胡泊，路坦

(1 南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473058；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

經(jīng)椎弓根入路自體髂骨與鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核效果比較

胡泊1，路坦2

(1 南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473058；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

目的 比較經(jīng)椎弓根入路自體髂骨與鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的效果。方法 59例胸椎結(jié)核患者，接受經(jīng)椎弓根入路自體髂骨內(nèi)固定治療33例(自體組)，經(jīng)椎弓根入路鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療26例(異體組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月時(shí)的脊柱Cobb角，比較兩組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)的脊柱植骨融合率、融合時(shí)間。結(jié)果 自體組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于異體組(P均<0.05)；兩組術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較P均>0.05。兩組術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月時(shí)脊柱Cobb角均較術(shù)前降低(P均<0.05)，但兩組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)的植骨融合率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自體組植骨融合時(shí)間短于異體組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)椎弓根入路自體髂骨、鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核效果相當(dāng)，但前者較后者更有利于患者術(shù)后骨性融合。

胸椎結(jié)核；經(jīng)椎弓根入路；髂骨；鈦網(wǎng)；異體骨；內(nèi)固定

網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及植骨融合情況進(jìn)行了分析比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2015年6月就診進(jìn)行手術(shù)治療的59例胸椎結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI檢查明確診斷為胸椎結(jié)核；患者術(shù)前主要表現(xiàn)為盜汗、腰背部疼痛、低熱等癥狀；患者年齡為18～65歲；術(shù)前與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管、肝、腎、血液疾病的患者；合并骨腫瘤的患者；合并全身感染性疾病的患者；手術(shù)與隨訪資料不完整的患者。其中接受經(jīng)椎弓根入路自體髂骨內(nèi)固定治療33例(自體組)，經(jīng)椎弓根入路鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療26例(異體組)。自體組男18例、女15例，年齡23～65(39.5±12.0)歲，病程6～24(15.8±5.7)個(gè)月，治療前截癱12例(截癱Frankel分級(jí)：A級(jí)3例、B級(jí)7例、C級(jí)2例)，患者后凸Cobb角37.2°±6.6°。異體組男15例、女11例，年齡21～62(6.7±11.4)歲，病程6～20(15.2±5.1)個(gè)月，治療前截癱10例(截癱Frankel分級(jí)：A級(jí)2例、B級(jí)6例、C級(jí)2例)，患者后凸Cobb角36.5°±5.9°。兩組年齡、性別等上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 所有患者在術(shù)前均使用吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核療法治療2～4周，并進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療以糾正貧血、低蛋白血癥等，待患者紅細(xì)胞沉降率下降至40 mm/h后進(jìn)行手術(shù)治療?；颊咴谛g(shù)前均行CT及MRI掃描，并根據(jù)結(jié)果判斷病椎破壞情況及擬固定椎體椎弓根情況，確定病灶的清除范圍和植骨方案?；颊呓?jīng)全身誘導(dǎo)麻醉后氣管插管并取俯臥位，取后側(cè)正中作切口并切開(kāi)皮膚、皮下及肌層，充分顯露病變累及椎體頭、尾側(cè)至少各兩節(jié)脊椎以及雙側(cè)椎板、橫突及部分肋骨，并于頭、尾側(cè)正常脊椎分別安置椎弓根螺釘。利用刮匙將脊髓兩側(cè)的病灶進(jìn)行清除，吸出膿液并徹底清除椎旁膿腫、壞死組織、結(jié)核肉芽組織、死骨以及壞死的椎間盤(pán)，將椎間病變組織切除以充分減除脊髓壓迫。自體組患者取對(duì)側(cè)髂骨修剪后保留三面皮質(zhì)骨，依據(jù)病灶骨質(zhì)缺損大小將合適骨塊塞入病灶缺損處，保證松緊度合適以防止骨塊脫出，隨后以椎弓根螺釘系統(tǒng)加壓固定，保證植骨牢固穩(wěn)定。反復(fù)沖洗傷口置胸腔閉式引流管，分層關(guān)閉切口。異體組患者取同種異體骨塞入鈦網(wǎng)中段，撐開(kāi)椎間隙后植入鈦網(wǎng)，糾正側(cè)凸畸形，隨后以釘板或釘棒系統(tǒng)于椎體側(cè)方固定，反復(fù)沖洗傷口置胸腔閉式引流管，分層關(guān)閉切口。兩組患者在術(shù)后均常規(guī)放置胸腔閉式引流管，2～4 d后拔管并繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并于術(shù)后第2天口服四聯(lián)抗結(jié)核治療，持續(xù)1～2年；臥床4周后戴胸腰背支具下床進(jìn)行功能鍛煉，出院后定期復(fù)查肝功能、血沉等。

1.3 觀察方法 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。檢測(cè)并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月時(shí)的脊柱Cobb角。對(duì)比兩組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)的脊柱植骨融合率、融合時(shí)間。骨性融合標(biāo)準(zhǔn)參考Suk及Christensen方法，完全融合：可見(jiàn)連續(xù)形成的骨小梁形成骨橋并連接上下椎體，動(dòng)態(tài)位片觀察上節(jié)段的相對(duì)活動(dòng)度<4 mm，屈伸度<5°；部分融合：連續(xù)性骨小梁形成，但不見(jiàn)骨橋連接上下椎體；融合失?。汗切×何葱纬?，動(dòng)態(tài)位片觀察上節(jié)段的相對(duì)活動(dòng)度≥4 mm，屈伸度≥5°；將融合失敗+部分融合判為融合不成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后Cobb角比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Cobb角比較

注：與各組術(shù)前相比，*P<0.05。

2.3 兩組植骨融合率及融合時(shí)間比較 自體組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)的植骨融合率分別為18.18%、81.81%、100%，異體組分別為15.38%、76.92%、96.15%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自體組、異體組植骨融合時(shí)間分別為(5.8±1.9)、(6.8±1.5)月，兩組比較P<0.05。

3 討論

脊柱結(jié)核是臨床上較為常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一，可占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，腰椎和胸椎發(fā)病者較為常見(jiàn)[4,5]。腰椎和胸椎的椎體以松質(zhì)骨為主，其滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位，進(jìn)而侵襲脊柱周圍血供豐富的部位，并能通過(guò)血管或淋巴管道轉(zhuǎn)移至其他部位，造成椎管炎癥，并進(jìn)一步壓迫脊髓和神經(jīng)，導(dǎo)致結(jié)核的發(fā)生[6,7]。胸椎結(jié)核患者的主要臨床癥狀是脊柱疼痛、神經(jīng)功能障礙及脊柱畸形等，嚴(yán)重時(shí)可造成癱瘓，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[8]。

目前臨床上治療胸椎結(jié)核的方式主要是抗結(jié)核藥物聯(lián)合外科手術(shù)，抗結(jié)核藥物是治療的基礎(chǔ)，常見(jiàn)的藥物為吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇等；而外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵所在，其能有效清除病灶以解除脊髓壓迫，并能矯正畸形和阻止畸形的進(jìn)一步發(fā)展[9,10]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式僅為單純的膿腫引流和病灶清除，這雖然能一定程度地緩解患者的癥狀，但長(zhǎng)期預(yù)后效果不好[11]。臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，清除病灶必然會(huì)造成骨缺損，進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性。因此，利用植骨融合內(nèi)固定技術(shù)對(duì)結(jié)核病灶清除后骨缺損進(jìn)行有效修復(fù)和后凸畸形的矯正，進(jìn)而重建脊柱的穩(wěn)定性對(duì)于患者的預(yù)后尤為重要。目前植骨的材料較為多樣，常見(jiàn)的為自體髂骨、自體肋骨和同種異體骨+鈦網(wǎng)等，其中應(yīng)用最多的是自體髂骨。自體髂骨被認(rèn)為是骨移植最理想的材料，其具有良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成作用，且無(wú)排異反應(yīng)；髂骨的松質(zhì)骨也較多，植入病灶后與上下椎體的接觸較為緊密，力學(xué)強(qiáng)度也較強(qiáng)，其在病灶內(nèi)的支持作用較好[13]。但自體髂骨的來(lái)源有限，取骨后容易出現(xiàn)疼痛、感染等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)額外的創(chuàng)傷和痛苦。而鈦網(wǎng)植入后可提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐，且基本不會(huì)發(fā)生移位、滑脫，其選擇也不受長(zhǎng)度限制，較自體髂骨具有一定的優(yōu)勢(shì)。也有研究[14]表明，鈦網(wǎng)基本不會(huì)阻礙抗結(jié)核藥物的作用，也不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但排斥反應(yīng)較大，成骨誘導(dǎo)能力較差，患者術(shù)后的骨愈合率較低。

本研究結(jié)果表明，自體組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于異體組，兩組患者的術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自體髂骨的取材較為麻煩，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且取材時(shí)不可避免發(fā)生出血；而鈦網(wǎng)植入較為簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)中出血少，但兩組患者經(jīng)治療后的恢復(fù)效果均較好，近期預(yù)后效果也較好。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，自體組和異體組患者術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月脊柱Cobb角均較術(shù)前降低，但兩組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者的治療效果均較為顯著，兩種方式的內(nèi)固定效果均較好。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，自體組和異體組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)的植骨融合率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但自體組的融合時(shí)間短于異體組，提示兩種治療方式的植骨融合效果均較好，但自體髂骨的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成作用更強(qiáng)，排斥反應(yīng)較小，患者的植骨融合更快。對(duì)于經(jīng)椎弓根入路自體髂骨與鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核中的不良反應(yīng)以及長(zhǎng)期預(yù)后效果仍需進(jìn)一步深入研究。

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(收稿日期：2016-09-26)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(豫衛(wèi)科201304029)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.025

R529.2

B

1002-266X(2017)02-0074-03

2016-09-20)

脊柱結(jié)核是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，多發(fā)于胸、腰及骶椎椎段，患者的主要臨床癥狀是脊柱疼痛、神經(jīng)功能障礙及脊柱畸形等，甚至導(dǎo)致癱瘓，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。脊柱結(jié)核在近年來(lái)的發(fā)病率持續(xù)增高，但其治療方式尤其是胸椎結(jié)核的治療方式一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的保守治療方式以單純的清除病灶為主，很難解決脊柱后凸畸形和遲發(fā)性神經(jīng)損害問(wèn)題，患者的預(yù)后效果并不理想[1,2]。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，抗結(jié)核治療的方式逐漸走向規(guī)范化，較為常用的方式主要有經(jīng)椎弓根入路自體髂骨、鈦網(wǎng)加同種異體骨內(nèi)固定治療兩種，其能有效徹底清除病灶并解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，進(jìn)一步重建脊柱穩(wěn)定性并恢復(fù)脊柱生理曲度，治療效果較好[3]。為了進(jìn)一步探討兩種方式對(duì)胸椎結(jié)核患者的治療效果差異，本研究對(duì)胸椎結(jié)核患者分別行經(jīng)椎弓根入路自體髂骨植入內(nèi)固定和經(jīng)椎弓根入路鈦