□本刊記者/葉云

早診斷早治療前列腺癌不算啥

□本刊記者/葉云

“如果上天非要讓男性生癌，可以選擇的話，你一定要選擇前列腺癌?！痹谧罱淮握憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙醫(yī)二院）前列腺癌防治主題講座上，泌尿外科副主任醫(yī)師文甲明的一句話，逗樂了在場(chǎng)聽課的病友和家屬們。

前列腺癌是全球最常見的男性第二大癌癥，2012年全球診斷病例為1112000人，死亡人數(shù)307000人，到2030年全球病例預(yù)計(jì)將達(dá)到170萬(wàn)。前列腺癌排中國(guó)男性泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)病第一位，2012年新增47000人，死亡23000人，發(fā)病率快速增長(zhǎng)，年增長(zhǎng)率達(dá)到12.07%。但是大家普遍對(duì)前列腺癌的認(rèn)知水平較低，根據(jù)2015年全國(guó)前列腺癌認(rèn)知調(diào)研結(jié)果顯示：能正確認(rèn)識(shí)到前列腺癌高危因素、自查癥狀、早期篩查和治療方案的公眾都不到三成。但相比肝癌、肺癌等癌癥，前列腺癌卻是一種早確診、早治療、預(yù)后良好的癌癥。

認(rèn)識(shí)前列腺癌

前列腺是一個(gè)腺體，大小如一個(gè)栗子，是男性獨(dú)有的腺體。前列腺在男性體內(nèi)底朝上，與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面依直腸。包圍了尿道初段。它的功能有分泌前列腺液，維護(hù)精子的正常功能；內(nèi)含5α-還原酶，將睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮；輔助排尿；輔助射精；稀釋精液。

前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，是一種激素依賴性惡性腫瘤，雄激素在前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。和其他常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤不同，前列腺癌無(wú)典型的臨床癥狀，這是因?yàn)榍傲邢侔┒喟l(fā)生在前列腺的外周帶，早期的前列腺癌多局限在前列腺內(nèi)未侵犯前列腺周圍組織，往往無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。但隨著腫瘤的不斷發(fā)展，則會(huì)表現(xiàn)出多種不同的臨床癥狀。

★下尿路癥狀：包括刺激癥狀和梗阻癥狀尿頻、尿急、排尿躊躇不暢、排尿中斷、尿后滴瀝和排尿費(fèi)力等。

★局部浸潤(rùn)性癥狀：腫瘤侵犯到前列腺包膜及其附近的神經(jīng)周圍淋巴管時(shí)，可出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛及坐骨神經(jīng)痛；腫瘤侵犯、壓迫輸精管時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰痛以及患側(cè)睪丸疼痛；腫瘤侵犯至膀胱直腸間隙的上方時(shí)，可以壓迫輸尿管導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)腎積水，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腎衰竭；腫瘤侵犯到前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束時(shí)還會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙；嚴(yán)重時(shí)當(dāng)腫瘤侵犯直腸時(shí)會(huì)導(dǎo)致排便困難或結(jié)腸梗阻；腫瘤侵犯尿道膜部時(shí)可發(fā)生尿失禁。

★轉(zhuǎn)移性癥狀：最常轉(zhuǎn)移的部位是骨骼，有時(shí)也會(huì)轉(zhuǎn)移到其他器官，如肺、肝、腎上腺等。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移會(huì)產(chǎn)生骨痛，甚至病理性骨折；腫瘤轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)時(shí)會(huì)引起下肢水腫；腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部會(huì)引起咳嗽、咳血等。

★全身癥狀：前列腺癌晚期可表現(xiàn)為消瘦乏力、低熱、進(jìn)行性貧血、惡病質(zhì)或腎衰竭。

對(duì)于早期前列腺癌的分期和分級(jí)，浙醫(yī)二院泌尿外科主治醫(yī)師李忠義博士用“猴、兔、龜理論”打了一個(gè)形象的比喻，把前列腺當(dāng)作一個(gè)筐：把一只猴放到筐里，它一定會(huì)跑出來，這類型的癌癥一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療；把一只兔子放在筐里，不知道兔子什么時(shí)候會(huì)跳出來，也就是出現(xiàn)相關(guān)癥狀，這個(gè)類型的癌也需要治療；但如果將一只烏龜放進(jìn)框里，這只烏龜可能永遠(yuǎn)在筐里不會(huì)跑出去，這類前列腺癌患者一直無(wú)明顯癥狀出現(xiàn)，可能不需要治療。

前列腺癌的高發(fā)因素

李忠義博士告訴我們，家族史是前列腺癌的高危因素，一級(jí)直系親屬患有前列腺癌的男性發(fā)病危險(xiǎn)是普通人的2倍；當(dāng)患病親屬個(gè)數(shù)增加或親屬患病年齡降低時(shí)，本人的發(fā)病危險(xiǎn)隨之增加；2個(gè)或2個(gè)以上一級(jí)直系親屬患前列腺癌，相對(duì)危險(xiǎn)性會(huì)增至5～11倍。

病因?qū)W研究提示，前列腺癌和生活方式相關(guān)，特別是與富含脂肪、肉類和奶類的飲食相關(guān)。美國(guó)出生的亞裔人群前列腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)與其在美國(guó)居住的時(shí)間和飽和脂肪酸的攝入量密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究也證實(shí)，前列腺癌患者的脂肪攝入量和脂肪熱能占總熱能比明顯高于對(duì)照者。

食用大豆被認(rèn)為是亞洲國(guó)家發(fā)病率低的原因之一?！傲硗膺€有番茄、綠茶、富含維生素和硒的食物等，也被認(rèn)為可以降低前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的食物，但要提醒大家的是，這些只能用于預(yù)防，當(dāng)一旦得了前列腺癌，一定要進(jìn)行正規(guī)治療?！崩钪伊x博士說。

前列腺癌篩查

前列腺癌患者的早期癥狀不典型，無(wú)法通過早期臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)出現(xiàn)某些臨床癥狀時(shí)，往往已經(jīng)到了晚期。由于提高前列腺癌治療效果的關(guān)鍵是早診斷、早治療，因此前列腺癌篩查就顯得尤為重要。目前常用的篩查方法包括直腸指診（DRE）、前列腺特異性抗原（PSA）檢查、經(jīng)直腸超聲（TRUS）檢查、前列腺M(fèi)RI檢查、TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等，其中直腸指檢、PSA檢查是最常用和最基礎(chǔ)的篩查方法。

在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，由于前列腺癌的發(fā)病率較高，因此前列腺癌篩查的方案也比較積極。如美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)建議，50歲以上男性每年應(yīng)接受例行直腸指診、前列腺特異性抗原檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性應(yīng)該從45歲開始。我國(guó)制定的《前列腺癌診治指南》，推薦50歲以上有下尿路癥狀的男性應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指診、前列腺特異性抗原檢查，有前列腺癌家族史的男性從45歲開始上述檢查。

直腸指診是前列腺癌篩查最經(jīng)濟(jì)、最基本的檢查方法之一，有15%～40%的前列腺癌患者在直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常，但診斷準(zhǔn)確性較低，并與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。此外，直腸指診發(fā)現(xiàn)的前列腺癌大多為中晚期前列腺癌，與前列腺特異性抗原檢查聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高診斷率。

PSA是前列腺組織中一種具有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白。前列腺組織癌變時(shí)，正常組織破壞后，大量的PSA進(jìn)入血液循環(huán)中使血液中PSA升高。影響PSA水平的因素很多，如前列腺炎、前列腺增生和急性尿潴留、前列腺活檢、膀胱鏡檢、直腸指檢、射精、經(jīng)尿道手術(shù)等均可增加血清PSA水平；而部分藥物，如非那雄胺等會(huì)降低血清PSA水平。

浙醫(yī)二院泌尿外科杜傳軍主任告訴我們，PSA并不是前列腺癌所特有，檢測(cè)PSA時(shí)要考慮下述影響因素，盡量減少、排除相應(yīng)的干擾因素的影響。

★局限性前列腺癌：通常治療方式為手術(shù)或放療，PSA檢測(cè)很重要，是反映療效的重要指標(biāo)。

★轉(zhuǎn)移性前列腺癌：主要治療方式為內(nèi)分泌治療，PSA會(huì)在治療后數(shù)年保持穩(wěn)定（在小范圍波動(dòng)），簡(jiǎn)單對(duì)比單次升降沒有意義。

★去勢(shì)抵抗性前列腺癌：在疾病這個(gè)階段，PSA值就無(wú)法用做衡量治療的指標(biāo)了。治療的效果需要聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)，進(jìn)行綜合判斷。

積極治療預(yù)后好

“前列腺癌是一個(gè)進(jìn)展緩慢的腫瘤，只要早發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)持治療，就會(huì)有比較好的預(yù)期。”杜傳軍主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)，給前列腺患者“加油打氣”。他舉了個(gè)例子，1985年遇到了第一例前列腺癌，是自己同學(xué)的父親，當(dāng)時(shí)老人右大腿股骨已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞，經(jīng)過確診后，做了睪丸切除手術(shù)。8年后，杜主任在報(bào)紙上看到了老人作為抗癌英雄的文章。在確診前列腺癌15年后，老人去世，享年90歲，并且也并非因前列腺癌去世。

事實(shí)上，很多名人也是前列腺癌患者：2012年股神巴菲特82歲時(shí)查出有早期前列腺癌，至今仍在為世界金融出謀劃策；2003年臺(tái)灣知名作家李敖68歲確診前列腺癌，手術(shù)后至今仍威風(fēng)不減當(dāng)年；2000年傳媒大亨默多克69歲時(shí)查出早期前列腺癌……

杜主任表示，前列腺癌治療選擇需要考慮多種因素，如患者的年齡、共存內(nèi)科病、預(yù)期壽命、腫瘤分級(jí)、治療前PSA值、估計(jì)的腫瘤浸潤(rùn)范圍、治療副作用、患者耐受性等。前列腺癌的治療重點(diǎn)在于降低雄激素水平，傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療只能抑制腎上腺及睪丸的雄激素生物合成。但后來發(fā)現(xiàn)前列腺癌細(xì)胞也能產(chǎn)生雄激素，90%接受雄激素剝奪治療的患者在18至24個(gè)月后還是會(huì)發(fā)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，成為轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌，這是晚期前列腺的難點(diǎn)，一旦發(fā)展成轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌，患者平均壽命通常不足兩年。目前，新一代雄激素生物合成抑制劑已在國(guó)內(nèi)獲批，可阻斷包括睪丸、腎上腺和前列腺癌細(xì)胞來源的雄激素生物合成，從而最大程度的降低體內(nèi)及腫瘤細(xì)胞內(nèi)的雄激素水平。

關(guān)于前列腺癌問答

解答專家/

浙醫(yī)二院泌尿科副主任醫(yī)師文甲明

問：前列腺癌能治愈嗎？

答：一般而言，接受根治性治療的臨床局限型前列腺癌患者的10年無(wú)疾病生存率達(dá)70%以上。進(jìn)展性和轉(zhuǎn)移性前列腺癌能治愈的機(jī)會(huì)是非常渺茫的，但患者仍能通過各種治療手段（內(nèi)分泌治療、化療、放療、同位素治療等）減慢腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、減輕腫瘤引起的癥狀以及延長(zhǎng)患者的壽命。

問：前列腺癌根治性治療后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？

答：一般而言，根據(jù)腫瘤的分期、手術(shù)切緣情況的不同，其復(fù)發(fā)率也有所不同。例如，T2期且手術(shù)切緣陰性的患者，前列腺根治性切除術(shù)后的PSA復(fù)發(fā)率低于10%。

問：前列腺按摩會(huì)使癌細(xì)胞擴(kuò)散嗎？

答：目前還沒有相關(guān)證據(jù)證實(shí)前列腺指檢、按摩會(huì)加快癌細(xì)胞擴(kuò)散。但是，可以肯定的是前列腺指檢、按摩將改善前列腺局部的血液循環(huán)，有利于清除前列腺局部的代謝廢物從而解除代謝物對(duì)前列腺細(xì)胞的刺激、有利于機(jī)體免疫成份（淋巴細(xì)胞、抗體等）通過血液循環(huán)到達(dá)腫瘤部分從而起到一定的抗瘤作用、有利于改善腫瘤細(xì)胞的缺氧狀態(tài)從而增加腫瘤細(xì)胞對(duì)治療的反應(yīng)。

問：怎么定義前列腺癌治愈、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移？

答：治愈標(biāo)準(zhǔn)：根治性前列腺切除術(shù)6周后不能檢測(cè)到PSA，放療3-5年之內(nèi)PSA水平最低值達(dá)到0.5ng/ml者的預(yù)后較好。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：在根治性前列腺切除術(shù)后，連續(xù)兩次血清PSA水平超過0.2ng/ml提示前列腺癌生化復(fù)發(fā)。PSA較慢升高時(shí)很可能是局部復(fù)發(fā)，放療后至PSA水平升高超過PSA最低值2ng/ml及以上時(shí)被認(rèn)為有生化復(fù)發(fā)。

轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：血清PSA值快速升高（提示可能存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），通過影像學(xué)檢查（MRI，PET/CT）可以進(jìn)一步明確復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。

問：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移怎么辦？

答：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療，目的主要是緩解疼痛，預(yù)防和降低骨相關(guān)事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，提高生存率。其中，骨相關(guān)事件包括病理性骨折，脊髓壓迫前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作、綜合性治療，治療方法主要包括系統(tǒng)性內(nèi)科治療（內(nèi)分泌治療、化療、分子靶向和免疫治療），雙膦酸鹽類藥物治療，放療，外科治療，疼痛治療。

問：前列腺癌2年前做了根治手術(shù)后，尿失禁一直很嚴(yán)重，怎么辦？

答：以前做的根治手術(shù)后尿失禁現(xiàn)象還是比較普遍，現(xiàn)在通過腹腔鏡做會(huì)好很多。因?yàn)槟虻烙幸徊糠执┻^前列腺，前列腺切掉后原本用來幫助“關(guān)尿”的松緊帶功能沒有了。建議患者經(jīng)常做收肛運(yùn)動(dòng)，躺、坐、站著時(shí)都可以模擬“止尿”。

編輯/葉云