梁偉

【摘要】 目的：比較Supreme雙管喉罩與氣管插管在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。方法：擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，按照隨機(jī)雙盲原則分為Supreme雙管喉罩組（S組）和氣管插管組（T組），經(jīng)靜脈麻醉誘導(dǎo)后，記錄兩組插入喉罩（導(dǎo)管）成功率、肺通氣情況；記錄插入前（T1）、插入即刻（T2）、插入后2 min（T3）、拔除喉罩（拔管）前（T4）、拔除即刻（T5）、拔除后3 min（T6）的HR、SBP、DBP；監(jiān)測(cè)氣道峰壓（Pmax）、氣道平臺(tái)壓（Pmean）、SpO2、PETCO2；蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后嗆咳、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管（罩）時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組插入成功率均為100%；誘導(dǎo)前后兩組SBP、DBP和HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與T組比較，S組置入喉罩或撥除喉罩后，即在T2、T3、T5、T6時(shí)HR較慢，SBP、DBP較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組Pmax、Pmean、PETCO2值各時(shí)點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與T組比較，S組蘇醒期嗆咳、術(shù)后聲嘶、咽喉痛發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；S組胃管放置順利，成功率為100%，氣道密封壓（25±4）cm H2O，兩組均未發(fā)生返流、誤吸。結(jié)論：婦科腹腔鏡手術(shù)中Supreme雙管喉罩可以達(dá)到與氣管插管相同的安全有效的通氣效果，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】 Supreme雙管喉罩； 氣管插管； 婦科腹腔鏡

Comparison of Supreme Laryngeal Mask Anesthesia and Endotracheal Intubation in Gynecological Laparoscopic Surgery/LIANG Wei.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：049-053

【Abstract】 Objective：To compare the application effect of Supreme laryngeal mask anesthesia and endotracheal intubation in gynecological laparoscopic surgery.Method：A total of 60 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into Supreme laryngeal mask group（group S） and endotracheal intubation group（group T） according to the random double-blind principle，inserted the laryngeal mask（catheter） in two groups after intravenous anesthesia，the success rate and lung ventilation of two groups were compared.HR，SBP and DBP at six time：before insertion（T1），immediate insertion（T2），insert after 2 min （T3），before removal of laryngeal mask（extubation）（T4），extraction immediately（T5），after the removal of 3 min（T6） were recored.The peak airway pressure（Pmax），plateau airway pressure（Pmean），SpO2，PETCO2，emergence agitation，postoperative cough，sore throat，hoarseness and other complications of two groups were monitored.Result：The operation time，anesthesia time，inserted（extubation ） time of two groups，there were no significant differences（P>0.05）.The success rate of two groups were 100%.Differences of SBP，DBP and HR before and after anesthesia induction of two groups had no statistic significant（P>0.05）.Compared with group T，inserted or removed laryngeal mask in group S，in T2，T3，T5，T6 HR was slower，SBP and DBP were lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of Pmax，Pmean and PETCO2 in all times of two groups had no statistic significant（P>0.05）.Compared with group T，the emergence agitation，hoarseness postoperative，sore throat of group S were lower incidence rate（P<0.05），the difference were statistic significant （P<0.05）.In group S，the gastric tube placement was successfully，the rate was 100%，the airway sealing pressure was （25±4）cm H2O，two groups had no regurgitation and aspiration.Conclusion：Laparoscopic surgery in Supreme laryngeal mask and tracheal intubation can reach the same safe and effective ventilation effect，and little effect on hemodynamics，fewer adverse reactions.

【Key words】 Supreme laryngeal mask airway； Tracheal intubation； Gynecological laparoscopy

First-authors address：Yulin Maternal and Child Health Care Hospital，Yulin 537000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.013

標(biāo)準(zhǔn)喉罩（PLMA）在婦科腹腔鏡麻醉已廣泛使用，但標(biāo)準(zhǔn)喉罩存在容易漏氣、反流誤吸的缺點(diǎn)，而限制了在婦科腹腔鏡的使用。Supreme雙管喉罩，增加了食管引流管，可置入胃管，具有防止胃返流物誤吸、喉罩易插入、插入對(duì)位好的特點(diǎn)。本文通過(guò)觀察Supreme雙管喉罩在婦科腹腔鏡麻醉的應(yīng)用，為臨床呼吸道管理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。擇期婦科腹腔鏡患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡20～45歲，體重指數(shù)（BMI）<30 kg/m2，排除飽食、咽喉痛、有增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)等喉罩應(yīng)用禁忌證患者。所有患者按隨機(jī)雙盲原則分為兩組，Supreme雙管喉罩組（S組）患者30例，氣管插管組（T組）患者30例。對(duì)比兩組患者的麻醉情況。主要為婦科腹腔鏡下輸卵管整型及通液、卵巢良性囊腫、無(wú)失血性休克的宮外孕手術(shù)患者等。兩組患者年齡、體重指數(shù)、病史等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 體重指數(shù)（kg/m2）

S組（n=30） 30.7±1.5 55.7±6.7 22.6±2.3

T組（n=30） 30.6±1.8 56.4±7.2 22.8±2.2

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食6～8 h，禁飲4 h，入室后建立靜脈通道，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg和托烷司瓊3 mg，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。喉罩選擇：體重30～50 kg使用3號(hào)，50～70 kg使用4號(hào)。常規(guī)檢查喉罩氣囊是否漏氣，抽盡氣囊內(nèi)氣體，在罩背側(cè)涂抹少量石蠟油，除罩囊涂潤(rùn)滑油外并將石蠟油注入食管引流管。麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注入咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg。待肌肉松弛后，用常規(guī)手法徒手盲探置入喉罩，采用中線路徑置入，將喉罩順著咽喉壁插入至咽底部有阻力感為止，給氣囊注入空氣20～30 mL，確定喉罩位置正確且無(wú)漏氣后，用膠帶固定于下頜，經(jīng)Portex測(cè)壓儀注氣至囊內(nèi)壓60 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），然后經(jīng)喉罩食管引流管放入胃管，連接負(fù)壓引流器；T組麻醉誘導(dǎo)同S組，然后用常規(guī)喉鏡暴露聲門(mén)氣管插管，插入ID7.0氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（SMV）模式，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼比1∶2，新鮮氣流量2.0 L/min。判斷喉罩位置對(duì)位標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽(tīng)診雙肺呼吸音與術(shù)前相同，胃區(qū)無(wú)氣過(guò)水音；（2）正壓手控通氣無(wú)明顯阻力和無(wú)異常氣流聲從口腔發(fā)出；（3）PETCO2波形正常。兩組手術(shù)開(kāi)始前靜注舒芬太尼0.2 μg/kg，術(shù)中持續(xù)靜注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），并間斷靜注阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。兩組麻醉恢復(fù)期自主呼吸恢復(fù)、蘇醒且肌力恢復(fù)良好后拔除喉罩（或）氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組插入喉罩（導(dǎo)管）成功率。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、蘇醒時(shí)間。記錄插入前（T1）、插入即刻（T2）、插入后3 min（T3）、拔除喉罩（拔管）前（T4）、拔除即刻（T5）、拔除后3 min（T6）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；記錄S組胃管置入情況和測(cè)定氣道密封壓（Pleak）；記錄氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、解除氣腹后5 min（T2）的氣道峰壓（Pmax）、氣道平臺(tái)壓（Pmean）、SpO2、PETCO2；；記錄蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后嗆咳、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥。氣道密封壓測(cè)量方法：停止機(jī)械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，將新鮮氣流調(diào)至5 L/min時(shí)為在上頸部第一次聽(tīng)到喉罩周?chē)鐨饴晻r(shí)的氣道壓，如果氣道壓達(dá)到40 cm H2O時(shí)仍無(wú)漏氣發(fā)生，則終止測(cè)量并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管（罩）時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組置入喉罩（導(dǎo)管）成功率比較 S組置入喉罩1次成功28例，2次成功2例；T組氣管插管1次成功27例，2次成功3例，兩組置入或插管成功率均為100%。

2.3 與T組比較，S組T2、T3、T5、T6時(shí)HR減慢，SBP、DBP降低（P<0.05），T組T2、T3時(shí)SBP、DBP明顯高于、HR明顯快于T1時(shí)（P<0.05），T5、T6時(shí)SBP、DBP明顯高于、HR明顯快于T3時(shí)（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組機(jī)械通氣效果比較 兩組氣腹后30 min，Pmax、Pmean均升高，與氣腹前和解除氣腹后5 min組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、解除氣腹后5 min（T2）的SpO2、Pmax、Pmean、PETCO2組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。兩組患者通氣良好，麻醉過(guò)程中血氧飽和度均等于或接近100%。S組胃管放置順利，成功率為100%，氣道密封壓（25±4） cm H2O，兩組均未發(fā)生返流、誤吸。見(jiàn)表4。

2.5 兩組拔喉罩（導(dǎo)管）后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組拔管蘇醒期躁動(dòng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），S組嗆咳、術(shù)后聲嘶、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率均明顯低于T組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

經(jīng)直視喉鏡氣管內(nèi)插管由于需提起會(huì)厭和暴露聲門(mén)，刺激大，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大。喉鏡置入時(shí)可損傷唇齒、口腔黏膜，以及直接刺激會(huì)厭，氣管插管刺激聲門(mén)和氣道，易損傷呼吸道黏膜，甚至引起聲門(mén)或聲門(mén)下水腫，導(dǎo)致術(shù)后喉水腫、喉痙攣、咽喉痛或聲音嘶啞甚至呼吸道梗阻或窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Supreme雙管喉罩作為一種新的氣道工具，具有操作簡(jiǎn)單，刺激小，置入口咽部，不與聲帶和氣管管壁接觸，不會(huì)造成聲帶和氣管機(jī)械損傷，無(wú)需提起會(huì)厭和暴露聲門(mén)，手指無(wú)需進(jìn)入患者口腔輔助定位，可快速到位，可以避免和減少常規(guī)喉鏡對(duì)會(huì)厭及喉部神經(jīng)組織的刺激，大大降低了對(duì)交感、迷走神經(jīng)的興奮作用，心血管反應(yīng)明顯減輕，能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，插管應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-4]。在本研究中，喉罩組在誘導(dǎo)插入喉罩后即刻，喉部受刺激引發(fā)的血壓升高和心率增快程度明顯低于氣管插管組，其BP、HR接近誘導(dǎo)前水平，在術(shù)畢、拔管后即刻也都較為平穩(wěn)，特別適用于高血壓、冠心病、心律失常、老年合并心肺系統(tǒng)疾病患者[5]。而氣管插管組在誘導(dǎo)插管前后、拔管前后均有明顯的心血管反應(yīng)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血壓升高、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。

標(biāo)準(zhǔn)喉罩（CLM）是一種單管喉罩，聲門(mén)上氣道通氣工具，無(wú)食管引流管，麻醉醫(yī)師應(yīng)用CLM所擔(dān)憂(yōu)的主要是反流、誤吸、漏氣，Supreme雙管喉罩可解除上述憂(yōu)慮。Supreme雙管喉罩是一款新型喉罩[6]，是一種能將氣管、食道有效隔離的新型通氣道，其與氣管通道平行的食管通道，可置入胃管，防止胃內(nèi)容物返流、誤吸，防誤吸安全性高。與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)喉罩相比，Supreme雙管喉罩做了多方面改進(jìn)。首先，改變了標(biāo)準(zhǔn)喉罩單通氣管結(jié)構(gòu)，變成通氣管在上，食管引流管在下的上下雙管結(jié)構(gòu)，防誤吸安全性高。其次，Supreme雙管喉罩采用預(yù)塑形管壁，整體為平滑的橢圓形，而且塑形成固定角度，主體管弧度根據(jù)人體口咽部生理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，置入時(shí)比標(biāo)準(zhǔn)喉罩更快捷[7]。本研究結(jié)果顯示，S組喉罩置入成功率達(dá)100%，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道結(jié)果一致。提示Supreme雙管喉罩置入操作更簡(jiǎn)便易行，對(duì)位更準(zhǔn)確，無(wú)一例反流、誤吸、漏氣的發(fā)生。

婦科腹腔鏡手術(shù)中人工CO2氣腹和頭低腳高的體位使腹腔內(nèi)壓力增加，膈肌上移，肺順應(yīng)性降低，潮氣量、無(wú)效腔和功能余氣量均減少，氣道壓更加升高，氣道峰壓Pmax升高。氣道密封壓的可靠性是聲門(mén)上氣道工具用于腹腔鏡手術(shù)的主要顧慮，充分的密封壓是保證良好通氣的前提。通常認(rèn)為，只要?dú)獾烂芊鈮?gt;20 cm H2O，即能對(duì)大多數(shù)患者實(shí)施有效的正壓通氣，Supreme雙管喉罩針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)喉罩所受到的限制提供了更高的氣道峰壓及胃管引流通道[9]。

有研究表明，當(dāng)患者改為頭低腳高位時(shí)，氣道峰壓進(jìn)一步升高[10]，使氣道密封壓更加升高，但由于Supreme喉罩獨(dú)特的預(yù)塑形硬質(zhì)管壁的設(shè)計(jì)使其在口腔內(nèi)位置變動(dòng)的范圍較小，套囊與咽部的密封未發(fā)生大的變化，因此氣道密封壓雖然比氣腹前有明顯升高，仍然遠(yuǎn)大于增加的氣道峰壓，仍能有效維持氣道的密閉性。另外Supreme喉罩充氣囊更符合人體生理解剖差異性，氣道密封壓較高，平均28.1 cm H2O[11]。本研究S組氣道密封壓Pleak（25±4）cm H2O，封閉性好，喉罩充氣后所有患者獲得>20 cm H2O的氣道密封壓，患者術(shù)中氣道峰壓Pmax均小于所測(cè)得的喉罩氣道密封壓，且無(wú)口咽部漏氣。術(shù)中通氣效果的評(píng)價(jià)采用SpO2 、Pmax、PETCO2指標(biāo)，Supreme喉罩組均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明喉罩通氣效果良好，氣道密封性可靠，與氣管插管相同，這與陳曲敏等[12]研究結(jié)果相一致。

有研究證明，Supreme喉罩可在多種體位如側(cè)臥位、俯臥位[13-14]下插管，而傳統(tǒng)的用直視喉鏡無(wú)法做到俯臥位下氣管內(nèi)插管，這是Supreme喉罩的優(yōu)勢(shì)，且喉罩可保證良好的通氣，可安全用于婦科[15]、外科腹腔鏡手術(shù)[16]，在部分需要在全身麻醉下完成的手術(shù)中可以完全替代氣管內(nèi)插管[17-18]。以上觀點(diǎn)進(jìn)一步說(shuō)明喉罩可以提供與插管相同的安全有效的通氣。

本研究結(jié)果表明，Supreme雙管喉罩組和氣管插管組的患者均能維持有效的通氣功能，拔出喉罩時(shí)不刺激氣管，也不會(huì)引起聲門(mén)或聲門(mén)下水腫，與氣管內(nèi)插管組比較，Supreme雙管喉罩組術(shù)畢絕大多數(shù)患者較安靜，患者對(duì)喉罩耐受度良好，喉罩置入與留置期間均能避免對(duì)聲帶和氣管的直接刺激，無(wú)劇烈躁動(dòng)和嗆咳，術(shù)后咽喉痛、聲嘶的發(fā)生率均較低。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Supreme喉罩可以達(dá)到與氣管插管相同的安全有效的通氣效果，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少。

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（收稿日期：2016-07-05） （本文編輯：程旭然）