劉學(xué)英，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單的研究進展

劉學(xué)英，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

危重患者；院內(nèi)轉(zhuǎn)運；核查單；護理；綜述

危重患者是指病情嚴重而且復(fù)雜，病情變化快，隨時可能發(fā)生生命危險的患者[1]。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運（intrahospital transport，IHT）是急診室和重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）護理工作中非常重要的組成部分，其過程包括急診室和ICU的危重患者轉(zhuǎn)運至檢查、治療區(qū)域（導(dǎo)管室、CT室等）或手術(shù)室等[2-5]。生理狀況非常脆弱的危重患者在轉(zhuǎn)運中有發(fā)生不良事件的風(fēng)險，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停[6-7]。有研究[8-9]報道，轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件（adverse events，AE）的發(fā)生率高達70%。轉(zhuǎn)運時使用一個涵蓋轉(zhuǎn)運全過程的核查單，有助于進一步改善院內(nèi)轉(zhuǎn)運的管理[10-11]，預(yù)防轉(zhuǎn)運引起的臨床并發(fā)癥，減少轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生[3,12-14]。本文對近十年國內(nèi)外危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中切實可行、具有代表性核查單的分類和使用現(xiàn)狀進行回顧，為促進我國危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運質(zhì)量管理的規(guī)范化，預(yù)防院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中相關(guān)不良事件的發(fā)生，保障危重患者安全轉(zhuǎn)運提供依據(jù)。現(xiàn)綜述如下。

1 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單概述

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單是用于實施轉(zhuǎn)運的核查工具，醫(yī)護人員根據(jù)核查單的條目逐項核查轉(zhuǎn)運準備工作，確保轉(zhuǎn)運的安全實施。危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單的內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)運前對患者和家屬的告知，對患者病情的評估，監(jiān)護和生命支持設(shè)備及藥品的準備，護送醫(yī)護人員的準備，患者管路等的準備，與轉(zhuǎn)運接收科室的有效溝通，轉(zhuǎn)運線路的確認等。

2 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單分類與使用現(xiàn)狀

2.1 基于患者特點設(shè)計的轉(zhuǎn)運核查單一個由美國、英國等8個國家參與的多中心國際性研究[15]評估了在外科系統(tǒng)使用手術(shù)核查單對患者結(jié)局的影響。核查單包含患者身份核查、患者氣道狀態(tài)評估、靜脈通道的確認、手術(shù)前2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素的確認等9個重要麻醉和外科核查點，旨在改善團隊間的溝通，提高患者獲得的醫(yī)療質(zhì)量。該核查單實施后，術(shù)后患者的病死率由使用核查單前的1.5%下降至0.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由11.0%下降至7.0%。國內(nèi)周香琴等[12]的外科重癥監(jiān)護病房危重患者外出檢查核查單包含轉(zhuǎn)運前的評估、準備項目到轉(zhuǎn)運途中的病情觀察記錄，轉(zhuǎn)運結(jié)束后護送工具的整理、歸位，通過信息反饋發(fā)現(xiàn)不足并加以改進，持續(xù)提高危重患者的轉(zhuǎn)送質(zhì)量，不斷完善患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度，增強護理人員的安全意識。加拿大Kaufmnan等[13]介紹了由一個多學(xué)科的專家團隊開發(fā)的心臟術(shù)后轉(zhuǎn)運核查單。根據(jù)心臟手術(shù)后的特點和轉(zhuǎn)運過程中潛在的不良事件的風(fēng)險來源，核查單著重于藥物、注射泵、起搏器及各種管道的管理，并列舉出專家團隊確定的心臟術(shù)后患者轉(zhuǎn)運前最優(yōu)先級的核查點。轉(zhuǎn)運核查單使心臟術(shù)后患者從手術(shù)室到心臟重癥監(jiān)護室的整個轉(zhuǎn)運過程變得流暢，減少了患者術(shù)后意外拔管的發(fā)生率和患者平均機械通氣時間。急性腦損傷患者常常需要在ICU接受診斷和治療，轉(zhuǎn)運可能對患者造成二次腦損傷。美國的Tu[14]根據(jù)急性腦損傷患者離開ICU轉(zhuǎn)運時的相關(guān)風(fēng)險因素，設(shè)計專門的轉(zhuǎn)運核查單。核查單涵蓋了轉(zhuǎn)運需要核查的要點，包括物品準備，患者轉(zhuǎn)運前評估（氣道、呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)），轉(zhuǎn)運中的監(jiān)測標準和轉(zhuǎn)運后記錄。針對急性腦損傷患者的特點，核查單特別強調(diào)了對神經(jīng)病學(xué)功能狀態(tài)的觀察，例如格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜8分，轉(zhuǎn)運前需要氣管插管；呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）應(yīng)控制在35～40 mmHg；轉(zhuǎn)運時腦室外引流需夾閉，并觀察腦灌注壓等。核查單通過系統(tǒng)的執(zhí)行腦保護策略，使轉(zhuǎn)運中導(dǎo)致二次腦損傷的潛在風(fēng)險達到最小化，以確?；颊攉@得高質(zhì)量的轉(zhuǎn)運和更好的臨床結(jié)果。國內(nèi)陸婷婷等[16]根據(jù)SBAR標準化溝通方式（situation-background-assessment-recommendationcommunication）設(shè)計神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的轉(zhuǎn)出交接核查表，內(nèi)容包括7大項，分別為：患者一般信息，基本病情（主訴、診斷、既往史、過敏史、意識瞳孔、生命體征、肢體活動、異常指標等），管道情況（各種引流管、胃管、氣管插管或套管、導(dǎo)尿管等），皮膚情況，藥物治療，檢查預(yù)約和病史文件。核查表的使用提高了護士工作效率、護理質(zhì)量和患者滿意度。

2.2 基于工作流程設(shè)計的核查單張慧娟等[17]根據(jù)轉(zhuǎn)運工作流程設(shè)計ICU危重患者轉(zhuǎn)運核查單，指導(dǎo)低年資護士進行轉(zhuǎn)運前準備、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測、轉(zhuǎn)運后記錄。低年資護士根據(jù)核查單的指導(dǎo)進行物品準備，逐項核查，避免物品遺漏，同時根據(jù)核查單的項目進行病情觀察，及時正確評估病情。使用轉(zhuǎn)運單后，物品遺漏、輸液故障、氧源不足、電源不足、管道脫落發(fā)生率明顯降低。胡靜等[18]根據(jù)急診工作性質(zhì)設(shè)計的危重患者轉(zhuǎn)運前核查表打印張貼在搶救室醒目位置，提醒護士在轉(zhuǎn)運前評估患者的生命體征、管道和輸液，攜帶轉(zhuǎn)運急救箱、呼吸皮囊、氧氣瓶、監(jiān)護儀，適當肢體約束，使轉(zhuǎn)運過程意外情況發(fā)生率明顯下降。梅彰楨[19]基于對基層醫(yī)院急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件的分析，按照轉(zhuǎn)運流程設(shè)計急危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單，內(nèi)容包括：患者或家屬的知情同意，轉(zhuǎn)運前正確評估患者病情，轉(zhuǎn)運前監(jiān)護和生命支持設(shè)備及藥品的準備，轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員的準備，轉(zhuǎn)運前與相關(guān)部門的有效溝通；轉(zhuǎn)運中監(jiān)測病情、執(zhí)行治療方案及護理措施；轉(zhuǎn)運后病情的交接及醫(yī)療設(shè)備、患者用物的整理等，防范轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生。法國Fanara等[11]結(jié)合自身經(jīng)驗和文獻研究，建立危重患者轉(zhuǎn)運快速核查單。核查單包含危重患者每次轉(zhuǎn)運前需要核查的要點，包括轉(zhuǎn)運團隊的確定、設(shè)備功能確認、患者的準備、患者臨床狀態(tài)的評估要點及需要采取的措施。該核查單還為轉(zhuǎn)運人員提供了包括“氣道-呼吸-循環(huán)-連接斷開-可視范圍-支撐點（airways-breath-circulation-disconnect-eyes-fulcrum）”的ABCDEF縮略詞記憶法，在患者每次移動后，對患者和設(shè)備實施ABCDEF要點核查。Fanara等[11]認為，在實施危重患者轉(zhuǎn)運時，使用一個系統(tǒng)的快速的核查單，能夠使工作人員牢記某些可能遺忘的要素。核查單應(yīng)該具有臨床可操作性，避免過于繁雜或太模糊，可以在床邊實施，尤其是在緊急狀況下的實施。

2.3 基于使用功能設(shè)計的核查單

2.3.1 基于轉(zhuǎn)運決策設(shè)計的核查單澳大利亞Esmail等[20]在文獻檢索的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一個ICU患者轉(zhuǎn)運決策核查單。該核查單的最終版本是一個視覺評估工具，在開始部分是一個簡單的轉(zhuǎn)運前準備流程，每個條目是一個核查點和一個簡單的提醒,確保在轉(zhuǎn)運之前有適當?shù)馁Y源可用。在接下來的部分是對患者中樞系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及其他系統(tǒng)5個方面共27條目進行評估，如果患者的得分在綠色區(qū)域，例如意識清醒、循環(huán)呼吸狀態(tài)穩(wěn)定等，說明患者的臨床狀態(tài)穩(wěn)定，能夠?qū)嵤┌踩D(zhuǎn)運，此類患者可以由1位具有重癥監(jiān)護經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士陪同實施轉(zhuǎn)運；如果患者的得分在紅色區(qū)域，例如GCS評分＜13分、頸椎骨折、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，此類患者應(yīng)該由重癥監(jiān)護醫(yī)生對患者進行重新評估。參與轉(zhuǎn)運的人員使用轉(zhuǎn)運決策核查單完成院內(nèi)轉(zhuǎn)運的準備工作，通過系統(tǒng)的核查，確定患者狀態(tài)是否需要重癥監(jiān)護醫(yī)生重新評估；幫助護士決定患者的轉(zhuǎn)運是否需要醫(yī)生的陪同或者是向醫(yī)生建議推遲或取消該次轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運決策核查單的設(shè)計從新手護士角度考慮問題，避免新手護士由于經(jīng)驗不足或者不能識別潛在的關(guān)鍵風(fēng)險因素而導(dǎo)致的某些情況的遺漏。通過患者轉(zhuǎn)運決策核查單的使用，即使是新手護士也能很好地識別高風(fēng)險患者，減少危重患者轉(zhuǎn)運的不良事件的發(fā)生。

2.3.2 基于質(zhì)量改進設(shè)計的核查單Berube等[6]組織一個跨學(xué)科的重癥專家小組研制了一個用于質(zhì)量改進的轉(zhuǎn)運核查單。專家小組成員包括重癥醫(yī)師、臨床護理專家、護士、呼吸治療師和藥劑師。核查單包括3個部分：轉(zhuǎn)運前的患者評估核查，與患者病情特點相對應(yīng)的干預(yù)措施以及與轉(zhuǎn)運相關(guān)的不良事件統(tǒng)計。患者評估部分從中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化及其他5大系統(tǒng)對患者進行評估，以識別可能導(dǎo)致不良事件發(fā)生的危險因素和問題。轉(zhuǎn)運前2 h內(nèi)，護士和呼吸治療師共同完成患者評估工作。一些風(fēng)險因素，例如不穩(wěn)定的血氧飽和度和心律失常由紅色字體顏色標示，表明存在這些風(fēng)險因素的患者在轉(zhuǎn)運前應(yīng)由醫(yī)生評估。每一項風(fēng)險因素都對應(yīng)著一個或多個跨學(xué)科的預(yù)防性干預(yù)措施，護士和呼吸治療師必須在轉(zhuǎn)運前和轉(zhuǎn)運中完成這些預(yù)防措施。預(yù)防措施是根據(jù)現(xiàn)行的指南[21-23]和可行性來確定的，例如機械通氣患者的10 min平臥試驗等必須在離開ICU前執(zhí)行。轉(zhuǎn)運結(jié)束后，護士和呼吸治療師完成轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件的統(tǒng)計。不良事件核查單中包含文獻報道[24-28]最常見的不良事件及危及生命的不良事件。在持續(xù)7個月的質(zhì)量改進過程中，Berube等[6]共觀察了408次轉(zhuǎn)運，對其中90%完整地完成了核查的轉(zhuǎn)運進行分析后發(fā)現(xiàn)，使用轉(zhuǎn)運核查單后不良事件的發(fā)生率下降了20%，其中技術(shù)問題類別不良事件的發(fā)生率下降最為顯著，下降25%。Berube等通過適用于所有承擔(dān)轉(zhuǎn)運成員的核查單的使用，以預(yù)測問題和優(yōu)化患者準備的策略，減少了危重患者轉(zhuǎn)運的相關(guān)風(fēng)險。

3 結(jié)語

國內(nèi)外危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單的運用，在保證院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中監(jiān)測的可靠性及加強轉(zhuǎn)運相關(guān)人員對安全轉(zhuǎn)運指南的依從性方面發(fā)揮了重要作用，有效降低轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件的發(fā)生率。國內(nèi)針對危重患者轉(zhuǎn)運核查單的研究相對較少，多為經(jīng)驗介紹性文章。今后將進一步研究適合我國國情的、可操作性強的、基于質(zhì)量改進的危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全核查單，以降低危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)風(fēng)險，預(yù)防不良事件的發(fā)生，保證患者的轉(zhuǎn)運安全。

[1]李小寒.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：319.

[2]Choi HK,Shin SD,Ro YS,et al.A before-and after-intervention trial for reducing unexpected events during the intrahospital transport of emergency patients[J].The American Journal of E－mergency Medicine,2012,30（8）：1433-1440.

[3]Fanara B,Manzon C,Barbot O,et al.Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients[J].Crit Care,2010,14（3）：R87.

[4]Rice DH,Kotti G,Beninati W.Clinical review：critical care transport and austere critical care[J].Crit Care,2008,12（2）：207.

[5]趙偉英,金靜芬,王志娟.移動ICU的構(gòu)建和應(yīng)用效果[J].中華護理雜志,2013,48（7）：607-609.

[6]Berube M,Bernard F,Marion H,et al.Impact of a preventive programme on the occurrence of incidents during the transport of critically ill patients[J].Intensive Crit Care Nurs,2013,29（1）：9-19.

[7]王斌,劉婷.急診重度顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的無縫隙交接[J].中華護理雜志,2015,50（2）：246-247.

[8]Meneguin S,CorAlegre PH,Bronzatto Luppi CH.Characterization of the intrahospital transport of critically ill patients[J]. Acta Paulista de Enfermagem，2014,27（2）：115-119.

[9]Parmentier-Decrucq E,Poissy J,Favory R,et al.Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients：incidence and risk factors[J].Ann Intensive Care,2013,3（1）：10.

[10]Papson JPN,Russell KL,Taylor DM.Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients[J].Academic Emergency Medicine,2007,14（6）：574-577.

[11]Fanara B,Manzon C,Barbot O,et al.Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients[J].Crit Care,2010,14：R87.

[12]周香琴,衛(wèi)建華,翁峰霞.ICU患者外出檢查核查單的優(yōu)化設(shè)計及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2013（9）：99-101.

[13]Kaufmnan J,Twite M,Barrett C,et al.A handoff protocol from the cardiovascular operating room to cardiac ICU is associated with improvements in care beyond the immediate postoperative period[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2013,39（7）：306-311.

[14]Tu H.Intrafacility transportation of patients with acute brain injury[J].J Neurosci Nurs,2014,46（3）：E12-E16.

[15]Haynes AB,Weiser TG,Berry WR,et al.A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population [J].N Engl J Med,2009,360（5）：491-499.

[16]陸婷婷,丁力.患者轉(zhuǎn)出交接核查表在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2012,27（10）：884-886.

[17]張慧娟,沈新.ICU危重患者轉(zhuǎn)運核查單在低年資護士轉(zhuǎn)運能力培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2015,14（1）：14-17.

[18]胡靜,章曉軍,鮑雪釵.急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[J].護理與康復(fù),2013,12（5）：495-497.

[19]梅彰楨.基層醫(yī)院急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件原因分析及對策[J].護理學(xué)雜志，2015,30（5）：51-53.

[20]Esmail R,Banack D,Cummings C,et al.Is your patient ready for transport?Developing an ICU patient transport decision scorecard[J].Healthc Q,2006,9：80-86.

[21]Ott LK,Hoffman LA,Hravnak M.Intrahospital transport to the radiology department：risk for adverse events,nursing surveillance,utilization of a MET,and practice implications[J].Journal of Radiology Nursing,2011,30（2）：49-54.

[22]Blakeman TC,Branson RD.Inter-and intra-hospital transport of the critically ill[J].Respir Care,2013,58（6）：1008-1023.

[23]Day D.Keeping patients safe during intrahospital transport[J]. Critical Care Nurse,2010,30（4）：18-32.

[24]Thomas AN,Galvin I.Patient safety incidents associated with equipment in critical care：a review of reports to the UK National Patient Safety Agency[J].Anaesthesia,2008,63（11）：1193-1197.

[25]Kue R,Brown P,Ness C,et al.Adverse clinical events during intrahospital transport by a specialized team：a preliminary report[J].Am J Crit Care,2011,20（2）：153-164.

[26]Gillman L,Leslie G,Williams T,et al.Adverse events experienced while transferring the critically ill patient from the emergency departmenttotheintensivecareunit[J].EmergencyMedicineJournal,2006,23（11）：858-861.

[27]Papson JPN,Russell KL,Taylor DM.Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients[J].Academic Emergency Medicine,2007,14（6）：574-577.

[28]Lahner D,Nikolic A,Marhofer P,et al.Incidence of complications in intrahospital transport of critically ill patients-experience in an Austrian university hospital[J].Wiener Klinische Wochenschrift,2007,119（13-14）：412-416.

R197.323.2

A

1671-9875（2017）02-0134-04

劉學(xué)英（1969-），女，本科，碩士在讀，主任護師，現(xiàn)工作單位嘉興市第一醫(yī)院.

2016-09-27

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.009