于愛霞

河南西平縣婦幼保健計劃生育服務中心 西平 463900

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠36例臨床分析

于愛霞

河南西平縣婦幼保健計劃生育服務中心 西平 463900

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(CSP)的診治方法。方法 2013-12—2016-10間共收治36例CSP患者，對患者的診治資料進行回顧性分析。結(jié)果 36例CSP患者中，29例(80.6%)經(jīng)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療痊愈。7例(19.4%)因藥物治療效果不佳經(jīng)手術(shù)治療痊愈。其中病灶清除及瘢痕修補手術(shù)6例(開腹手術(shù)5例、腹腔鏡手術(shù)1例)，全子宮切除術(shù)1例。結(jié)論 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG測定和陰道彩超聯(lián)合磁共振檢查，可對CSP做出早期診斷。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療CSP效果良好，但應嚴格掌握治療指證、規(guī)范治療方法并密切觀察病情。若藥物治療效果不佳，應根據(jù)患者的具體情況選擇相應的手術(shù)方式處理，以保證患者的生命安全。

子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；病灶清除及瘢痕修補

孕囊著床在前次子宮下段剖宮產(chǎn)的切口瘢痕處稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)，系由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、子宮內(nèi)膜修復不完善及肌層連續(xù)性中斷，使切口瘢痕產(chǎn)生微小縫隙，再次妊娠時胚胎種植于此處所致[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高和陰道彩超普及，CSP發(fā)病率和就診率也隨之升高，已成為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，嚴重影響孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和生命安全[2]。2013-12—2016-10間，我們共收治36例CSP患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CSP的診治方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，年齡23～37歲，平均24.3歲。均有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史。停經(jīng)38～65 d，平均46.4 d。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為14～96個月，平均36.8個月。陰道不規(guī)則出血19例，停經(jīng)后腹痛6例，11例患者無明顯癥狀。停經(jīng)后查血HCG 1 316～4 548 mIu/mL。陰道彩超提示子宮瘢痕處可見3.2～5.6 cm的不均質(zhì)孕囊，血流豐富，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊。孕囊至膀胱壁間厚度3.2～4.8 mm。磁共振結(jié)果顯示子宮肌層連續(xù)性中斷，瘢痕處肌層部分缺失，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 (1)指征：妊娠<8周、未破裂、無或僅有輕微臨床癥狀；血HCG<5 000 mIu/mL；孕囊<6 cm；無出血征兆[3]。(2)方法：根據(jù)患者的體表面積肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)針劑，50 mg/m2，1次/d。口服米非司酮膠囊，50 mg/次，2次/d。連續(xù)治療14 d，治療過程中復查血HCG和彩超，1次/2d。

1.2.2 手術(shù)治療 對于無藥物治療指征或藥物治療效果不佳者應予以手術(shù)治療。(1)開腹病灶清除及瘢痕修補手術(shù)：于子宮下段肌層注射生理鹽水50 mL加垂體后葉素12 U。打開子宮膀胱腹膜反折，向下推開膀胱。電刀切開膨大的宮頸管前壁，清除其內(nèi)的妊娠組織和宮腔及宮頸管，修補子宮切口，縫合腹膜反折。(2)腹腔鏡病灶清除及瘢痕修補手術(shù)：在腹腔鏡下施術(shù)，步驟同開腹手術(shù)。(3)全子宮切除術(shù)：對出血量較大且無生育要求的患者，實施全子宮切除術(shù)。

1.3 療效評定[4]治愈：HCG下降≥20%，彩超檢查提示包塊縮小≥30%，臨床癥狀消失。無效：血HCG持續(xù)升高，臨床癥狀無改善或加重。

2 結(jié)果

本組36例中，29例(80.6%)經(jīng)MTX聯(lián)合米非司酮治療痊愈。7例(19.4%)因藥物治療效果不佳經(jīng)手術(shù)治療痊愈。其中病灶清除及瘢痕修補手術(shù)6例(開腹手術(shù)5例、腹腔鏡手術(shù)1例)，全子宮切除術(shù)1例。

3 討論

CSP的發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：(1)子宮前壁血供差，切口愈合不良使瘢痕處壁薄，平滑肌組織少，內(nèi)膜修復不完善，在切口瘢痕產(chǎn)生微小縫隙。(2)瘢痕處血管豐富，受精卵游走過快容易在微小縫隙處著床發(fā)育生長。因CSP患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故容易造成誤診。隨著胚胎的生長發(fā)育，可導致子宮破裂大出血而行子宮切除甚至危及患者生命，故早期診斷和選擇正確的治療方案，對保留患者的生育功能和預防發(fā)生嚴重并發(fā)癥至關(guān)重要[5]。

3.1 診斷

3.1.1 臨床表現(xiàn) (1)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史。(2)停經(jīng)史。(3)陰道不規(guī)則出血伴腹部疼痛不適。

3.1.2 輔助檢查 (1) 血HCG:可有程度不等的升高。(2)陰道彩超：顯示子宮前壁連續(xù)性中斷；孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無子宮肌層；宮腔及頸管空虛；孕囊位于膀胱和子宮峽部前壁之間；多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富[6]。(3)MRI：顯示子宮肌層連續(xù)性中斷，瘢痕處肌層部分缺失，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊。對彩超檢查難以確診的患者可行MRI檢查[7]。

3.2 治療方法

3.2.1 藥物治療 適用于妊娠<8周、孕囊<6 cm、未破裂、無或僅有輕微臨床癥狀及血HCG<5 000 mIu/mL的患者。臨床上常用的藥物為MTX和米非司酮。MTX是葉酸拮抗劑，可通過抑制二氫葉酸還原酶，干擾細胞DNA的合成及分裂，致使胚胎組織壞死。米非司酮具有抗孕酮作用。能使妊娠的絨毛組織和蛻膜變性，促使腺上皮細胞凋亡，致使胚胎組織壞死，而達到妊娠終止的目的。兩藥合用可提高治療效果并縮短血HCG恢復正常時間，臨床效果顯著。

3.2.2 手術(shù)治療 對于無藥物治療指征或藥物治療效果不佳者應予以手術(shù)治療。臨床常用的術(shù)式有多種，如子宮動脈栓塞聯(lián)合B超引導下清宮術(shù)，宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)，經(jīng)腹腔鏡、開腹或經(jīng)陰道病灶清除及瘢痕修補術(shù)和全子宮切除術(shù)。

我們中心目前尚不具備開展子宮動脈栓塞和宮腔鏡手術(shù)的條件。因此對于入院時符合藥物治療指征的患者，首先實施MTX聯(lián)合米非司酮治療，效果較為理想(治愈率達80.6%)。對藥物治療效果不佳者，我們主要采取經(jīng)腹病灶清除及瘢痕修補術(shù)。而對出血量較大且無生育要求的患者，實施全子宮切除術(shù)。本組36例患者全部治愈出院。故建議應根據(jù)患者的病情及醫(yī)院自身的條件，個體化選擇治療CSP的方法和術(shù)式。

[1] 向陽，李源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進展 [J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(4): 241-243.

[2] 楊艷英，李芹.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠40例臨床療效分析 [J].云南醫(yī)藥，2014,35(6): 691-693.

[3] 張鐿嚴，王鈁，景秀萍，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠10例臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2013,34(7): 397.

[4] 王美華. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的診治體會[J].河南外科學雜志，2013，19(4)：60-61.

[5] 陳潔.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤在子宮切口瘢痕妊娠中的應用效果[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9(17):126-127.

[6] 謝鳳霞.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠中的療效觀察[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(6):61.

[7] 王丹丹，楊清. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(9):651-654.

(收稿 2016-12-01)

R713.8

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1077-8991(2017)02-0043-02