許 托

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

妊娠和產(chǎn)褥期是女性體內(nèi)凝血、抗凝機(jī)制紊亂時(shí)期，高發(fā)下肢深靜脈血栓，不及時(shí)治療，會(huì)引發(fā)肺栓塞等疾病，危害母嬰健康[1]。本文對(duì)妊娠期、產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者臨床診斷和治療方法進(jìn)行分析，選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院36例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014-05-2017-01間收治的妊娠期和產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者36例為本文研究對(duì)象。所有患者均自愿參與本項(xiàng)研究，根據(jù)下肢深靜脈血拴診斷和治療指南，所有患者均確診為下肢深靜脈血栓，且處于妊娠期或產(chǎn)褥期，排除妊娠期之前下肢發(fā)生過(guò)外傷等其他因素引發(fā)的下肢深靜脈血栓。研究對(duì)象年齡：21～42歲，其中8例大于33歲；20例處于妊娠期，其中12例妊娠期已經(jīng)超過(guò)28周；16例處于產(chǎn)褥期，其中10例為剖宮產(chǎn)術(shù)后；25例初產(chǎn)婦，11例經(jīng)產(chǎn)婦，5例妊娠次數(shù)超過(guò)2次；25例產(chǎn)檢不規(guī)律；體重53～98 kg，體質(zhì)指數(shù)20～33 kg/m2。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，28例單側(cè)下肢深靜脈血栓，其中19例左下肢深靜脈血栓，其余為雙側(cè)下肢深靜脈血栓。血栓分布比例：26例髂外靜脈血栓、4例大隱靜脈血栓、15例腘靜脈血栓、18例股靜脈血栓。其他伴發(fā)癥狀：2例胎盤前置、3例糖尿病、1例肥胖、3例羊水過(guò)量、1例肺栓塞、1例圍生產(chǎn)期心臟病、3例既往血栓病史。

1.2 臨床診斷及病情分析

28例患者來(lái)院時(shí)主述患側(cè)肢體腫脹伴有疼痛，患者同時(shí)伴有疼痛下肢增粗超過(guò)1 cm、足背屈曲時(shí)腓腸肌疼痛加重[2]、股三角區(qū)壓痛、下肢活動(dòng)受限、局部伴有針刺樣感覺(jué)時(shí)，高度懷疑為下肢深靜脈血拴栓塞，需立即進(jìn)行其他輔助檢查確診。輔助檢查包括：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板含量、D-二聚體含量、下肢靜脈造影、彩色多普勒超聲等。由于彩色超聲是無(wú)創(chuàng)檢查，檢查時(shí)間短、檢查結(jié)果反饋快，是影像學(xué)檢查手段首選[3]。

36例研究對(duì)象來(lái)院就診或者復(fù)查時(shí)，采用彩色超聲多普勒和靜脈加壓超聲檢查，其中21例深靜脈造影提示深靜脈充盈受阻。所有患者住院間密切觀察病情變化和治療效果，臨床治療6 d后，重復(fù)檢查凝血四項(xiàng)、血小板含量、D-二聚體含量和影像學(xué)檢查。依據(jù)輔助檢查結(jié)果判斷患者患肢病情和康復(fù)情況。住院期間，5例伴有發(fā)熱、3例伴有胸痛、4例出現(xiàn)咯血和呼吸困難。胸痛、咯血和呼吸困難患者疑似肺栓塞，進(jìn)行D-二聚體含量測(cè)定和胸部影像學(xué)檢查。

1.3 治療方案

所有研究對(duì)象確診后要求絕對(duì)臥床休息，患肢抬高30 cm放置，妊娠期患者不使用溶栓，產(chǎn)褥期患者使用抗凝、溶栓、消腫等治療，對(duì)于病情嚴(yán)重者使用尿激酶進(jìn)行抗凝治療，尿激酶濃度20～50 萬(wàn)IU，負(fù)荷量4000 IU/kg，患者治療方案根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。治療后期，患者使用彈力繃帶或彈力襪進(jìn)行下肢鍛煉，出院時(shí)囑患者繼續(xù)穿彈力襪12個(gè)月以上，避免出現(xiàn)靜脈曲張等后遺癥。

2 結(jié)果

本研究36例研究對(duì)象中，有2例為妊娠早期下肢深靜脈血拴，采取終止妊娠，病情好轉(zhuǎn)，其余18例均分娩，未發(fā)生畸形兒、死胎。30例患者住院治療，住院時(shí)間7～31 d，每個(gè)療程為6 d，進(jìn)行一次彩色超聲檢查，當(dāng)患者短時(shí)間內(nèi)下肢疼痛加劇、出現(xiàn)咯血等癥狀時(shí)，進(jìn)行靜脈造影，患者治療10～15 d時(shí)，患肢腫脹、疼痛癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)結(jié)果提示患肢有側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生；7例伴發(fā)肺栓塞患者經(jīng)治療，胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀完全消失，D-二聚體含量顯著下降。治療中，3例產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者陰道出血量大停止溶栓?；颊叱鲈汉髧诙ㄆ诘结t(yī)院檢查或電話隨訪下肢靜脈曲張、色素沉著等癥狀。

3 討論

妊娠期、產(chǎn)褥期凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的改變利于改善分娩時(shí)出血癥狀，機(jī)體預(yù)防性止血。這種機(jī)體生理性的改變也打破了體內(nèi)凝血和抗凝血、血栓產(chǎn)生和抗血栓產(chǎn)生的平衡機(jī)制，是深靜脈血栓產(chǎn)生的誘因[4]。妊娠期間，母體凝血功能增強(qiáng)、抗凝血和纖溶系統(tǒng)功能下降，而且胎盤分泌的纖溶酶原激活劑抑制物進(jìn)一步抑制妊娠后期的纖溶系統(tǒng)，妊娠期間一直保持高凝狀態(tài)，且延遲這種狀態(tài)到產(chǎn)后6周左右，然后體內(nèi)凝血、抗凝等機(jī)制逐漸恢復(fù)正常人水平[5]。

妊娠期、產(chǎn)褥期婦女身體處于特殊生理時(shí)期，血流動(dòng)力學(xué)異常，發(fā)生下肢深靜脈血栓比例是其他人群的4倍[6]。本文研究對(duì)象中20例(55.55%)妊娠期，其中12例妊娠期超過(guò)28周；16例(44.44%)處于產(chǎn)褥期，其中10例是剖宮產(chǎn)。

預(yù)防下肢深靜脈血拴是降低妊娠期和產(chǎn)褥期出現(xiàn)該疾病的重要手段[7]。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行家族史、既往病史了解，對(duì)肥胖、高齡產(chǎn)婦、心臟病、伴有妊娠糖尿病、高血壓、胎盤前置等孕婦做好監(jiān)控凝血功能，按照孕婦體重指數(shù)調(diào)整和控制孕期體重，糾正妊娠并發(fā)癥，鼓勵(lì)孕婦增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)量，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致靜脈淤血。產(chǎn)婦分娩前評(píng)估胎兒和母體狀態(tài)，推薦陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

治療妊娠期和產(chǎn)褥期下肢深靜脈血拴患者時(shí)，要根據(jù)患者孕產(chǎn)史、是否哺乳、栓塞病情、是否并發(fā)肺栓塞等進(jìn)行綜合評(píng)估后，制定治療方案，并根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。已經(jīng)確診的患者，排除藥物禁忌證，使用抗凝、溶栓治療方案，使用肝素、華法林等藥物。本文采取藥物抗凝、促溶治療后，所有患者均康復(fù)，未出現(xiàn)死亡病例，除2例早期妊娠患者終止妊娠外，其余分娩胎兒未發(fā)生死胎、畸形兒。目前手術(shù)治療去除靜脈栓塞沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其優(yōu)于藥物抗凝、促凝治療。手術(shù)治療可用于急性髂股靜脈血栓。

如果患者已經(jīng)確診為急性下肢深靜脈血栓或者高度疑似，在排除禁忌證后必須快速選擇抗凝治療，使用肝素、低分子肝素、華法林等藥物，其中，肝素是一種半衰期長(zhǎng)、皮下注射吸收率高的藥物，臨床應(yīng)用廣泛。在分娩后12 h內(nèi)非持續(xù)性出血可以應(yīng)用肝素抗凝，如果已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)麻痹癥狀，需要在分娩后24 h內(nèi)重新使用肝素。華法林和維生素K抑制劑能夠穿過(guò)羊水屏障，造成胎兒畸形、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良反應(yīng)，所以在妊娠早期6個(gè)月內(nèi)禁止使用，因?yàn)槿A法林和維生素K抑制劑不能進(jìn)入乳汁，不會(huì)影響哺乳，所以產(chǎn)褥期患者可以使用。

現(xiàn)階段，臨床治療妊娠期下肢深靜脈血拴臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富，在疾病早期溶栓能夠快速溶解血栓，有效緩解靜脈瓣功能損傷，特別是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常、肺栓塞的患者。產(chǎn)褥期發(fā)生下肢深靜脈血拴時(shí)，可以采取抗凝治療結(jié)合溶栓治療[8-9]。

綜上所述，妊娠期、產(chǎn)褥期婦女要做好監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)和確診下肢深靜脈血拴，盡快開展合適的治療方案，對(duì)于改善母嬰健康、挽救產(chǎn)婦生命安全有重要作用。

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