王曉娟 馬慧羅 趙宇

河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院手術室 平頂山 467000

再開顱血腫清除術并CODMAN置入監(jiān)護的配合

王曉娟 馬慧羅 趙宇

河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院手術室 平頂山 467000

再開顱血腫清除；CODMAN置入監(jiān)護；監(jiān)護配合

2012-01—2015-12間，我院手術室共為12例腦出血開顱術后并發(fā)再出血患者行再次開顱血腫清除術并實施CODMAN(顱內壓監(jiān)測系統(tǒng))置入。術中給予嚴密監(jiān)護配合，患者均順利安返ICU病房?，F(xiàn)將監(jiān)護配合措施的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者中，男8例、女4例；年齡4～86歲，平均65歲。出血部位均位于原手術區(qū)，出血量15～60 mL。依據 CT顯示血腫的部位及血腫的特點，順原切口依次切開皮膚、皮下及帽狀腱膜。皮瓣翻向前用頭皮拉鉤牽開，迅速清除血腫并進行止血。將強生公司生產的CODMAN顱內壓監(jiān)測系統(tǒng)植入腦室內。連接顱內壓監(jiān)測儀，使顱內壓緩緩下降。待顱內壓<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，沖洗關顱。

1.2 手術配合及監(jiān)護方法

1.2.1 控制性降壓配合 入室后巡回護士立即建立深靜脈通道并協(xié)助麻醉醫(yī)師安放多參數(shù)監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征。遵醫(yī)囑應用擴血管藥，按照患者的情況結合手術要求，參考心率、血氧飽和度和中心靜脈壓等指標隨時調整血壓于平穩(wěn)狀態(tài)。調整頭高斜坡15°～30°手術體位，同時觀察術野創(chuàng)面滲血情況[1]。

1.2.2 麻醉深度監(jiān)護配合 該手術BIS值應維持在40～50，監(jiān)測時BIS值升高但無動反應和血流動力學反應時，應及時遵醫(yī)囑應用催眠藥。如BIS值降低時仍有動反應和血流動力學反應時，應及時遵醫(yī)囑加用鎮(zhèn)痛藥。

1.2.3 腦保護監(jiān)護配合 顱內壓增高患者常有昏迷，呼吸道難以保持通暢而導致高碳酸血癥，從而引起腦血管擴張，腦血容量增加以致顱內壓急劇增高，使腦灌注壓下降，引起腦組織缺血缺氧。巡回護士應提前準備好中心吸引器和吸痰管。及時配合清除口腔及呼吸道分泌物，維持動脈血氧分壓(PaO2)≥95 mmHg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)在35～45 mmHg水平，必要時行氣管切開機械通氣。

1.2.4 中心靜脈監(jiān)護配合 巡回護士應先檢查其通暢性，對接頭處進行消毒處理后再連接靜脈輸液管路。配合麻醉醫(yī)師監(jiān)測中心靜脈壓，了解循環(huán)情況。CVP<5 cmH2O時，應遵醫(yī)囑快速輸液補充液體缺失量。

1.2.5 尿量監(jiān)護配合 測定尿量1次/ 30～60 min，正常為1 mL/(kg·h)。術中巡回護士遵醫(yī)囑給予甘露醇(0.25～1 g/kg,一般成人劑量125～250 mL靜脈輸注，40～60 min內輸完)或呋塞米(0.5～1 mg/kg靜脈注射)減少腦組織含水量。嚴密監(jiān)測血壓防止發(fā)生低血容量及低血壓時腦灌注壓下降，增加腦缺血性損害的危險性。

1.2.6 呼吸的管理監(jiān)護 顱腦損傷常并發(fā)顱內高壓出現(xiàn)昏迷誤吸及呼吸過緩，腦疝可很快導致心跳呼吸停止，巡回護士應盡快配合麻醉醫(yī)師及時行氣管插管，保持呼吸管路通暢。

1.2.7 Codman顱內壓監(jiān)護儀置入的配合[2]記錄醫(yī)生安裝顱內壓監(jiān)護儀時校準的Codman顱內壓監(jiān)護儀設零參數(shù)。將顱壓監(jiān)護儀探頭導線與監(jiān)護儀正確連接。按該參數(shù)對患者顱內壓設零處理后,開始進行動態(tài)持續(xù)顱內壓監(jiān)測。

2 結果

本組患者手術時間2.5～3.5 h。經嚴密監(jiān)護配合，麻醉誘導、術中維持、術后送回ICU時患者的血流動力學各項指標穩(wěn)定，未發(fā)生嚴重麻醉并發(fā)癥。均順利完成再開顱血腫清除并CODMAN置入術，安全返回ICU病房。

3 小結

腦出血開顱術后并發(fā)再出血的患者行再次血腫清除并CODMAN置入中，及時有效的麻醉處理及術中監(jiān)護尤為重要，直接影響手術效果及患者的預后。護理人員要充分了解術中顱內壓監(jiān)護的作用和意義，并遵醫(yī)囑做好：(1)結合患者病情，做好麻醉前各項準備工作，保持呼吸道通暢[3]。(2)加強監(jiān)護，維持患者呼吸道通暢，及時糾正呼吸道梗阻癥狀。(3)嚴格控制麻醉深度，避免血壓較大波動。(4)準確記錄出入量，調整輸液速度和量。(5)切開硬腦膜前快速靜脈滴注甘露醇。(6)適當過度通氣，以降低PaCO2水平和顱內壓。(7)注意預防各種并發(fā)癥，以保證再開顱血腫清除術和CODMAN置入術的順利完成[4]。

[1] 黃宇光.麻醉科醫(yī)師效率手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：197.

[2] 郭連梅, 沈鉞. codman顱內壓監(jiān)護儀在高血壓腦出血患者中的應用及護理[C]// 2011.2011中華醫(yī)學會神經外科學學術會議論文匯編.2011.

[3] 金嘯，葉松，嚴海雅.兒童創(chuàng)傷性腦損傷60例麻醉及術中監(jiān)護[J].中國醫(yī)師進修雜志，2008，9(31)：36-37.

[4] 劉勇, 張俊義, 王建軍. 錐顱留置Codman顱內壓腦室導管治療高血壓腦出血的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2015，13(11):47-48.

(收稿 2016-12-09)

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