王盈 強(qiáng)萬敏

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

·綜 述·

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫影響因素及預(yù)防方法的研究進(jìn)展

王盈 強(qiáng)萬敏

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

乳腺癌； 淋巴水腫； 影響因素； 預(yù)防； 護(hù)理

Breast cancer; Lymphedema; Influence factors; Prevention; Nursing

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌術(shù)后最常見的慢性并發(fā)癥之一，常引起腫脹、疼痛等不適感，且可能發(fā)生在乳腺癌術(shù)后任何階段[1]。淋巴水腫會增加上肢感染的風(fēng)險(xiǎn)，引起上肢功能障礙，患者還會因?yàn)槿榉壳谐鹱宰鸶薪档图敖箲]等心理問題[2]。生理及心理上的不適繼而會導(dǎo)致患者總體生存質(zhì)量下降[1]。目前，大部分研究者認(rèn)為BCRL是一種高蛋白水腫，由于手術(shù)、放療等治療手段使淋巴回流受阻或中斷，大量富含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在上肢、手部、肩部、胸部等組織間隙而引起[3]。由于診斷方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測時(shí)間的不同，各研究報(bào)道的發(fā)病率存在較大差異，范圍從0～94%不等[1,3]。DiSipio[4]于2013年通過對72篇文獻(xiàn)共29 621例BCRL患者進(jìn)行系統(tǒng)綜述后報(bào)道，乳腺癌相關(guān)淋巴水腫發(fā)病率平均在20%左右。有研究[5]認(rèn)為，上肢淋巴水腫的管理以預(yù)防為主，即術(shù)后盡早進(jìn)行系統(tǒng)檢查及康復(fù)鍛煉。目前，國內(nèi)外學(xué)者針對淋巴水腫的影響因素和預(yù)防方法上進(jìn)行了大量探索，現(xiàn)將近年來BCRL的影響因素及預(yù)防方法綜述如下，為預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 影響因素

1.1 治療因素

1.1.1 手術(shù)方式 手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清掃范圍是公認(rèn)的影響B(tài)CRL最重要的危險(xiǎn)因素之一[6]。有研究[5]證實(shí)，手術(shù)范圍的擴(kuò)大會使淋巴水腫的發(fā)生率增加6倍；切除超過20個(gè)淋巴結(jié)的患者淋巴水腫的發(fā)生率增加了4倍。研究者比較了接受前哨淋巴結(jié)活檢(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)與腋窩淋巴結(jié)清掃(Axillary lymph node dissection，ALND)患者BCRL的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)接受ALND患者BCRL的發(fā)病率比接受SLNB患者高2～5倍[7]。為減少BCRL的發(fā)生，2016版《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌患者臨床實(shí)踐指南》[8]推薦首選SLNB手術(shù)方式來治療腋窩淋巴結(jié)陰性患者。

1.1.2 手術(shù)切口類型 乳腺癌手術(shù)常見的切口類型有縱切口、斜切口及橫梭形切口。國內(nèi)研究[9]指出，縱梭形切口容易導(dǎo)致淋巴回流障礙，這是由于縱梭形切口向上臂延長傾斜太多行成瘢痕較大；橫行切口術(shù)后皮下積液較少，術(shù)后并發(fā)癥，如皮瓣壞死及淋巴水腫發(fā)生率較低。因此，在不影響治療的前提下，可盡量選擇橫行切口。

1.1.3 術(shù)后并發(fā)癥 乳腺癌根治術(shù)常見并發(fā)癥包括皮瓣壞死、皮下積液等。研究[10]顯示，術(shù)后發(fā)生切口延遲愈合、感染、皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥的患者相對于無并發(fā)癥的患者BCRL風(fēng)險(xiǎn)增高?？赡茉蚴瞧ぐ陦乃馈⒁父C積液破壞了淋巴回流通路，淋巴管水腫阻塞，導(dǎo)致上肢與頸、胸部之間的淋巴交通不能很好地建立，造成淋巴液回流受阻和加重淋巴水腫的發(fā)生。

1.1.4 術(shù)后輔助治療 放射治療可加重BCRL發(fā)病率已經(jīng)得到研究者[11]的認(rèn)可，這可能與放療會造成照射區(qū)皮膚和皮下組織靜脈閉塞、淋巴管破壞、局部組織纖維化壓迫靜脈和淋巴管等有關(guān)。但有研究[5]發(fā)現(xiàn)放射治療并不是BCRL的影響因素之一，但此結(jié)果與近年來放療精確度不斷進(jìn)步，副作用不斷減輕有關(guān)。有系統(tǒng)綜述[12]認(rèn)為一部分研究對于手術(shù)治療與放射治療對于淋巴水腫施加的影響并未進(jìn)行區(qū)分，因此，放療對于淋巴水腫發(fā)生的影響尚有研究空間?；熀蛢?nèi)分泌治療是乳腺癌術(shù)后重要的輔助治療方法，但其對加重BCRL風(fēng)險(xiǎn)的研究尚存在爭議。Norman SA等[13]研究發(fā)現(xiàn)接受化療的患者BCRL風(fēng)險(xiǎn)增加了1.46倍，有些研究[14]則認(rèn)為化療與BCRL無明顯相關(guān)性。因此，還需大量研究來進(jìn)一步證實(shí)放化療和內(nèi)分泌治療對BCRL發(fā)生的影響。

1.2 疾病因素

1.2.1 腫瘤分期和部位 腫瘤分期越晚越可能會需要接受更大范圍的手術(shù)，所以初次診斷腫瘤分期與BCRL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，初次診斷時(shí)腫瘤分期越晚，BCRL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。另外，腫瘤發(fā)生的部位也與BCRL密切相關(guān)，研究[5]表明，腫瘤位于外上象限時(shí)發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)是其他部位的4.152倍，這是由于腫瘤位于外上象限可能會增加腋窩部位的放療。相對于其他部位來說，行腋窩放療的患者發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)會更大些。

1.2.2 腫瘤的轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)浸潤 術(shù)后上臂、鎖骨上下及腋窩處腫瘤的轉(zhuǎn)移會阻塞淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流不暢。同時(shí)，腫瘤本身壓迫淋巴管也會加重水腫[16]。另有研究[17]指出，淋巴結(jié)浸潤者手術(shù)和放療的范圍相對更大，發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)也更高，是非浸潤者的2.28倍。

1.3 患者個(gè)人因素

1.3.1 生理因素

1.3.1.1 年齡 年齡與BCRL的關(guān)系尚未有明確定論，多數(shù)研究表明，年齡越大，BCRL發(fā)生率越高[18]，因?yàn)槟挲g越大，淋巴管-靜脈吻合網(wǎng)相應(yīng)越少，淋巴引流能力越低，更易發(fā)生BCRL。一些研究[6]表明，年齡與淋巴水腫發(fā)生率并無相關(guān)關(guān)系。但是，Geller BM等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，<50歲的患者發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能是由于年輕乳腺癌患者疾病的惡性程度更高，侵襲性更大。但也有Hayes SC[5]的研究得出了相反的結(jié)果，大于50歲的患者淋巴水腫的發(fā)生率是小于50歲患者的3倍。這可能是因?yàn)樵缙谝恍┭芯慷鄶?shù)選擇間接法和自測法來測量淋巴水腫，但這兩種測量方法的測量誤差較大，而后期的一些采用更準(zhǔn)確地測量方法例如BIS，測量誤差較小。需要進(jìn)一步研究來證實(shí)年齡與BCRL的確切關(guān)系。

1.3.1.2 體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI) 高BMI也已經(jīng)被證實(shí)是發(fā)生BCRL的危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)楦連MI者需要更多的血液和淋巴液來促進(jìn)體液流動，且脂肪組織更易發(fā)生愈合不良和感染，繼而加重淋巴回流障礙[5]。Meeske等[18]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者BCRL發(fā)病率明顯高于非肥胖患者。研究[20]表明，BMI每升高1kg/m2，BCRL風(fēng)險(xiǎn)就會增加1.11倍。也有研究[19]認(rèn)為肥胖與BCRL的發(fā)生沒有明顯相關(guān)性，但類似研究結(jié)果較少。DiSipio等[4]運(yùn)用Meta分析均認(rèn)為BMI是BCRL的危險(xiǎn)因素之一。

1.3.1.3 手術(shù)側(cè)為主利手 Clark等[6]的研究表明，術(shù)側(cè)是主利手者發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)是非主力手的0.6倍。分析原因?yàn)槿粜g(shù)側(cè)是主利手，術(shù)后在日常生活和工作中會習(xí)慣性地、不經(jīng)意地、頻繁地使用患肢，如洗衣、做飯、挎包、提重物等，易誘發(fā)淋巴水腫或使癥狀加重。

1.3.1.4 高血壓 關(guān)于高血壓與BCRL相關(guān)關(guān)系的研究較少，目前并沒有充足的證據(jù)證實(shí)其有相關(guān)關(guān)系。有Meta分析[18]認(rèn)為高血壓會增加BCRL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者由于水鈉潴留引起血管內(nèi)液及組織間液增多，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，局部淋巴回流功能下降，可誘發(fā)上肢淋巴水腫的發(fā)生。但現(xiàn)有研究并未明確是高血壓還是高血壓治療藥對BCRL產(chǎn)生影響，因此，現(xiàn)有研究并不能作為臨床指導(dǎo)依據(jù)。

1.3.2 行為因素 包括患者術(shù)后有無接受淋巴水腫方面的健康教育和執(zhí)行淋巴水腫預(yù)防性行為。有研究[5]表明，接受健康教育能夠減少淋巴水腫的發(fā)生率。Sherman 等[21]對103例接受了乳癌根治術(shù)的病人進(jìn)行健康教育，并在教育后的第6個(gè)月和第12個(gè)月進(jìn)行關(guān)于患肢腫脹情況、乳腺癌知識、堅(jiān)持自護(hù)行為以及疾病展望的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康教育前后病人在患肢腫脹情況、知識知曉率、堅(jiān)持自護(hù)行為以及對疾病的展望方面有顯著差異。此結(jié)果證實(shí)了健康教育對于預(yù)防淋巴水腫的有效性，健康教育能夠有助于患者對于淋巴水腫預(yù)防性行為的長期堅(jiān)持。執(zhí)行淋巴水腫的預(yù)防行為越差的患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)就越大。健康教育能夠讓患者意識到預(yù)防淋巴水腫的重要性，并且能夠教會患者預(yù)防淋巴水腫發(fā)生的知識和技能，使患者行動起來，預(yù)防淋巴水腫[12]。

2 預(yù)防方法

多年來，國內(nèi)外學(xué)者對BCRL這一并發(fā)癥的治療進(jìn)行了大量的探索和臨床研究，大部分治療方法雖能在一定時(shí)間內(nèi)緩解水腫，卻難以保證療效的持久，且個(gè)體差異性較大，無法從根本上解決水腫的問題。因此，很多學(xué)者將研究的重點(diǎn)放到了預(yù)防方面。

2.1 盡可能縮減淋巴結(jié)清掃范圍 在不影響治療效果和預(yù)后的前提下，對手術(shù)方式進(jìn)行預(yù)防性的改進(jìn)可以降低淋巴水腫的發(fā)生率。研究[6]指出，手術(shù)范圍越小，淋巴水腫的發(fā)生率越低，水腫的程度也會相應(yīng)減輕。前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率相對較低，改良根治術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是局部腫塊切除術(shù)的6.16倍[22]，行乳腺癌根治術(shù)的患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是單純病灶切除術(shù)的1.42倍[20]，即采取相同的手術(shù)方式時(shí)，腋窩淋巴結(jié)清掃范圍越大，BCRL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能與損傷小的術(shù)式更有利于手術(shù)區(qū)淋巴網(wǎng)絡(luò)重建有關(guān)。

2.2 健康教育 健康教育能最大程度地引起患者重視，使患者了解淋巴水腫發(fā)生的影響因素及預(yù)防方法，避免引起淋巴水腫的高風(fēng)險(xiǎn)行為，并進(jìn)行良好的自我管理[21]。為此，臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員應(yīng)向患者普及準(zhǔn)確、充足且易于理解的淋巴水腫知識，對患者進(jìn)行針對性的健康教育，使患者警惕并避免易引起淋巴水腫的高風(fēng)險(xiǎn)行為，降低發(fā)病率。2003年美國淋巴水腫網(wǎng)站發(fā)布的預(yù)防上肢淋巴水腫指南[22]，包括19條內(nèi)容，主要是避免引起淋巴水腫的高風(fēng)險(xiǎn)行為以及發(fā)生淋巴水腫之后及時(shí)上報(bào)制度。此指南對于淋巴水腫的預(yù)防有很好的借鑒作用，健康教育提供者，尤其是護(hù)士應(yīng)該對每一位患者詳細(xì)普及淋巴水腫的預(yù)防知識，提高患者的自我管理意識。

2.3 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉對預(yù)防BCRL的效果一直以來存在不同意見，主要集中在鍛煉方式、鍛煉開始的時(shí)間、強(qiáng)度、隨訪的時(shí)間和對上肢功能的影響等方面。Ahmed[23]的研究指出，康復(fù)鍛煉是安全的，不會增加乳癌術(shù)后上肢發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)。強(qiáng)萬敏等[24]研究表明，采用傳統(tǒng)音樂康復(fù)操和太極有氧組合兩種康復(fù)運(yùn)動方案可增強(qiáng)乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢肌力，改善肺功能，改善體形，延緩骨質(zhì)流失，提高乳腺癌患者整體康復(fù)效果。胡雁等[25]在系統(tǒng)評價(jià)中指出康復(fù)鍛煉短期內(nèi)并無明顯預(yù)防效果，但可以提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。因此，護(hù)士應(yīng)督促患者堅(jiān)持長期的康復(fù)鍛煉。

2.4 物理方法 國際淋巴學(xué)學(xué)會推薦消除水腫的綜合物理治療，包括手動淋巴引流按摩(Manual lymphatic drainage，MLD)、多層繃帶加壓包扎和皮膚護(hù)理等，幫助排出過多的間質(zhì)液，促進(jìn)淋巴液回流。臨床中大量研究[26-28]的結(jié)果顯示，通過對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行淋巴引流、手法按摩、漸進(jìn)式主動與輔助肩部運(yùn)動、微波理療、抬高上肢等物理方式均能不同程度地降低淋巴水腫的發(fā)生率。

3 小結(jié)

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來生理上的不適，同時(shí)上肢的不對稱影響了外形的美觀，為患者帶來心理上的不良影響。本文系統(tǒng)總結(jié)了BCRL的影響因素和預(yù)防措施，為預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生提供參考依據(jù)。護(hù)理人員應(yīng)積極采取預(yù)防措施，減少危險(xiǎn)因素的暴露，降低淋巴水腫的發(fā)生。

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天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(編號：2014KZ079)

王盈(1982-)，女，碩士，主管護(hù)師，副護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

強(qiáng)萬敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.012

2016-11-03)