錢菁（浙江省青春醫(yī)院，浙江杭州310016）

糖尿病性視網膜病變（DR）的早期綜合防治研究

錢菁
（浙江省青春醫(yī)院，浙江杭州310016）

本文分析了導致DR的五種主要危險因素，可知防治DR不是一個純醫(yī)療技術問題，而應采取綜合性的早期防治措施；并提出六個建議，涉及到醫(yī)療體制、體檢項目、科普宣傳、醫(yī)患配合、診療手段、治療方案、用藥控制、預后護理等多方面的綜合防治問題，以供基層醫(yī)療部門人員參考。

糖尿病性視網膜病變；早期；綜合防治

糖尿?。―iabetes mellitus，DM）已經成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病。據(jù)國際DM聯(lián)盟估計，我國2007年糖尿病患病人數(shù)約為3980萬，2025年將達到5930萬。我國已成為全球DM患病率增長最快的國家，這是21世紀所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。隨著DM患者的逐漸增加，糖尿病性視網膜病變（Diabetic retinopathy，DR）患者的數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢，而DR的進展累及黃斑后，會有不同程度的視力減退，進而導致失明[2]。在上海某社區(qū)對DM患者眼部病變的流行病學調查顯示，共由DR引起的失明已占所有盲人的1/3左右，已經成為致盲的主要原因[3]。但是我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，不少患者都是最終因視網膜病變出現(xiàn)明顯的視力障礙后，才到眼科首診；他們因不知曉視網膜病變的預防和治療常識，而錯失激光和手術治療的時機，最終導致失明。因此對DR應該多宣傳、早知情、早篩查、早預控、早診斷、早治療，這樣才會大大增加治愈的成功率和減少患者的痛苦與治療成本。

1 糖尿病性視網膜病變相關危險因素分析

1.1 糖尿病病程：DM病程與DR呈明顯正相關，這己是大家共識。病程越長，DR的患病率越高，病情也越嚴重。相關研究指出[4]，對I型DM患者5年內DR患病率為13%，病程到達10～15年時，患病率幾乎達到90%；2型DM患者診斷時即有15%發(fā)生DR；10年病程內的患者55%會發(fā)生DR；而15年以上病程患者70%發(fā)生DR。國內學者的研究結果也得到類似的結論。說明DM病齡與DR患病率呈正相關。

1.2 患者缺乏DM與DR的相關知識：臨床發(fā)現(xiàn)大量患者都不知道DM與DR的相關知識和自我護理常識，因為早期沒有明顯癥狀，所以常耽誤了最佳治療時機。相關研究[5-6]分別對上海某社區(qū)168個和410個DM患者調查結果顯示，約50%以上不知DM會導致DR，90%以上未定期進行眼底檢查和不知DR及時診治的重要性，更不知有關治療手段，因此耽誤了治療時機而導致失明。

1.3 餐后高血糖以及血糖的高波動性：有研究證實，高血糖與DR呈明顯正相關。餐后血糖受其他因素影響較小，其升高較空腹血糖異常要早3～5年，因此可以早期發(fā)現(xiàn)糖耐量減低和早期糖尿病。國外有學者認為當糖化血紅蛋白（HbA1C）較高時，空腹血糖對其值的影響較餐后血糖大，而當HbA1C越接近目標時，餐后血糖所起的作用更大，因此比空腹血糖更能預測2型糖尿病病人心血管事件發(fā)生[7]，餐后血糖升高促進了氧化應激和內皮細胞的功能障礙，如低密度脂蛋白膽固醇氧化、血管收縮和血栓形成，而導致動脈粥樣硬化。

1.4 高血壓與血脂異常：因高血壓會影響視網膜毛細血管內壓增高，而損傷視網膜毛細血管內皮細胞，引起視網膜毛細血管通透性增加，導致視網膜水腫和滲出，從而加重DR。DM患者血脂升高會引起組織過氧化，直接或間接地導致血管壁損傷，內皮細胞功能紊亂；同時高血脂會改變細胞膜脂質結構，導致微血栓形成，破壞視網膜屏障，并且脂代謝異?？蛇M一步加重視網膜的微循環(huán)障礙。

1.5 胰島素應用不當：因為DR發(fā)病機制非常復雜，病理過程包括內皮細胞增生、基底膜增厚、管腔狹窄閉塞、視網膜缺血缺氧、血管新生及牽拉性視網膜脫離等，各進程涉及多種細胞因子。現(xiàn)在國內外很多學者已經從相關分子機制層面在研究DR的病理，其中研究中發(fā)現(xiàn)血管內皮生長因子（VEGF）在糖尿病視網膜病變中起重要作用，它涉及病變的各個階段。而缺氧、胰島素、生長因子等均可刺激血管平滑肌細胞、膠質細胞、內皮細胞等過度表達（指基因調節(jié)紊亂）VEGF，這可能進一步促成視網膜的白細胞郁滯，釋放多種活性物質，從而激活血小板，引起血栓，并導致視網膜局部缺血和最終形成新生血管。

2 糖尿病性視網膜病變早期防治對策建議

2.1 普及DM與DR的疾病科普知識與護理常識：因為DR是由DM發(fā)展所致，所以二者知識要一起普及。建議通過政府有關管理部門組織各級醫(yī)療單位、社會團體、學校、居民社區(qū)等，通過小冊子、宣傳畫、動畫、講座、電影等多種形式，大力開展有關DM與DR的疾病科普知識，使它能夠像對癌癥與高血壓等疾病那樣為大家熟知，使無病的人能夠注意生活習慣及早預防。

2.2 重視餐后血糖的普查：現(xiàn)在很多單位與企業(yè)都有每年或每二年進行一次體檢，這對提高人民體質、疾病的早防早治、降低治療成本等方面都有益處。但一般只檢查空腹血糖，不檢查餐后血糖?？紤]到餐后血糖異常一般較空腹血糖異常要早3～5年，因此它對及早篩查DM與DR患者是一種成本不高的有效做法。建議對空腹血糖異常的高血壓高血脂患者、腦梗塞患者、腎病患者、DM患者和70歲以上的人，體檢增加餐后血糖的檢查項目。

2.3 建立DM回訪與定期眼科檢查機制：建議在有條件的社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對DM患者建立檔案和定期回訪制度，以避免并發(fā)癥和視力減退，特別對已經實施DR玻璃體切割術的患者更有必要?，F(xiàn)在網絡很發(fā)達，很多人家中都連接互聯(lián)網和電話，因此通過網絡和電話進行回訪是不困難的?；卦L內容可包括：心理疏導、飲食和運動指導、疾病相關知識介紹、疾病的監(jiān)測、用藥指導等，告知患者堅持終生、合理用藥的重要性及有效控制血糖的必要性。

2.4 對相關疾病的監(jiān)測與綜合治療：DR與血液相關的其他疾病間有密切關系，包括高血壓、高血脂、腎功能不全、腦梗塞等。因此凡是這些疾病患者，也宜定期進行常規(guī)眼科檢查。

2.5 控制胰島素應用不當：任何藥物使用不當都會產生副作用，對胰島素的應用也一樣。大劑量、長期應用就會導致加速糖尿病視網膜病變的進程，因此當血糖穩(wěn)定以后，可以適當減少和控制胰島素的應用，特別要防止長期大劑量。同時應檢測空腹胰島素指標，臨床治療中對空腹胰島素的檢測和控制有利于預防DR發(fā)生。

2.6 早期DR患者應盡早實施相應治療或者手術：如果已經確診，應根據(jù)病情，分別及時采取對癥的治療方案：①綜合治療措施：全身病情控制包括控制血糖、血壓和血脂，并定期進行復查；②針對性藥物治療：如糖代謝異常調節(jié)藥物、抑制新生血管形成的藥物、炎癥反應抑制劑、改善微循環(huán)、抗氧化劑、神經細胞保護劑、中醫(yī)藥等；③激光光凝：以有效改善視網膜缺氧狀態(tài)和新陳代謝；④玻璃體切割術：如玻璃體積血不吸收、牽引性視網膜脫離，則可施行玻璃體切割術聯(lián)合眼內激光光凝等。

3 小結與展望

DM與DR患者在我國有快速增長的趨勢，文中分析了導致DR的多種危險因素，并且提出了從醫(yī)療政策、醫(yī)療體制、科普宣傳、體檢項目、用藥控制、治療方案、疾病監(jiān)測、預后護理等各個層面的綜合措施建議，以供有關部門人員參考。

［1］Wild S，Ronglic G，green A，et al.Global prevalence of diabetes：estimates for the year 2000 and projections for 2030［J］.Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1053.

［2］惠鵬.糖尿病性視網膜病變相關危險因素分析［D］.吉林：吉林大學，2012.

［3］朱劍峰，王寧.糖尿病患者盲與低視力的流行病學調查［J］，實用防盲技術，2006，1（1）：30-34.

［4］胡利.糖尿病性視網膜病變早期診斷和預防的相關因素探討［D］.廣州：廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，2011.

［5］杜軍輝，李蓉，張中，等.住院糖尿病患者糖尿病視網膜病變患病率及知曉率調查分析［J］.臨床眼科雜志，2014，22（3）：256-258.

［6］黃燕，孫嘉禧，童曉維，等.上海市某社區(qū)糖尿病人視網膜病變現(xiàn)況調查［J］.上海預防醫(yī)學，2013，25（8）：453-454.

［7］Cavalot F，Petrelli A，Traversa M，et al.Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus，particularly in women：lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91（3）：813-819.

The Pristine Comprehensive Prevention&Diagnosis of Diabetic Retinopathy（DR）

Qian Jing
（Qing Chun Hospital of Zhejiang，Hangzhou 310016，China）

The five correlation factors of DR are summed up，which shows it isn't a simple technology problem.The comprehnsive solutions must be applied.The six measures are put forward，involving the cure policly，medicare system，physical examination items，popular science，treatment，medical Scheme，the drug control etc.All these may be referenced by community medical personnels.

Diabetic retinopathy；Pristine；Comprehnsive prevention and diagnosis

R587.1

A學科分類代碼：32024

1001-8131（2017）02-0190-02

2016-09-18