李華章，婁繼權(quán)

(1.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院，上海 200233；2.復(fù)旦大學(xué)，上海 200433)

上海自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“自貿(mào)區(qū)”)于2013年9月正式掛牌，在公布的《中國(guó)(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)服務(wù)業(yè)擴(kuò)大開(kāi)放措施》中“試點(diǎn)設(shè)立外資專(zhuān)業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)”和“允許設(shè)立外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)”兩條信息釋放了強(qiáng)烈的醫(yī)療行業(yè)改革信號(hào)，引起業(yè)界廣泛關(guān)注。本文在研究分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海市醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及上海自貿(mào)區(qū)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展特點(diǎn)[1]，探索建立上海自貿(mào)區(qū)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)發(fā)展模式，并提出相關(guān)策略與措施建議。

1 醫(yī)療服務(wù)及其聯(lián)動(dòng)的概念

目前，業(yè)界尚無(wú)醫(yī)療服務(wù)的確切定義，但專(zhuān)家學(xué)者們達(dá)成了如下共識(shí)[2]：狹義的醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)護(hù)人員采用醫(yī)學(xué)技術(shù)方法治療疾病的過(guò)程，這個(gè)定義僅限于診療范疇。廣義的醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)護(hù)人員采用醫(yī)學(xué)技術(shù)方法等防護(hù)健康的過(guò)程，包含預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理等以及狹義的醫(yī)療服務(wù)。本文所指醫(yī)療服務(wù)即是廣義的醫(yī)療服務(wù)概念。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)的概念，當(dāng)前在理論界及政策層面尚沒(méi)有明確的界定，筆者在總結(jié)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究成果的基礎(chǔ)上認(rèn)為：醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)是指在政府主導(dǎo)或者有關(guān)因素的作用下，為了突出醫(yī)療服務(wù)的可及性、連續(xù)性、高效性，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體績(jī)效，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)健康服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)之間分工協(xié)作、資源共享、無(wú)縫連接、高效運(yùn)行。

2 國(guó)外醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)模式經(jīng)驗(yàn)借鑒

從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、德國(guó)，以及亞洲鄰國(guó)及地區(qū)如日本、新加坡、臺(tái)灣等就開(kāi)始了醫(yī)療資源的整合聯(lián)動(dòng)實(shí)踐。目前已形成了比較完善、穩(wěn)定的醫(yī)療資源縱向整合聯(lián)動(dòng)體系，其形式雖然不盡相同，但都具有“雙向轉(zhuǎn)診”、“守門(mén)人制度”和“醫(yī)保調(diào)控”等基本特征[3-4]。以德國(guó)為例介紹。

德國(guó)是政府、市場(chǎng)復(fù)合型醫(yī)療服務(wù)模式的代表。德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系大致包含四個(gè)部分：一是開(kāi)業(yè)醫(yī)生，主要提供一般門(mén)診檢查、咨詢等服務(wù)；二是醫(yī)院，提供各種形式的住院治療服務(wù)；三是康復(fù)機(jī)構(gòu)，提供由醫(yī)院治療之后的康復(fù)服務(wù)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)，提供殘障人士及老年人的護(hù)理服務(wù)。德國(guó)的醫(yī)院服務(wù)與門(mén)診服務(wù)是各自獨(dú)立運(yùn)行的，醫(yī)院只提供住院服務(wù)。在德國(guó)，政府通常鼓勵(lì)患者首先到開(kāi)業(yè)醫(yī)生的開(kāi)業(yè)診所就醫(yī)，不鼓勵(lì)患者直接去醫(yī)院就診，如果開(kāi)業(yè)醫(yī)生認(rèn)為患者需要住院治療，患者則依據(jù)開(kāi)業(yè)診所醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行住院治療。醫(yī)院治療結(jié)束后，則由康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、患者的家庭醫(yī)生根據(jù)患者的情況進(jìn)行后期治療。

3 國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)模式經(jīng)驗(yàn)介紹

醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)整合一直是我國(guó)醫(yī)改實(shí)踐的焦點(diǎn)之一。20世紀(jì)90年代，初期的醫(yī)療資源整合具有“市場(chǎng)導(dǎo)向、自發(fā)組織、橫向聯(lián)合”的特點(diǎn)。伴隨著新醫(yī)改的深入、醫(yī)療服務(wù)公益性的回歸，目前我國(guó)醫(yī)療資源整合已進(jìn)入“政府引導(dǎo)、患者導(dǎo)向、縱向聯(lián)合”的新時(shí)期，不少地區(qū)已取得了良好的成效[5]。以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院“協(xié)作醫(yī)院模式”為例介紹。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院推出的“協(xié)作醫(yī)院”模式，在醫(yī)療技術(shù)、科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)、質(zhì)量控制、國(guó)際交流等方面為協(xié)作醫(yī)院提供全方位、系統(tǒng)化的支持與幫助。在協(xié)作中，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的對(duì)口支援內(nèi)容是采用多種方式向基層醫(yī)院提供技術(shù)、信息、人才及管理服務(wù)，重點(diǎn)解決疑難危急重癥的診治，并推動(dòng)基層醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科技發(fā)展；而基層醫(yī)院則是推廣應(yīng)用來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、方法及管理理念，在其指導(dǎo)幫助下，重點(diǎn)處理常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，同時(shí)不斷加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量控制，逐步提高醫(yī)院醫(yī)療水平和管理能力。協(xié)作醫(yī)院在各自保持產(chǎn)權(quán)和管理獨(dú)立性的基礎(chǔ)上，通過(guò)契約方式實(shí)現(xiàn)互惠互利合作。

4 上海自貿(mào)區(qū)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)模式探索

4.1 模式概述

以“資源共享，利益共贏，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同發(fā)展”為宗旨，遵循差異化競(jìng)爭(zhēng)原則，以自貿(mào)區(qū)內(nèi)高端外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自貿(mào)區(qū)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縱向整合聯(lián)動(dòng)為基礎(chǔ)，自貿(mào)區(qū)內(nèi)外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立“醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體”，充分利用和發(fā)揮衛(wèi)生資源效益，開(kāi)展以危急難重癥、康復(fù)護(hù)理及急慢性非傳染疾病為重點(diǎn)的醫(yī)療聯(lián)動(dòng)協(xié)作服務(wù)。

4.2 模式機(jī)制

聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)議，并設(shè)立“雙向轉(zhuǎn)診”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“雙向轉(zhuǎn)診”辦公室與專(zhuān)職人員，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診工作相關(guān)事宜。外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)的患者建立就診綠色通道，對(duì)轉(zhuǎn)診病人優(yōu)先安排檢查、會(huì)診與治療，并優(yōu)惠減免醫(yī)療費(fèi)用；定期組織專(zhuān)家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診、帶教、查房及醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)；免費(fèi)接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有相關(guān)資質(zhì)的人員進(jìn)修。同時(shí)，外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行系統(tǒng)全面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和理論培訓(xùn)，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員參加國(guó)內(nèi)外學(xué)習(xí)和培訓(xùn)等學(xué)術(shù)活動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首選定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，同時(shí)承接外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)、隨訪、跟蹤及衛(wèi)生宣教等后續(xù)服務(wù)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對(duì)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色專(zhuān)科與專(zhuān)家、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高新設(shè)備以及優(yōu)惠政策和醫(yī)院發(fā)展動(dòng)態(tài)等進(jìn)行宣傳，協(xié)助收集社會(huì)居民對(duì)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面的反饋意見(jiàn)與建議。

4.3 模式體制

聯(lián)合體建立“聯(lián)席會(huì)議”制度，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，使自貿(mào)區(qū)內(nèi)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)與自貿(mào)區(qū)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息互通：一方面及時(shí)將外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及新動(dòng)態(tài)傳達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；另一方面及時(shí)收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員、患者的意見(jiàn)和建議，以確保雙向轉(zhuǎn)診工作真正落到實(shí)處。聯(lián)合體成立各醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，定期組織開(kāi)展手術(shù)指導(dǎo)、疑難病會(huì)診、聯(lián)合查房、業(yè)務(wù)研討以及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流、高端醫(yī)療技術(shù)展示與推介、免費(fèi)進(jìn)修、免費(fèi)義診及醫(yī)院規(guī)范管理研究等系統(tǒng)、全方位的聯(lián)動(dòng)與合作，以深化醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵。利用外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專(zhuān)科與聯(lián)合體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同建立“聯(lián)合門(mén)診”，常規(guī)檢查由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期選派專(zhuān)家，通過(guò)坐診、帶教等形式，深入社區(qū)開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)保健優(yōu)勢(shì)，在聯(lián)合體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)“聯(lián)合康復(fù)病房”，將外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)到社區(qū)治療，外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派專(zhuān)家和護(hù)理人員跟蹤和指導(dǎo)臨床診療及護(hù)理工作。

5 政策建議與保障措施

5.1 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康服務(wù)能力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)是對(duì)居民的健康管理，健康管理是疾病的第一道防線,也是最關(guān)鍵、最有效的一道“防火墻”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)從以“疾病治療”為主的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向以“健康管理”為主的醫(yī)療模式，逐步提高居民的健康水平。提升社區(qū)健康服務(wù)能力要加強(qiáng)以下三個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：一是要從單純醫(yī)療門(mén)診向社區(qū)居民健康管理轉(zhuǎn)變；二是要從簡(jiǎn)單的服務(wù)向綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變；三是要從突擊服務(wù)向長(zhǎng)效服務(wù)轉(zhuǎn)變。

5.2 加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)力度

與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)是實(shí)施全科醫(yī)師制度，全科醫(yī)師擔(dān)任著整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系“守門(mén)人”的角色。目前，我國(guó)針對(duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，在意識(shí)及制度上還相對(duì)比較落后。加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)的力度，建立健全全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，對(duì)促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)功能的優(yōu)質(zhì)高效開(kāi)展具有重要的意義。此外，非全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師通過(guò)全科醫(yī)師培訓(xùn)轉(zhuǎn)為社區(qū)全科醫(yī)師，是組建可提供全科醫(yī)療、計(jì)劃生育、護(hù)理、保健和衛(wèi)生防疫等事務(wù)的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的重要舉措。

5.3 完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度

目前，我國(guó)對(duì)“分級(jí)診療”、“雙向轉(zhuǎn)診”制度設(shè)計(jì)及實(shí)際操作推進(jìn)的并不理想，尚未建立起轉(zhuǎn)診指標(biāo)量化分

級(jí)管理制度，醫(yī)院往往根據(jù)自身情況自行掌握轉(zhuǎn)診病癥及轉(zhuǎn)診時(shí)間。同時(shí)，還存在基層首診難落地、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診的積極性難調(diào)動(dòng)、患者就醫(yī)習(xí)慣難改變等問(wèn)題。再加上醫(yī)保制度改革和醫(yī)療體系改革配套不完善，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的“杠桿”作用難以得到正常有效的發(fā)揮。因此，為推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合聯(lián)動(dòng)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)建立起明確、有效、可操作的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。同時(shí)，應(yīng)建立健全補(bǔ)償和獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益同盟，從而確保雙向轉(zhuǎn)診制度的有效落實(shí)。

5.4 引導(dǎo)鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

應(yīng)放寬醫(yī)療服務(wù)供給主體準(zhǔn)入管制，降低準(zhǔn)入門(mén)檻，積極引導(dǎo)非政府醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，打破公立醫(yī)院的壟斷格局，以競(jìng)爭(zhēng)帶動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化，以多樣化、多層次的服務(wù)供給進(jìn)一步滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展中所遇到的問(wèn)題：一是要完善、落實(shí)推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見(jiàn)和政策；二是要給予優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)單位的資格；三是要加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)行業(yè)自律管理體制建設(shè)；四是要改革財(cái)稅政策，對(duì)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的優(yōu)惠政策。

5.5 加快推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

作為整個(gè)社會(huì)保障體系的重要組成部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)正逐步發(fā)揮越來(lái)越重要的社會(huì)功能。當(dāng)前，我國(guó)在推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中，既存在著諸多有利條件，也面臨著較多挑戰(zhàn)。一方面，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)家政策的支持下，迎來(lái)了難得的發(fā)展機(jī)遇；另一方面，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展存在著較多問(wèn)題，如經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高、專(zhuān)業(yè)化程度低、操作成本大及病后理賠難等。面對(duì)這一形勢(shì)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)著力開(kāi)展以下幾方面工作：(1)加大新醫(yī)改政策宣傳力度。(2)完善國(guó)家政策法律法規(guī)。(3)努力提高專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)能力。(4)繼續(xù)深化醫(yī)保合作進(jìn)程。(5)切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控工作。

5.6 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)

人才隊(duì)伍建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根本和決定因素，若沒(méi)有相應(yīng)的人才隊(duì)伍支持，醫(yī)療服務(wù)只是“無(wú)源之水”。我國(guó)政府一向重視醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)提出了眾多規(guī)劃意見(jiàn)。但從目前情況來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)還有以下兩方面重點(diǎn)工作要做。一方面，需要從總量上增加醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量，以滿足日益增長(zhǎng)的多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面，應(yīng)改善人才的培養(yǎng)模式和市場(chǎng)需求存在嚴(yán)重脫節(jié)的現(xiàn)實(shí)情況，提升醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的職業(yè)能力。

[1] 秦藝蓉.上海自貿(mào)區(qū)外商獨(dú)資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力分析[J].經(jīng)濟(jì)師,2014(1):71-72.

[2] 沈蕾,曹建文.醫(yī)療服務(wù)品牌營(yíng)銷(xiāo)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007.

[3] 顧海,李佳佳.國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇,2009(5):102-107.

[4] 余紅星,馮友梅,付旻,等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和啟示——基于英國(guó)、德國(guó)、新加坡、美國(guó)的分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014,7(6):10-15.

[5] 潘瑤,陳山泉,項(xiàng)莉.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀及動(dòng)力分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31 (11):7-9.