孫 婳，唐夢凡

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生班，陜西 咸陽 712046)

膽囊切除術(shù)后綜合征(Postcholecystectomy syndrome，PCS)是指與膽囊切除術(shù)前癥狀相似，甚至在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的癥狀的臨床癥候群，通常以上腹部疼痛(主要是右上腹)與消化不良、或黃疸等為其主要癥狀[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“胃脘痛”、“黃疸”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為PCS發(fā)病的基本病機(jī)為肝膽失于疏泄、脾胃失于運(yùn)化、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等， 臨床常見肝郁、脾虛、濕熱等證，治法以理氣、利濕、化瘀、通腑、調(diào)養(yǎng)肝脾為主[2]。因為PCS的病因復(fù)雜多樣，故而病因診斷尚有一定難度，現(xiàn)西醫(yī)尚缺乏特效治療藥物，且再次手術(shù)的風(fēng)險大大高于初次手術(shù)。而中醫(yī)對本病有獨(dú)到的見解和豐富的治療經(jīng)驗，且近年來中醫(yī)中藥研究的深入，其治愈率也在迅速提高，但不足之處在于其治療周期較長。結(jié)合以上情況，近年來中西醫(yī)結(jié)合治療本病臨床療效顯著，發(fā)揮了取長補(bǔ)短，標(biāo)本兼治的優(yōu)點，值得在臨床大力推廣，有效解決患者相應(yīng)的病癥，造福更多患者。

1 中醫(yī)辨證分型論治

王紅等[3]通過搜集整理文獻(xiàn)、總結(jié)歸納等方法得出PCS的臨床常見證型以實證為多，辨證為肝郁氣滯、肝膽濕熱、氣滯血瘀型三型為主；虛證則以氣陰兩虛、脾氣虧虛兩型為主。楊彪[4]根據(jù)PCS的病因病機(jī)將其分為五型，肝氣郁結(jié)型，方用柴胡舒肝散加減；肝郁濕熱型，方用茵陳排石湯加減；陰傷陽亢型，方用一貫煎加減；氣血虧虛型，方用香砂六君子湯加減；肝滯血瘀型，則以四逆散加減治療。余首德[5]則將本病分為六型，分別為肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、氣滯血瘀型、脾胃虧虛型、肝胃不和型和肝絡(luò)失養(yǎng)型。黃雅慧[6]根據(jù)PCS的病因病機(jī)，認(rèn)為其主要可分為脾虛濕蘊(yùn)、脾虛氣滯、肝郁脾虛及肝膽濕熱這四型。馬治貧等[7]根據(jù)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為此三型臨床最多見，分別為肝郁氣滯型，治以小柴胡湯加減；毒熱內(nèi)蘊(yùn)型，治以大承氣湯加減；肝膽濕熱型，治以龍膽瀉肝湯加減。而譚永東等[8]則認(rèn)為PCS患者在術(shù)前都不同程度的應(yīng)用西藥消炎、止痛等治療，中藥以疏肝利膽、清熱解毒等治療，這些苦寒之藥作用于機(jī)體，致使脾腎之陽受損，因而出現(xiàn)脾腎陽氣不足的癥狀，以補(bǔ)腎陽、健脾氣為主要治療原則，并且依據(jù)脾腎陽虛的程度選用不同的方藥。總之，辨證論治從整體上分析疾病，重視每位患者的特性，既注意到某證的共同規(guī)律，更注意具體病例的個體差異；將各方面因素綜合起來，靈活性與原則性相互參合，從而給予患者最適合的治療，達(dá)到理想的臨床療效。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中醫(yī)專方聯(lián)合西藥治療

在中醫(yī)專方聯(lián)合西藥治療的探索中，許多醫(yī)家為找到更有效的治療手段，進(jìn)行了許多臨床實踐。孫云孝[9]、張斌[10]、金輝等[11]采用柴胡疏肝散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療PCS，對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療(術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡以及營養(yǎng)支持治療，惡心嘔吐者給予胃復(fù)安、地塞米松等對癥治療)。療效評價結(jié)果顯示，應(yīng)用柴胡疏肝散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組的總有效率及癥狀改善情況較常規(guī)西醫(yī)組明顯提高。李偉[12]應(yīng)用大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂，對照組給予西醫(yī)常規(guī)對癥治療(如禁食水、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、止血、補(bǔ)液、抗炎、抑酸等)；觀察組給予大柴胡湯灌胃聯(lián)合西醫(yī)治療；治療后觀察組的有效率達(dá)92.50%(37/40)高于西醫(yī)常規(guī)對癥治療組。王占風(fēng)[13 ]則采用小柴胡湯合四君子湯配合西藥治療PCS患者，臨床療效佳，且隨訪2～4個月，觀察組復(fù)發(fā)率分別為9.0%、22.7%，顯著低于對照組的40.0%、60.0%，表明西藥聯(lián)合小柴胡湯合四君子湯治療后中遠(yuǎn)期療效較好。陳祥建等[14]采用大柴胡湯聯(lián)合羥甲香豆素片治療PCS，并取得了滿意的臨床療效。彭逸潮[15]研究補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合西藥治療腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉患者68例，對照組給予西藥(雙歧三聯(lián)活菌)治療，經(jīng)治療后結(jié)果顯示實驗組的有效率及各癥狀恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組。陸永海[16]將膽囊切除術(shù)后腹瀉患者隨機(jī)分為兩組各44例，均予以常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組給予雙歧三聯(lián)活菌膠囊(420 mg/次，3次/d，口服)，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予理中湯合痛瀉要方治療；治療結(jié)束后，實驗組臨床總有效率高于對照組，且隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)率為12.20%、35.29%，顯著低于對照組40.00%、60.00%。高明超[17]認(rèn)為本病主要是因為手術(shù)帶來的機(jī)體創(chuàng)傷，致脾失運(yùn)化，氣血損傷，引起胃氣上逆，故在對癥西藥治療(常規(guī)補(bǔ)液，維持酸堿平衡、補(bǔ)充水電解質(zhì)及頭孢曲松抗感染治療等)基礎(chǔ)上聯(lián)合四君子湯治療PCS，四君子湯聯(lián)合西藥治療組患者的癥狀改善效果較對癥西藥治療明顯。通過以上醫(yī)者的臨床實踐，可看出中醫(yī)專方聯(lián)合西醫(yī)對癥治療本病，同樣取得了很好的效果。

2.2 經(jīng)驗方聯(lián)合西藥治療

PCS的治療中，許多醫(yī)者結(jié)合多年從醫(yī)經(jīng)驗以及自身對本于本病病因機(jī)制的認(rèn)識，擬定了很多經(jīng)驗方，在臨床上取得令人滿意的療效。經(jīng)驗方聯(lián)合西藥治療，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行藥物組合，發(fā)揮揚(yáng)長避短、標(biāo)本兼治的優(yōu)點，從而達(dá)到令人滿意的療效。有學(xué)者[18-23]采用自擬方聯(lián)合西藥治療PCS，其中對照組均給予西藥抗感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)對癥治療。沈?qū)W香[18]在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合自擬膽囊術(shù)后方(柴胡、香附、枳殼、丹參、金銀花、蒲公英、紫花地丁、蜜甘草、紅棗、赤芍、蘇葉、金錢草、炒麥芽等)進(jìn)行治療；實驗表明自擬膽囊術(shù)后方聯(lián)合西藥治療的患者臨床治愈率及平均住院天數(shù)均優(yōu)于常規(guī)西藥治療的患者。趙開產(chǎn)等[19]應(yīng)用西醫(yī)聯(lián)合通膽方治療PCS患者480例，具體方藥：金錢草、柴胡、雞內(nèi)金、枳殼、陳皮、黃芩、砂仁、大黃、白術(shù)及甘草等，取得了滿意的臨床療效。趙丹等[20]將88例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽型SOD患者隨機(jī)分為兩組各44例，治療組應(yīng)用自擬扶膽湯(金錢草、柴胡各20 g，芍藥、白芍、當(dāng)歸、香附各15 g，陳皮、半夏各10 g，生大黃后下、甘草各6 g，大棗3枚)聯(lián)合西醫(yī)治療，療程結(jié)束后治療組不適癥狀改善率優(yōu)于對照組。高允海[21]采用愈膽湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCS，治療組在此基礎(chǔ)上給予愈膽湯(柴胡25 g，瓜萎根、煅牡蠣各30 g，炒雞內(nèi)金20 g，黃芩、桂枝、干姜、丁香、延胡索、焦山碴、炙甘草各15g，白芍10g，酒大黃5g)；治療后，治療組改善效果較對照組明顯；且術(shù)后1年至1年半時間內(nèi)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)對照組PCS發(fā)生率高于觀察組。張海峰[22]、鄭學(xué)聚[23]均應(yīng)用自擬疏肝利膽湯聯(lián)合西藥治療PCS，其觀察組總有效率及癥狀改善率均優(yōu)于對照組。以上的臨床研究，可以看出經(jīng)驗方聯(lián)合西藥治療的獨(dú)特之道，其治療靈活性較大，可按患者實際情況進(jìn)行治療，取得了可喜的臨床療效。

2.3 中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療

中成藥由于其配方既定，故在臨床應(yīng)用中無法做到靈活多變、隨癥加減；所以中成藥聯(lián)合西醫(yī)應(yīng)用，可以發(fā)揮因人制宜、靈活多變、揚(yáng)長避短、大大增強(qiáng)療效的作用。夏永紅[24]、閆威[25]均應(yīng)用膽舒膠囊聯(lián)合西藥治療PCS，兩位學(xué)者分別應(yīng)用膽舒膠囊聯(lián)合馬來酸美布汀、復(fù)方阿嗪米特片治療PCS，兩者應(yīng)用兩藥聯(lián)合的治療有效率及不適癥狀改善率均較單用西藥治療組明顯，取得了令人滿意的臨床效果，值得借鑒。鄧金芳[26]研究發(fā)現(xiàn)膽寧片與馬來酸曲美布汀片兩藥合用治療膽囊切除術(shù)后膽管Ⅱ型SOD，可有效緩解患者的不適癥狀，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的臨床優(yōu)勢。由此可以看出，中成藥聯(lián)合西藥具有服用及存貯方便、用量少等特點，易被大眾所接受，且取得了不錯的臨床療效，值得進(jìn)一步的研究與推廣。

2.4 針灸聯(lián)合西醫(yī)治療

劉磊等[27]研究針灸華佗夾脊穴、陽陵泉穴等穴聯(lián)合西醫(yī)治療PCS的臨床療效，對照組僅給予對癥支持治療；療程結(jié)束后針灸華佗夾脊穴、陽陵泉穴等穴聯(lián)合西醫(yī)治療的患者臨床療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療的患者。余德剛等[28]觀察針灸足三里、膽俞、陽陵泉等穴及口服自擬膽石6號方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療膽囊切除術(shù)后右上腹疼痛的療效，經(jīng)治療后56例患者的癥狀均得以及時改善，住院時間3～10 d，均痊愈出院。由此可見，針灸治療范圍廣、安全穩(wěn)當(dāng)，且見效快，針灸聯(lián)合西醫(yī)治療PCS可取得滿意臨床療效，能明顯改善PCS患者的癥狀。

3 結(jié)論

從以上的文獻(xiàn)資料可以看出，近年來中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征已經(jīng)取得了可喜的成績。從中也不難發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征時，基本都是西醫(yī)常規(guī)對癥治療，針對患者的不適癥狀，采取對癥藥物以緩解痛苦，同時配合以相應(yīng)的中醫(yī)治療，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，從而達(dá)到滿意的臨床療效。所以說中西醫(yī)結(jié)合治療可避免盲目采取單一治療手段耽誤病情，且能根據(jù)病情變化、患者間的個體差異，給予相應(yīng)的中醫(yī)及西醫(yī)治療，發(fā)揮兩種治療手段優(yōu)點。然而目前也存在不少問題，包括：(1)目前本病的研究多屬臨床觀察，通過臨證分型，辨證施治，雖有療效，但眾說不一，尚無統(tǒng)一分型論。(2)中西醫(yī)結(jié)合治療本病的樣本來源局限、樣本量少、缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等問題。(3)對照組干預(yù)手段、療效評判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。(4)通過發(fā)病機(jī)制探討，結(jié)合動物實驗等進(jìn)行系統(tǒng)深入的科學(xué)論證其治法療效的研究較少。(5)PCS的預(yù)防臨床工作開展不足，部分醫(yī)務(wù)工作者及患者對膽囊切除術(shù)的認(rèn)知存在不足，認(rèn)為手術(shù)切除后就無后顧之憂，醫(yī)者對患者心理疏導(dǎo)不足等缺點。

綜上所述，今后應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，盡量采取隨機(jī)、對照、雙盲研究，進(jìn)行多領(lǐng)域、多學(xué)科并重研究，統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型、治療及療效評判標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成PCS中西醫(yī)結(jié)合治療、預(yù)后評判的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及研究方法的規(guī)范化，期待通過這些方面的努力，積極開展中西醫(yī)結(jié)合治療，積累更多中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗，充分發(fā)揮兩種治療手段的優(yōu)勢，在PCS的中西醫(yī)結(jié)合治療方面取得更大的突破，更好地造福于患者。

[1] JAUNOO S S，MOHANDAS S，ALMOND L M.Postcholecystectomy syndrome(PCS)[J].International Journal of Surgery，2010，8(1):15-17.

[2] 孫飛，彭海燕.膽囊切除術(shù)后綜合征的中醫(yī)認(rèn)識和治療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2010，16:1694-1700.

[3] 王紅，顧勤.膽囊切除術(shù)后綜合征中醫(yī)病機(jī)及辨證分型探討[J].中醫(yī)學(xué)報，2011(3):283-285.

[4] 楊彪.膽囊切除術(shù)后綜合癥中醫(yī)治療[J].甘肅科技縱橫，2014(2):93-94.

[5] 余首德.膽囊術(shù)后綜合征辨證論治[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012(10):74-75.

[6] 王東亮，黃雅慧.黃雅慧教授治療膽囊術(shù)后綜合征的臨床經(jīng)驗[J].光明中醫(yī)，2015(4):719-721.

[7] 馬治貧，孫權(quán).中西醫(yī)結(jié)合治療在急性膽囊炎膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的效果觀察[J].淮海醫(yī)藥，2017(1):63-65.

[8] 譚永東，程勇，王鹓，等.健脾溫腎法治療膽囊切除術(shù)后綜合征[J].河南中醫(yī)，2016(2):255-256.

[9] 孫云孝，王守國.柴胡疏肝散加減聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征臨床研究[J].河南中醫(yī)，2015(1):186-188.

[10] 張斌，江共濤，胡偉.柴胡疏肝散聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征43例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015(23):53-54.

[11] 金輝，張翥，戴向紅.柴胡疏肝散加味聯(lián)合西藥治療膽囊單純切除術(shù)后膽道功能紊亂綜合征對照觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012(10):42-43.

[12] 李偉.大柴胡湯治療行膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016(12):101-103.

[13] 王占風(fēng).小柴胡湯合四君子湯治療膽囊術(shù)后腹瀉94例[J].光明中醫(yī)，2016(17):2489-2491.

[14] 陳祥建，王海波，鄭曉風(fēng).中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012(4):918-919.

[15] 彭逸潮.雙歧三聯(lián)活菌聯(lián)合補(bǔ)中益氣丸治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉臨床觀察[J].廣州醫(yī)藥，2016(5):28-31.

[16] 陸永海.雙歧三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合理中湯合痛瀉要方治療膽囊切除術(shù)后腹瀉臨床觀察[J].新中醫(yī)，2015(4):97-98.

[17] 高明超.中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征25例[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012(2):153-154.

[18] 沈?qū)W香.自擬膽囊術(shù)后方結(jié)合西醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后綜合征36例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014(36):141-143.

[19] 趙開產(chǎn)，魏海梁.通膽方聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征臨床研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2016(5):48-50.

[20] 趙丹，童仕倫.自擬扶膽湯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽型Oddi括約肌功能障礙的防治效果觀察[J].四川中醫(yī)，2016(9):117-120.

[21] 高允海.愈膽湯防治膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床與實驗研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2016(3):21-28.

[22] 張海峰.中西醫(yī)結(jié)合治療老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2016(5):102-104.

[23] 鄭學(xué)聚.自擬疏肝利膽湯中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征27例[J].中國保健營養(yǎng)，2013(8):2111.

[24] 夏永紅.膽舒膠囊聯(lián)合馬來酸曲美布汀治療膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012(24):81，83.

[25] 閆威.膽舒膠囊治療膽囊切除術(shù)后綜合征38例[J].中國藥業(yè)，2014(6):79.

[26] 鄧金芳，饒明.中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后膽管Ⅱ型Oddi括約肌功能障礙的臨床觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013(6):588-590.

[27] 劉磊，王建華，徐澤彪，等.金錢大柴胡湯聯(lián)合西藥對改善單純膽囊切除術(shù)后膽總管蠕動的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2013(3):121-124.

[28] 余德剛，趙禮金，蔡治方，等.中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后綜合征56例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006(1):61-62.