陳翠英，陳秀萍，魏林琳，諸紀(jì)華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

肺炎并發(fā)急性泛發(fā)性岀疹性膿皰病1例的護(hù)理

陳翠英，陳秀萍，魏林琳，諸紀(jì)華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)1例肺炎并發(fā)急性泛發(fā)性出疹性膿皰病患兒的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理的關(guān)鍵是在原有疾病護(hù)理基礎(chǔ)上做好保護(hù)性隔離，加強(qiáng)受損皮膚護(hù)理及留置針局部皮膚護(hù)理，做好藥物護(hù)理及病情觀察。經(jīng)治療1月后好轉(zhuǎn)出院，1周后皮膚科隨訪皮疹痊愈，無復(fù)發(fā)。

肺炎；膿皰?。蛔o(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.034

急性泛發(fā)性出疹性膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP)又稱中毒性膿皮病、泛發(fā)性膿皰型藥疹[1],是一類與藥物和病毒感染以及其他多種因素有關(guān)的、急性發(fā)作的、非毛囊性、膿皰性的少見皮膚病，90%病例發(fā)病前有用藥史[2]。引起AGEP的藥物很多，最常見的藥物是內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類[2]。若不及時(shí)治療或護(hù)理不當(dāng)可致廣泛皮膚損傷，伴發(fā)全身中毒癥狀。2016年1月本院兒內(nèi)科收治1例急性重癥肺炎并發(fā)AGEP患兒，經(jīng)治療及護(hù)理治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，1歲8個(gè)月，因“發(fā)熱8 d，咳嗽6 d，抽搐1次”擬“急性支氣管肺炎、熱性驚厥抽搐待查？川崎??？”于2016年1月6日收住入院。入科時(shí)體溫36.4℃，心率134次/min，呼吸30次/min，血壓108/50 mmHg?；純壕褴?，有咳嗽，喉部可聞及痰鳴音，扁桃體Ⅰ度腫大；聽診雙肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音；頸部可觸及數(shù)顆黃豆大小淋巴結(jié)，咽充血，腹軟，食欲偏差，無惡心嘔吐，大小便正常；軀干見淡紅色皮疹，無滲出。血常規(guī)：白細(xì)胞4.93×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.47，血小板331×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)139 mg/L。入院后予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，并完善相關(guān)檢查。經(jīng)治療，軀干部皮疹基本消退，肺部癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽，住院第9天改用希舒美抗感染治療。住院第12天軀干出現(xiàn)散在的紅色皮疹，高出皮面，伴瘙癢，肛周及陰囊皮膚紅伴脫皮，予氯雷他定糖漿口服，高錳酸鉀稀釋后外用(0.1 g用800 ml水稀釋)，呋喃西林氧化鋅搽劑涂臀，3 d后肛周皮膚好轉(zhuǎn)，但皮疹進(jìn)行性加重，皮疹頂端出現(xiàn)膿點(diǎn)，全身密集分布(包括頭皮)，部分融合成片，后進(jìn)展為膿痂伴脫皮及瘙癢，住院第13天(皮疹第2天)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.6～40.4℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞35.43×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，CRP最高67 mg/L，血小板升高，波動(dòng)在(461～962)×109/L。皮疹膿液檢查未見細(xì)菌及真菌，有較多白細(xì)胞，皮膚科會(huì)診后診斷為AGEP，改萬古霉素和哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注抗感染，人免疫球蛋白增強(qiáng)抵抗力，住院第17天(皮疹后第4天)全身開始脫皮，皮膚粗糙，角質(zhì)層增厚。住院第16天時(shí)患兒顏面部及四肢出現(xiàn)腫脹，持續(xù)7 d水腫消退。1月24日(住院18 d)停用所有抗生素，予人免疫球蛋白靜脈滴注，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注抗感染，后改甲潑尼龍片口服，住院第24天全身脫皮屑，無新發(fā)皮疹，體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，無明顯氣喘。于2016年2月7日出院。1周后皮膚科隨訪，皮疹痊愈，無復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 保護(hù)性隔離 將患兒安置在單人家庭病房，減少人員接觸，所有接觸患兒皮膚的衣物、被褥全部經(jīng)過滅菌處理，每日更換，教會(huì)家長(zhǎng)做好手衛(wèi)生和手消毒后方可接觸患兒，患兒皮膚清洗用水采用冷卻后的開水，醫(yī)護(hù)人員操作前戴好無菌手套，盡量減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。病室地面及床單位采用含氯制劑擦拭消毒，2次/d，房間定時(shí)通風(fēng)，保持病室環(huán)境安靜舒適。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 受損皮膚護(hù)理 AGEP皮膚損害主要表現(xiàn)為紅斑的基礎(chǔ)上密集的小膿皰，有癢感，皮疹頂端膿點(diǎn)匯集形成膿痂，也可以出現(xiàn)瘀斑、紫癜、血管炎樣疹及黏膜糜爛，真皮淺層水腫，后期有大片的皮膚脫屑。針對(duì)以上病理改變，先將患兒頭發(fā)剪短，方便頭部皮膚用藥，修剪指甲，避免患兒抓傷皮膚，爐甘石洗劑局部外涂，減輕患兒的瘙癢感。眼周痂皮脫落后有小創(chuàng)口，涂抹氧氟沙星凝膠2次/d，以保護(hù)創(chuàng)口及眼瞼，避免感染；皮疹融合成片形成膿痂時(shí)，用無菌棉簽或無菌紗布蘸濕等滲鹽水將膿痂輕輕拭去后再用藥；皮膚皺褶處如腋下、雙側(cè)腹股溝等有滲液、糜爛時(shí)用本院自制的呋鋅油涂抹，有滲液的創(chuàng)面給予暴露，脫屑多時(shí)及時(shí)更換衣物?；純菏褂媚虿粷駮?huì)加重臀部皮膚的皮疹癥狀，建議家長(zhǎng)在尿不濕內(nèi)襯消毒棉布尿布，會(huì)陰及臀部用1∶8 000高錳酸鉀清洗，起到消炎、收斂、防臭、防腐等作用[3]。經(jīng)上述處理患兒全身皮疹消退，從四肢到軀干及頭面部脫皮屑后無新增皮疹。

2.2.2 留置針局部皮膚護(hù)理 AGEP有明顯的血管炎性浸潤(rùn)，患兒發(fā)病期間血小板上升，不適合留置PICC或CVC，但外周血管頻繁穿刺和固定也會(huì)加重患兒皮膚損傷和痛苦，故做好外周血管留置針的護(hù)理極為重要。炎性滲出期全身密集紅色皮疹，淺表小靜脈難以識(shí)別，選擇較粗、可依據(jù)解剖部位穿刺的大靜脈如大隱靜脈、橈靜脈，盡量避開皮疹部位；患兒皮疹恢復(fù)期出現(xiàn)皮膚粗糙,角質(zhì)層增厚，四肢腫脹時(shí)，選擇前額兩側(cè)相對(duì)較直的靜脈或腳背靜脈、前臂淺靜脈，這3個(gè)部位皮疹消退早，角質(zhì)增生不明顯。若只能在角質(zhì)增生處穿刺，則置管前半小時(shí)用溫開水清洗患兒穿刺肢體，并涂抹好保濕霜，用保鮮膜包裹，以軟化角質(zhì)，這樣處理后淺表小靜脈更易觸及，穿刺成功率更高。為了減少敷貼固定對(duì)局部皮膚的損害，穿刺前局部皮膚使用液體皮膚保護(hù)劑，穿刺時(shí)盡量避開皮損部位，留置針固定時(shí)采用高舉平臺(tái)法，將透明敷貼中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，單手無張力放置敷貼，捏導(dǎo)管塑型，由中心向外撫平整片敷料，周圍邊框邊撕邊按壓，在肝素帽下面放置無菌棉球，避免針翼與皮膚直接接觸，防止產(chǎn)生壓痕，用低敏膠布將肝素帽及棉球交叉固定，使肝素帽部分被舉起抬高不與皮膚接觸。揭除敷貼時(shí)先在背襯上涂抹嬰兒油，3～5 min后采用0度或180 度手法從兩邊向中間揭除，避免損傷皮膚。本例患兒采用以上護(hù)理措施后在住院的32 d中，順利留置了外周靜脈置管，并且沒有因穿刺或輸液造成皮膚損傷。

2.3 用藥護(hù)理 重癥肺炎患兒以抗感染治療為主，使用抗生素時(shí)，注意觀察藥物的作用、不良反應(yīng)，有無變態(tài)反應(yīng)等情況。萬古霉素不良反應(yīng)有耳毒性、腎毒性、肝功能損傷等，在快速大劑量靜脈給藥時(shí)，可以出現(xiàn)紅人癥[4]，定期復(fù)查肝腎功能，緩慢靜脈輸注?；純撼掷m(xù)高熱時(shí)間長(zhǎng)，使用退熱劑頻繁，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，防止因體溫降低大量出汗而引起的虛脫、血壓下降。使用大量激素治療時(shí)注意觀察患兒有無胃腸道不適、腹痛及大便顏色，警惕出現(xiàn)消化道出血。本例患兒住院期間未出現(xiàn)上述藥物不良反應(yīng)。

2.4 加強(qiáng)病情觀察 AGEP患兒的白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞升高為反應(yīng)性的，要避免誤認(rèn)為是感染所致，從而不敢使用大劑量糖皮質(zhì)激素，甚至錯(cuò)誤的使用大劑量抗生素抗感染，最終導(dǎo)致病情惡化。密切觀察患兒肺部體征的變化，注重患兒及家長(zhǎng)的主訴，防止肺炎病情反復(fù)。密切觀察患兒的皮疹變化，有無新增膿皰、紅腫、破潰等，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。AGEP早期出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，極易誤診為過敏性皮疹；患兒有發(fā)熱，熱峰高，發(fā)熱期有皮疹，頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，CRP高，血小板升高，肛周皮膚有脫皮，四肢腫脹又極易誤診為不典型性川崎病。AGEP炎癥反應(yīng)劇烈、全身中毒癥狀明顯時(shí)，類似膿毒敗血癥[5]，需要查膿皰細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)等排除膿毒敗血癥。護(hù)理時(shí)密切觀察患兒皮疹的形態(tài)及發(fā)展進(jìn)程，了解血常規(guī)變化，注重患兒及家長(zhǎng)的主訴，以早期識(shí)別本病，及時(shí)對(duì)癥治療。

2.5 以家庭為中心的護(hù)理 本例患兒就住于單人家庭病房，擺設(shè)布置具有兒童房特征，給患兒和家長(zhǎng)友好、寧靜的印象，減少患兒緊張與不安，促使患兒早日康復(fù)。與患兒家庭建立信任、尊重的合作關(guān)系，了解其知識(shí)和技能情況，尊重其文化和信仰，共享信息，給予選擇權(quán)，讓患兒家長(zhǎng)參與到醫(yī)療護(hù)理的計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的各個(gè)過程。靜脈置管時(shí)，讓家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行“打針”游戲，讓患兒熟悉部分置管用品，待患兒消除恐懼后，置管護(hù)士加入游戲，開始操作。家長(zhǎng)親近患兒及積極參與護(hù)理可以讓治療更順利。由于本病起病急、病程長(zhǎng)，皮膚損傷一般在2周內(nèi)愈合[6]，患兒全身膿皰、脫屑、瘙癢，家長(zhǎng)和患兒有焦慮、煩躁的情緒，護(hù)士重視患兒家長(zhǎng)的情緒，進(jìn)行相關(guān)的健康教育和溝通，對(duì)于患兒在交流過程中采取鼓勵(lì)夸獎(jiǎng)的方式，并鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與科室開展的家長(zhǎng)課堂，掌握與患兒相關(guān)的病情觀察重點(diǎn)及常規(guī)的護(hù)理方法。出院時(shí)護(hù)士面對(duì)面進(jìn)行出院指導(dǎo)，并給予書面出院指導(dǎo)資料以便家長(zhǎng)閱讀，特別告知避免讓患兒與上呼吸道感染者接觸；住院期間因用過丙種球蛋白，患兒在6個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行預(yù)防接種；告知患兒家長(zhǎng)出院后嚴(yán)格按照醫(yī)囑正確服用藥物。

3 小 結(jié)

肺炎并發(fā)急性泛發(fā)性出疹性膿皰病患者在護(hù)理中首先要做好保護(hù)性隔離，注重皮膚護(hù)理，做好留置針皮膚的局部護(hù)理避免醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生，護(hù)理過程中注重患兒及家長(zhǎng)的心理變化，重視健康教育，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知水平，同時(shí)做好出院指導(dǎo)。

[1] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:624.

[2] 王倩.急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病 21例[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(1):96-97.

[3] 李靜.泛發(fā)性膿皰型銀屑病33例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(13):80-81.

[4] 黃天國(guó),宋愛華,葛英.萬古霉素致紅人綜合征3例[J].臨床合理用藥,2013,6(3):100-101.

[5] Kaya A,Yildiz S,Balkan II,et a1.Acute generalized exanthematous pustulosis after ceflriaxone use resembling sepsis[J].J Infect Hemother,2012,18(1):112-114.

[6] Sener O,Kose O,Kartal O,et a1.Acute generalized exanthematous pustulosis due to oral use of blue dyes[J].Korean J Intern Med,2011,26(3):360-363.

陳翠英(1986-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-16

R473.72

B

1671-9875(2017)12-1336-03