成本核算，是為了進(jìn)行科學(xué)的管理，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同項(xiàng)目、不同階段、不同范圍，計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本，并根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的消耗，分配醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一種經(jīng)濟(jì)管理活動。從而避免因儀器的閑置而導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，并且是制定醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，也是為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)的要求。國家和政府給予醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。醫(yī)療服務(wù)市場是一個特殊市場，醫(yī)療服務(wù)的健康發(fā)展直接關(guān)系到13億人口健康，關(guān)系到社會穩(wěn)定，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的保障。

2.在《中華人民共和國價(jià)格法》中，“價(jià)格”包括商品價(jià)格和服務(wù)價(jià)格。價(jià)值是決定價(jià)格的依據(jù)，是價(jià)格形成的基礎(chǔ)。價(jià)格不僅受到商品價(jià)值的影響，而且也受到貨幣價(jià)值的影響。首先，我國有將近四分之三的醫(yī)院花銷來自于住院和非住院的醫(yī)療護(hù)理，并且超出一半的醫(yī)療花銷是用在了藥物上，這樣一來，低收入患者和農(nóng)民都沒有能力去承受。近幾年來，醫(yī)院花銷呈現(xiàn)加速增長的態(tài)勢，這一趨勢表明了消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)也在增加。其次，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策是由國家價(jià)格委員會制定的，價(jià)格政策的核心內(nèi)容由政府發(fā)表的報(bào)告書中的價(jià)格表給出，列以千計(jì)的醫(yī)療、服務(wù)和診斷測試的詳細(xì)價(jià)格表單。其中的價(jià)格本意是要控制足夠高的價(jià)格，以保障發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，同時也是控制國民收入在各個方面的失調(diào)。關(guān)系到群眾的身體健康，體現(xiàn)黨和政府對人民的責(zé)任，具有廣泛的社會性。

3.醫(yī)療服務(wù)是在一定時間、地點(diǎn)、條件下通過藥物、器械、衛(wèi)生材料、人才技術(shù)、設(shè)備場所綜合利用，滿足消費(fèi)者的需求。在上世紀(jì)60～70年代，政府曾通過降低門診費(fèi)用和住院天數(shù)，由政府制定了非盈利性的政策。醫(yī)院享受國家一定的財(cái)政補(bǔ)助，讓低收入家庭及農(nóng)民負(fù)擔(dān)得起看病。但是由于近些年來的通貨膨脹，許多省份的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定一般低于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。由價(jià)格造成的困難可以清楚地在醫(yī)療服務(wù)中看到，許多醫(yī)院出現(xiàn)了赤字。醫(yī)院雖然可以收到來自政府的補(bǔ)助，但是從上世紀(jì)80年代開始，根據(jù)政府的財(cái)政能力，對每家醫(yī)院設(shè)置了一個固定的預(yù)算。同時，醫(yī)院有自治管理權(quán)，醫(yī)院開始實(shí)行自負(fù)盈虧，大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然壓得很低。但高科技服務(wù)價(jià)格卻高于其成本，各個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由此來補(bǔ)償其他醫(yī)療服務(wù)上的損失。另外，藥品是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)必不可少的重要物資，藥品消耗占醫(yī)院全部物資消耗的比重最大，而藥品零售價(jià)被國家藥品局所控制，最高只能到15%。隨著改革開放，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)療定價(jià)中價(jià)格和價(jià)值的分離已成為很普通的現(xiàn)象。在醫(yī)療市場激烈的競爭中，在有關(guān)方面的大力支持和鼓勵下，許多醫(yī)院的廣大職工苦練內(nèi)功，挖掘潛能，積極開發(fā)自己的產(chǎn)品，取得了最大化的邊際收益。

二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的作用

我國處于過渡經(jīng)濟(jì)的階段，人們可能認(rèn)為在規(guī)范化價(jià)格下會使很多醫(yī)院難以維持而關(guān)門，而事實(shí)上，這種情況并沒有發(fā)生，這是為什么？受財(cái)政壓力所迫，一方面是許多醫(yī)院為了生存，想出很多方法來進(jìn)行維持，采用高額的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，在很大程度上違反了價(jià)格調(diào)控。他們往往利用政策的漏洞，巧立名目，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與其價(jià)值脫節(jié)，對患者增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供、收紅包等問題也隨之產(chǎn)生，而且屢禁不止，對患者的治療收費(fèi)也超過了成本。單由額外的收費(fèi)帶來的服務(wù)收益就可以覆蓋掉醫(yī)院成本和規(guī)范化費(fèi)用的差距。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)問題成了社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題，并一直排在前列。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常與多收費(fèi)、亂收費(fèi)聯(lián)系在一起。不但損害了衛(wèi)生行業(yè)在老百姓心目中的白衣天使形象，更使人民群眾輕易不敢踏進(jìn)醫(yī)院大門，從而降低了人民群眾的健康質(zhì)量。另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，而國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入又很有限，因此，不但造成某些醫(yī)務(wù)人員為了多拿提成，給患者多做檢查、多開藥，通過藥品、檢查多提回扣等形式來增加自己的收入，損害了消費(fèi)者的利益，而且衛(wèi)生技術(shù)人才流失現(xiàn)象也很嚴(yán)重。因此，應(yīng)在當(dāng)前國家經(jīng)濟(jì)條件有限的前提下，利用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的杠桿作用，減輕廣大衛(wèi)生技術(shù)人員的后顧之憂，充分發(fā)揮衛(wèi)生人力資源的優(yōu)勢，確保衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

三、價(jià)格結(jié)構(gòu)與刺激

前文討論的是現(xiàn)有我國醫(yī)療領(lǐng)域的價(jià)格結(jié)構(gòu)體系存在的問題，明確地指出刺激導(dǎo)致某些服務(wù)供應(yīng)不足或者供應(yīng)過多。按照前面的描述，并不是所有的服務(wù)項(xiàng)目都要價(jià)過低，存在著兩方面的要價(jià)極端，大多數(shù)服務(wù)相對于實(shí)際成本而言都要價(jià)過低，而同時診斷測試和藥物的高利潤邊際又刺激了這些領(lǐng)域的過度供應(yīng)。那么，這種價(jià)格激勵結(jié)構(gòu)，又如何轉(zhuǎn)變?yōu)樽詈笮袨槟兀?/p>

1.高科技含量的醫(yī)療服務(wù)。我國醫(yī)藥事業(yè)現(xiàn)代化的推動力量，新引進(jìn)的診療手段，如：X光、CT和核磁共振，它們的價(jià)格被設(shè)置在一個較高的水平。為了幫助它們被快速地廣泛采納和普及，CT掃描的成本和費(fèi)用的對比，我們可以清楚看到帶來的高額利潤，并且利用不合理的價(jià)格結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院管理者大力發(fā)展和提倡使用利潤高的醫(yī)療機(jī)械來補(bǔ)償其他方面的低價(jià)費(fèi)用?，F(xiàn)今，很多醫(yī)療服務(wù)單位看到這些利益，都積極組織去購買各種設(shè)備，以期用來爭取更大的收益。

2.藥物處方。我國的醫(yī)療健康服務(wù)提供有一個雙重角色，醫(yī)師對患者作出診斷、提供治療和讓患者購買他們所開的處方藥。大多數(shù)醫(yī)院都擁有并且運(yùn)作藥品，藥品的價(jià)格對于醫(yī)院產(chǎn)生利潤而言是最重要的方式。據(jù)全國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，60%的醫(yī)院收入是通過購買藥品獲得的，同時新聞也報(bào)道稱，大約30%～40%的藥物使用是不合理的，從而造成很大的浪費(fèi)。

3.醫(yī)療管理存在的必然問題。我國公立醫(yī)院的醫(yī)師通常在醫(yī)院實(shí)行輪換倒班，給患者提供住院和門診的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)院的醫(yī)師都是帶薪員工，為了達(dá)成醫(yī)院的財(cái)政目標(biāo)和鼓勵醫(yī)師們提供更多的醫(yī)療服務(wù)和處方更多的藥。從上世紀(jì)80年代開始，醫(yī)師們就有了加班費(fèi)、獎金，到后來又變成所謂的績效獎金，就是將醫(yī)師的獎金和他們通過提供醫(yī)療服務(wù)和處方開藥獲得的收入掛鉤，最為常用的形式是醫(yī)院的每一個部門都設(shè)置一個經(jīng)濟(jì)收入目標(biāo)。如果超過了目標(biāo)，就會按收益的多少來提取績效獎金，收入越高提的越多。這些規(guī)定的刺激已被證明是非常有效的，但對于我國的醫(yī)療管理，必然導(dǎo)致在一定程度上的失控。

四、相應(yīng)的醫(yī)療價(jià)格改革策略

1.我國和其他發(fā)展中國家一樣，我國的醫(yī)療領(lǐng)域改革被描述成為管理經(jīng)營責(zé)任的分散化，通過對消費(fèi)者費(fèi)用的成本回收的日益強(qiáng)調(diào)，我國政府對公立醫(yī)院的預(yù)算逐漸減少了，費(fèi)用水平依然被嚴(yán)格地控制在低于成本的水平。政府的用意是希望消費(fèi)者免于額外的醫(yī)療消費(fèi)。近幾年來，各個醫(yī)院在醫(yī)院住院人數(shù)和非住院人數(shù)依然在快速增長，醫(yī)院的成本也在逐年增長，醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際收費(fèi)要比規(guī)范化價(jià)格高，這充分說明了價(jià)格并沒有協(xié)調(diào)和控制好。

2.藥物改革的策略。政府如果想解決藥物的過度使用和誤用，政府應(yīng)該考慮和采取的手段，是將開處方的利潤廢除掉，為減少對非住院方藥物處方的額外要求，要實(shí)行處方監(jiān)控，并且給醫(yī)生提供反饋，這樣就能解決部分價(jià)格扭曲的問題。通過實(shí)施的改革，從而控制成本改進(jìn)效率。

3.政府的公共補(bǔ)助。政府的公共補(bǔ)助應(yīng)該被更好地定位，鑒于價(jià)格規(guī)范化政策，應(yīng)該采取相應(yīng)的政策，充分讓弱勢人群能夠享受到醫(yī)療服務(wù)。政府應(yīng)該考慮醫(yī)院補(bǔ)助重新定位，來補(bǔ)助弱勢人群以及低收入人員，特別是對弱勢群體有利的項(xiàng)目上，如：母親和兒童的健康項(xiàng)目或者是單個貧困家庭給予適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策，讓他們能夠享受特定醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

筆者目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療物資管理工作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入狀況、收入結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的構(gòu)成比較熟悉。由于我國國情限制，經(jīng)濟(jì)實(shí)力薄弱，財(cái)政補(bǔ)貼呈逐年減少，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要進(jìn)一步發(fā)展，就不得不走上以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查手段來養(yǎng)醫(yī)的道路。在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和調(diào)整難度很大。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目多，收費(fèi)環(huán)節(jié)多，建立一個能夠有效地執(zhí)行法律措施的機(jī)制迫在眉睫，如果沒有這個機(jī)制作為前提，想要降低居民醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)醫(yī)療改革，保障人民健康，將是一句空話。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030009）

（責(zé)編：若佳）