石 珺，董衛(wèi)勝，徐忠勇

(咸寧辛勤醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

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經(jīng)尿道纖維腎鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫11例分析

石 珺，董衛(wèi)勝，徐忠勇

(咸寧辛勤醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

目的 探討纖維腎鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫方法療效及安全性。方法 纖維腎鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開腎盂囊腫囊壁，并擴大囊壁創(chuàng)口至1.5～3cm，使之與腎集合系統(tǒng)相通，并留置雙J管引流1個月。結果 11例患者均順利完成手術，手術時間約45～80 min，無明顯出血及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，術后隨防3～18個月，平均9個月，8例囊腫消失，3例較大囊腫與腎盂相通，囊腫成為集合系統(tǒng)一部分，末見囊腫復發(fā)。結論 采用纖維腎鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫，療效確切，安全性高，基本無損傷，操作容易，成功率高。

腎盂旁囊腫；纖維腎鏡；鈥激光內(nèi)切開

腎盂旁囊腫是指腎囊腫距腎表面位置較深，尤其囊腫部位接近于腎盂及腎大盞周圍的一種疾病，比淺表單純性腎囊腫更為特殊。由于位置比較深，腹腔鏡處理起來比較困難，即使處理，也難以徹底治愈[1]。筆者于2014年12月至2016年6月，應用鈥激光聯(lián)合纖維腎鏡內(nèi)切開引流方法治療腎盂旁囊腫11例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月到2016年6月到我院就診的11例腎盂旁囊腫患者，其中男7例，女4例；年齡28～65歲，平均47.5歲。右側5例，左側6例。其中9例有腰部脹痛。11例均做B超及CT增強或腎分泌造影確診，囊腫大小4.8～10.5cm，平均6.5cm。CT增強或腎分泌造影，均提示造影劑不能進入囊腔。

1.2 手術方法 留置F7雙J管對患側輸尿管預擴張12～15d，術前預防性使用抗生素2d。麻醉采用全麻，體位為截石位，應用Wolf 8.0～9.8F輸尿管鏡直視下進入膀胱，用異物鉗取出雙J管，輸尿管鏡檢查以明確輸尿管暢通程度，確保置入輸尿管腎鏡導入鞘時的安全性，置入超順滑導絲，并沿導絲置入美國Cook公司的Fr12-14輸尿管腎鏡導入鞘，應用Olympus P5輸尿管纖維腎鏡直視下進入集合系統(tǒng)，檢查了解腎盂、腎盞的解剖結構，并B超實時監(jiān)控的引導下尋找囊腫位置，避開血管，設計囊腫內(nèi)切開位與開窗大小。正常情況下見囊腫開口處多見于腎盂壁及腎盞頸口，菲薄的囊壁位置多為淡藍色或淡紫色的粘膜，結合應用彩超全程跟蹤定位，置入200μm大華鈥激光光纖，輕頂擬切開囊壁部，B超監(jiān)控下，可見囊壁向囊腔內(nèi)突入，激發(fā)鈥激光時可見囊腔內(nèi)氣泡樣聲影即可確認位置正確，以30W功率(1.0J、30HZ)先將集合系統(tǒng)粘膜切開后，再將囊壁開窗，使其與集合系統(tǒng)相通，確定進入囊腔后，開窗口呈十字形切開，直徑約1.5～3cm。將斑馬導絲插入囊腔內(nèi)，沿導絲導入半年期F7雙J管，術后視囊腫消失情況決定何時拔除。此后隔1個月及3個月隨訪，以后每3個月B超復查，必要時做CT增強或靜脈尿路造影。

2 結 果

11例患者均順利完成手術，手術時間約45～80min，無明顯出血及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，術后隨防3～18個月，平均9個月，其中8例囊腫消失，3例較大囊腫與腎盂相通，囊腫成為集合系統(tǒng)一部分，末見囊腫復發(fā)。

3 討 論

腎盂旁囊腫的治療方法有去頂術和穿刺術二種，開放式腎囊腫去頂減壓、脂肪填塞術，因腰部切口較長，創(chuàng)傷大，康復慢逐步被微創(chuàng)腹腔鏡囊腫去頂術代替[2]。超聲引導下腎囊腫穿刺術，因囊腫與腎蒂血管關系密切，穿刺風險較大，易損傷血管和胸膜，出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，且其具有較高復發(fā)率，另外硬化劑還可能進入集合系統(tǒng)，導致腎盂輸尿管粘膜損傷，導致狹窄可能，也較大地限制了腎盂囊腫穿刺術應用[3]。至于腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術因其手術創(chuàng)傷小、恢復快、效果良好等優(yōu)點，已成淺表腎囊腫治療的首選方法[4]。但對于位置較深的腎盂旁囊腫，鏡下無法將囊腔充分切開引流，術后引流不暢，囊腫易復發(fā)；囊腫處腎實質較厚，切開后出血較多；囊腫與腎蒂血管關系密切，術中易損傷腎臟血管，導致大出血；囊腫復發(fā)，二次手術因瘢痕粘連，增加手術難度，進而增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。而經(jīng)尿道鈥激光配合輸尿管纖維腎鏡內(nèi)開窗囊腫引流術從設計思路就避開了以上方法缺陷，從距腎盂腎盞最近內(nèi)粘膜開口，避開了去頂術易損傷血管及引流不暢硬傷，以最小的代價將囊液排出來，讓囊腔消失，或將囊腔變成腎盞一點分，從而徹底解決囊腫的復發(fā)問題。因此，經(jīng)尿道鈥激光配合輸尿管纖維腎鏡內(nèi)開窗囊腫引流術具有以下幾個優(yōu)點：①從人體的泌尿腔道直達囊腫開窗部，基本無外科損傷及風險，且在術前CTU及術中B超全程監(jiān)測情況下，手術開窗位置精確，手術時間短，基本無創(chuàng)傷，對患者腎功能無損害，遠期隨訪效果顯著，復發(fā)率低，即使復發(fā)也可以無創(chuàng)傷或極輕微損傷重復手術[5]；②對于合并白血病等出血性疾病患者和糖尿病等容易感染疾病的患者也可適用；③對于合并腎結石患者，也可同期處理完畢；④術后恢復極快，住院天數(shù)為3～6d，較前幾種術式明顯縮短。

采用輸尿管纖維腎鏡下鈥激光切開內(nèi)引流術治療腎盂旁囊腫，需要注意以下幾個關鍵點：①術前完善相關檢查，特別泌尿系CTU或靜脈尿路造影檢查(有條件可加做CTA)，確定囊腫與腎盂或腎盞關系，避開血管，提前設計開窗位置，并作出意外及突發(fā)事件預案；②術中對囊腫壁開窗位置的判斷及切開范圍尤為重要，術中可見囊腫壁呈現(xiàn)淡藍色淡紫色或半透明狀，且向外突出，則大多數(shù)為囊壁開窗的最佳位置，對于較小的囊腫，則要在B超全程監(jiān)控狀態(tài)下，觀察鈥激光頂推擬開窗處囊壁時特有囊腔向內(nèi)凹陷聲像圖，進行定位，也可采用B超穿刺后，沿穿刺針置入鈥激光光纖，以鈥激光指示光作為標記，再行囊腫切開內(nèi)引流術；③術中應避開血管部位，因靜脈常呈現(xiàn)淡藍色，可能誤認為囊壁，應仔細辨認。術中應注意避開血管的搏動處，鈥激光具有凝固止血的效果，能對小的出血點起到止血作用；④內(nèi)開窗時囊壁應盡量打開，以利于引流，但鈥激光切開囊壁要輕柔準確，做到一觸即停止，將適可而止的微創(chuàng)理念發(fā)揮到極限，避免腎實質的灼傷，降低出血量，確保手術視野清晰；⑤囊腫開窗后要將雙J管置入其內(nèi)，確保囊液引流，維持開窗通道形成，要么囊腔充分引流需塌陷，要么保持開口中，使囊腔成為腎盞的一部分從而減少囊腫復發(fā)率；⑥雙J管建議視囊腔消失情況拔除，常規(guī)留置1個月，如囊腔消失不完全也可延長2～3月。

綜上所述，我們認為輸尿管纖維腎鏡下鈥激光切開內(nèi)引流是治療腎盂旁囊腫的一種安全、有效的微創(chuàng)新術式，該術式具有創(chuàng)傷極小、恢復快、療效可靠、并發(fā)癥少、治愈率高、術后住院日縮短等優(yōu)點，可作為該類型囊腫的首選術式，值得臨床應用。

[1]王婷婷,王燕,劉靜,等.后腹腔鏡下治療腎盂旁囊腫的護理配合[J].腹腔鏡外科雜志,2016，21(7):485

[2]任選義,張雪培,劉建華,等.帶蒂脂肪瓣填塞在后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術中的應用價值[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(6):700

[3]潘梅紅,鄧正蘭,楊衛(wèi)嫦,等.B型超聲普通探頭引導經(jīng)皮腎穿刺無水乙醇注射治療腎囊腫(附15例報告)[J].中華現(xiàn)代影像學雜志,2008，5(1)：63

[4]唐喆,任春凱,楊登倫,等.腹腔鏡下經(jīng)腹腔、后腹腔腎囊腫去頂減壓術的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2016,41(8)：1026

[5]俞蔚文.輸尿管軟鏡下囊壁切開內(nèi)引流術對成人多囊腎病的治療探究[C].浙江省泌尿外科學男科學學術年會.2015

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2095-4646(2017)02-0135-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0135

2016-12-10)