白紹元

河南三門峽市中心醫(yī)院手足顯微外科 三門峽 472000

負(fù)壓封閉引流、外固定架固定結(jié)合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的臨床體會(huì)

白紹元

河南三門峽市中心醫(yī)院手足顯微外科 三門峽 472000

目的 探討應(yīng)用外固定架固定、負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮瓣移植治療脛腓骨GustiloⅢ型骨折的臨床效果。方法 對40例脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折患者應(yīng)用外固定架固定、負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮瓣移植治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 40例患者創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合時(shí)間(16.8±4.9)d，術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間(7.3±1.6)個(gè)月，移植皮瓣全部成活。末次隨訪依據(jù)Mazur評分評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率為80.0%(32/40)。結(jié)論 應(yīng)用外固定架固定、負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折，能有效降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)面和骨折的良好愈合，功能恢復(fù)優(yōu)良率高。

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折；外固定架；負(fù)壓引流；皮瓣移植

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折常伴有大面積軟組織缺損及骨外露，治療難度大。2012-12—2016-01間，我們應(yīng)用外固定架固定、負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折40例患者,取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中，男32例、女28例;年齡32.8歲。致傷原因：交通事故傷27例，重物砸傷10例，墜落傷3例。近端骨折9例，中段骨折19 例， 遠(yuǎn)端骨折 12 例。皮膚缺損面積3～10 cm2。受傷到手術(shù)時(shí)間(5.6±2.5)h。排除合并患有心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全、凝血功能障礙及有過敏史、精神疾病史等患者。

1.2 方法[1-2]患者入院后依據(jù)損傷控制原理， 首先處理危及生命的合并傷。積極心肺復(fù)蘇、抗休克、有效止血等處理，待生命體征平穩(wěn)后，先采用大量碘伏、生理鹽水、雙氧水對損傷創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，去除創(chuàng)面中的異物和失去活性組織，注意對損傷周圍血管和神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。查探局部神經(jīng)、肌腱、骨折情況，對骨折給予有效復(fù)位后，脛骨前內(nèi)側(cè)行單邊多平面組合式外固定支架固定。外固定支架進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離傷口，并在軟組織條件較好的區(qū)域上分別選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后調(diào)整外固定器并擰緊。待確認(rèn)骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、完整性得到恢復(fù)后有效止血，裸露血管、神經(jīng)、骨組織及肌腱盡量以正常筋膜或肌肉覆蓋。皮膚撕脫傷者則利用皮膚削薄回植處理。根據(jù)傷創(chuàng)面大小，選用合適的負(fù)壓引流敷料，若患者創(chuàng)面較大則將引流管進(jìn)行串聯(lián)，以確保密封性。使用干燥紗布對患者損傷處周圍皮膚進(jìn)行擦拭，確保周圍皮膚和創(chuàng)面的干燥與整潔。采用半透膜對患者損傷處進(jìn)行粘貼，范圍覆蓋至2.5 cm處的健康皮膚，增強(qiáng)密封性。檢測沒有漏氣后相連于負(fù)壓吸引裝置，將負(fù)壓調(diào)節(jié)到35 kPa。監(jiān)控并記錄引流量，若引流出血性液體時(shí)，需暫停負(fù)壓引流，待查明原因，進(jìn)行對癥處理后重復(fù)負(fù)壓引流操作。負(fù)壓引流敷料4 d左右更換1次，更換2～3次敷料后如引流液顏色變?yōu)榍宓螅冯xVSD負(fù)壓裝置。依據(jù)創(chuàng)傷面面積大小和缺損嚴(yán)重程度選取合適部位的皮膚進(jìn)行皮瓣移植。術(shù)后定期復(fù)查X片，骨折線模糊時(shí)可以逐漸負(fù)重直至棄拐行走。骨性愈合后完全負(fù)重，行走2周如無不適可拆除外固定支架。1.3 療效評定 根據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能?？偡?00分。優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，行走正常，活動(dòng)自如。良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，行走正常，活動(dòng)基本正常?？桑?5～86分，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛，活動(dòng)受限，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥。差：<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度嚴(yán)重受限，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

40例患者拆除負(fù)壓引流裝置后，創(chuàng)面均見大量新鮮肉芽組織生長。傷口愈合良好，創(chuàng)面愈合時(shí)間(16.8±4.9)d，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間(7.3±2.1)個(gè)月，移植皮瓣全部成活。末次隨訪依據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)20例，良12例，可8例。優(yōu)良率為80.0%。

3 討論

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折治療應(yīng)依據(jù)損傷控制原理，首先處理危及生命的合并傷，在患者生命體征穩(wěn)定后早期實(shí)施徹底清創(chuàng)，去除感染源，清除壞死組織，恢復(fù)骨的連續(xù)性，穩(wěn)定骨折斷端等措施，從而為創(chuàng)傷愈合創(chuàng)造好的條件[2]。外固定有操作簡單、固定效果佳、對骨折端周圍軟組織的保護(hù)性好、促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。但對軟組織愈合意義不大[4]。脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折清創(chuàng)后常伴有大面積軟組織缺損和骨外露,傳統(tǒng)頻繁更換敷料的換藥方法不僅增加臨床工作量和患者痛苦，同時(shí)亦提高了創(chuàng)面感染率。而密閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)能有效預(yù)防和降低傷口感染、減輕局部水腫、改善局部血運(yùn)、促進(jìn)肉芽組織生長、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減輕患者換藥痛苦。早期進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面對于降低感染率、促進(jìn)骨折愈合具有重要作用。皮瓣選擇應(yīng)本著簡單而有效的原則，根據(jù)皮膚軟組織缺損部位、范圍、有無合并感染及患肢血管損傷情況而定。一般盡量選用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。術(shù)后需加強(qiáng)對皮瓣血運(yùn)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，預(yù)防和減少皮瓣壞死率，提高手術(shù)效果。

[1] 吳江華, 黃家基. VSD結(jié)合外固定支架治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折[J/CD]. 實(shí)用骨科雜志, 2016, 22(5):475-477.

[2] 孫亮, 鮑廣全, 徐元?jiǎng)?等. 組合式外固定架聯(lián)合肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(8):922-924.

[3] 王燦亞.外固定架在創(chuàng)傷骨科患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(7)：19-20.

[4] 蔣繼亮,王飛,周強(qiáng),等.外固定支架在 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(4):367-368.

(收稿 2017-01-23)

更 正

本刊2017年第23卷第3期173頁論文《重癥急性胰腺炎患者經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理體會(huì)》論文作者王衛(wèi)麗工作單位所在的科室應(yīng)為肝膽胰腺外科，特此更正。

《河南外科學(xué)雜志》編輯部

R683.42

B

1077-8991(2017)04-0085-02