謝 探，潘紅英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310018)

頸部支氣管源性囊腫1例的術(shù)后護(hù)理

謝 探，潘紅英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310018)

總結(jié)1例頸部支氣管源性囊腫的術(shù)后護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、呼吸道感染等，做好管道護(hù)理，給予營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理，本例患者治愈出院。

支氣管源性囊腫；頸部；術(shù)后護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.037

支氣管源性囊腫是呼吸系統(tǒng)在胚胎發(fā)育時(shí)期，原始腹側(cè)前腸發(fā)育異常所致，男性發(fā)病率略高于女性，大部分發(fā)生在縱隔內(nèi)，小部分發(fā)生在肺內(nèi)，極個(gè)別可發(fā)生在胸部以外的部位如頸部、胸部、硬脊膜、腹腔等[1]。本病雖為良性，卻有增大傾向，易出現(xiàn)感染和壓迫癥狀。位于頸部的支氣管源性囊腫非常罕見(jiàn)，龍平等[2]曾對(duì)10年期間發(fā)生的3例支氣管囊腫案例進(jìn)行了報(bào)道。該疾病成年病例報(bào)道少，漏診、誤診率高[3]。徹底的手術(shù)是防止復(fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥、正確診斷的權(quán)威療法[4]。本院腫瘤外科于2016年1月收治1例頸部支氣管源性囊腫的患者，術(shù)前誤診為甲狀腺腫物，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，21歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物1年余”于2016年1月15日入院。甲狀腺彩超示“甲狀腺左葉大小約5.87 cm×3.04 cm×3.78 cm的囊性包塊，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴陳舊性出血”。 1月18日全麻下行腔鏡輔助下左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫與周?chē)みB明顯，分界不清，無(wú)法分離，遂予頸段部分食道切除及修補(bǔ)術(shù)+胃管留置+空腸營(yíng)養(yǎng)管造瘺術(shù)。術(shù)后患者留有胃管、頸部負(fù)壓引流球2枚、頸內(nèi)靜脈雙腔深靜脈導(dǎo)管、空腸造瘺管、導(dǎo)尿管，予禁食、胃腸減壓、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第2天，患者頸部、面部腫脹并伴有高熱，考慮皮下積氣、食管修補(bǔ)處瘺口存在，予等滲鹽水切口持續(xù)緩慢沖洗，同時(shí)低負(fù)壓持續(xù)引流，切口表面聚維酮碘紗布覆蓋減少細(xì)菌滋生感染，對(duì)癥祛痰、止吐治療。術(shù)后病理報(bào)告考慮支氣管源性囊腫?；颊咝g(shù)后第3天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后第15天停止切口負(fù)壓沖洗，拔除頸部引流管，術(shù)后第18天(2月5日)頸部CT平掃、上胃腸道造影提示食管瘺口存在，較前好轉(zhuǎn)。于2月15日拔除胃管，2月17日開(kāi)始流質(zhì)飲食，3月2日半流質(zhì)飲食，無(wú)明顯不適，3月5日拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，3月9日出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 引流管護(hù)理 患者術(shù)后共置7路管道，各個(gè)管路妥善固定、標(biāo)識(shí)清晰，保持引流通暢，注意觀察引流液量、顏色、性狀。

2.1.1 胃管護(hù)理 胃液中含有大量蛋白酶及鹽酸，對(duì)瘺口有明顯的腐蝕作用，故必須行胃腸減壓引流胃液[5]。胃管接負(fù)壓吸引球，固定胃管時(shí)采取“工”型貼鼻尖、臉頰雙固定法，雖然牢固，但因?yàn)槲腹苁艿綘坷瑝浩缺且?，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)鼻翼部壓瘡。改用開(kāi)窗可視鼻貼固定，將3M膠布粘貼于鼻腔的部位剪出窗口，既避免受壓又便于觀察，壓瘡于1周后結(jié)痂脫落愈合?；颊呶改c減壓3 d后行空腸營(yíng)養(yǎng)管喂食，為防止消化液過(guò)量丟失，將胃管接負(fù)壓吸引球改為接引流袋，25 d后拔除胃管后予少量飲水，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，2 d后進(jìn)流質(zhì)。

2.1.2 雙套管護(hù)理 患者術(shù)后第2天出現(xiàn)頸部、面部漸進(jìn)性腫脹，大量咳嗽、咳痰，咳泡沫樣痰，自訴胸悶、頸部腫脹不適，護(hù)士長(zhǎng)查體發(fā)現(xiàn)頸面部皮膚捻發(fā)音，聽(tīng)診雙肺呼吸音存在，予抬高床頭協(xié)助半臥位，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，備好床邊吸引，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生考慮頸部食管切口瘺引起的皮下氣腫，予敞開(kāi)切口，置入經(jīng)修剪的無(wú)菌輸液器的輸液管和增加側(cè)孔的吸痰管各1根，作為持續(xù)沖洗和吸引的雙套管使用。予“工”型貼對(duì)雙套管進(jìn)行固定，向患者及家屬宣教保持雙套管路持續(xù)沖洗及吸引通暢的重要性。唐小麗等[6]認(rèn)為，對(duì)胸內(nèi)吻合口瘺行低負(fù)壓引流時(shí)需保持負(fù)壓在3～5 kPa，負(fù)壓過(guò)小無(wú)法吸引出積液，負(fù)壓過(guò)大則容易使引流管側(cè)孔緊吸組織，或管壁塌陷、管腔閉合，達(dá)不到充分引流的目的。本例患者為頸部切口瘺，情況與胸內(nèi)吻合口瘺不同，在持續(xù)沖洗期間，將等滲鹽水滴注速度控制在30 gtt/min，吸引方式采用墻式負(fù)壓精密吸引，壓力為6～7 kPa。引出液除了沖洗液、痰液，還含大量氣泡，經(jīng)處理后第2天患者皮下氣腫消退，自述感覺(jué)較前明顯好轉(zhuǎn)。在患者切口敞開(kāi)、雙套管沖洗期間，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染，控制同病房陪客探視，接觸患者前洗手，嚴(yán)密觀察患者頸部敷料和沖洗通暢情況，敷料滲液即予換藥，對(duì)管路做好時(shí)間標(biāo)識(shí)，督促醫(yī)生定期更換雙套管，換藥過(guò)程遵循無(wú)菌原則。后期，逐漸過(guò)渡至間歇沖洗和吸引，于2月2日順利拔管。

2.1.3 空腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理 有文獻(xiàn)[7]認(rèn)為，管飼時(shí)營(yíng)養(yǎng)液的溫度宜保持在37～40℃, 可采用隔水加熱或用溫水袋加溫。本例患者采用重力滴注管路加熱器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加熱，加熱器小巧易攜帶，該法簡(jiǎn)單便捷易操作?；颊叩哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)空腸造瘺管輸入，在管飼期間，空腸管飼營(yíng)養(yǎng)液的量及添加輔食由營(yíng)養(yǎng)師與醫(yī)生共同商量制定。先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液百普力15 ml/h空腸營(yíng)養(yǎng)管泵注，逐漸加量，5 d后每日滴注1 500 ml的百普力，并每天4次添加米糊，指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備輔食時(shí)，保證食物清潔衛(wèi)生及顆粒合適?；颊咴诳漳c營(yíng)養(yǎng)支持期間曾出現(xiàn)腹瀉、腹痛癥狀，在營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生的共同調(diào)節(jié)下，予以減少百普力和米糊的攝入，加用止瀉藥后癥狀改善。反復(fù)腹痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)迫體位，夜間不能平臥，喜半臥，平臥時(shí)空腸造瘺管周?chē)[痛，護(hù)士與醫(yī)生一起分析原因，通過(guò)檢驗(yàn)大便常規(guī)、血常規(guī)，診斷性使用抗腸痙攣藥物，排除胃腸炎后，考慮空腸造瘺管刺激所致，予拔除空腸造瘺管，拔管后患者腹痛消失，順利出院。

2.2 并發(fā)癥觀察

2.2.1 吻合口瘺 吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一，特別是胸內(nèi)吻合口瘺，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)35.7%～50%[8]。食管缺少漿膜層，因此愈合緩慢，本例患者術(shù)前未做食管沖洗的準(zhǔn)備，術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)更高。頸部吻合口瘺一般發(fā)生在術(shù)后2～8 d[9]，此期為護(hù)理觀察的重點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)有突然發(fā)熱、發(fā)熱不退或退而又升、白細(xì)胞升高、脈搏加快的情況應(yīng)考慮發(fā)生吻合口瘺[10]。在監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察頸部切口有無(wú)紅腫、疼痛，敷料有無(wú)滲出，保持引流通暢的基礎(chǔ)上，尤其需要關(guān)注患者的體溫和呼吸。本例患者術(shù)后體溫正常的情況下，測(cè)量體溫3次/d，術(shù)后第2天，患者高熱，頸面部逐漸腫脹，觸之有捻發(fā)音和捻發(fā)感，護(hù)理第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，報(bào)告醫(yī)生，給予緊急處理，予雙套管持續(xù)沖洗及吸引，術(shù)后第15天停止沖洗，第28天拔除胃管，之后未發(fā)生吻合口瘺癥狀。

2.2.2 呼吸道感染 術(shù)后維持患者床頭抬高≥30°體位[5]，便于患者咳嗽咳痰?；颊咝g(shù)后大量咳嗽咳痰，為防止痰液下咽細(xì)菌駐扎食管修補(bǔ)處，導(dǎo)致修補(bǔ)口感染，影響愈合，護(hù)士宣教、協(xié)助患者及時(shí)吐出痰液，避免下咽，做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，在減輕疼痛的情況下進(jìn)行有效咳嗽?；颊咝g(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用左氧氟沙星和甲硝唑二聯(lián)用藥抗感染治療，輔以祛痰霧化治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和超敏C反應(yīng)蛋白。本例患者治療期間未發(fā)生肺部感染。

2.3 心理護(hù)理 患者系大學(xué)生，利用寒假時(shí)間來(lái)院擬行“甲狀腺腫物切除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后康復(fù)超過(guò)心理預(yù)期，且患者為家中獨(dú)子，父母無(wú)文化，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，由母親陪護(hù)，母親一直處于焦慮狀態(tài)。為排除患者及家屬焦慮、抑郁、煩躁、悲觀失望等心理負(fù)擔(dān)，與患者及家屬進(jìn)行充分的心理溝通，建立起互相信賴(lài)的關(guān)系。教育護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)在術(shù)后組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，向責(zé)任護(hù)士交待每日護(hù)理要點(diǎn)，及時(shí)與患者溝通后期治療和預(yù)期效果；在患者活動(dòng)受限期間，護(hù)士細(xì)致地做好晨間護(hù)理，幫助患者營(yíng)造整潔干凈的自身和外部環(huán)境；每日的晨間查房，護(hù)士長(zhǎng)與患者家屬充分溝通，了解他們的困惑，及時(shí)解決他們的困難，患者家屬焦慮情緒逐漸平復(fù)。

3 小 結(jié)

支氣管源性囊腫發(fā)生率低，一旦確診，需行手術(shù)治療。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如吻合口瘺、呼吸道感染等，做好管道護(hù)理，如胃腸減壓管、雙套管、空腸營(yíng)養(yǎng)管等，食管修補(bǔ)術(shù)后愈合緩慢，患者在疾病康復(fù)階段需要長(zhǎng)時(shí)間的禁食，在這個(gè)階段，需做好營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。

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謝探(1982-),女，本科，主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-26

潘紅英，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2016ZDA011

R473.6

B

1671-9875(2017)12-1343-03