金愛(ài)麗，張玉俠，王文超，胡 靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，上海 201102）

2例Pierre-Robin序列征行下頜骨截骨牽引術(shù)患兒的護(hù)理

金愛(ài)麗，張玉俠，王文超，胡 靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，上海 201102）

目的 總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)室2例Pierre-Robin序列征患兒行下頜骨截骨牽引術(shù)的護(hù)理體會(huì)。方法 在下頜骨體部近角處設(shè)計(jì)斜行截骨線，予以截?cái)嗲昂蠊瞧べ|(zhì)，置入延長(zhǎng)器，在截骨線兩側(cè)固定延長(zhǎng)器，延長(zhǎng)柄自耳垂下方引出，每天以0.8～1.0 mm的牽張速率直至達(dá)到滿意的牽引效果。術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)為病情監(jiān)測(cè)、體位及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。術(shù)后護(hù)理主要側(cè)重于延長(zhǎng)器的護(hù)理、氣管護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。結(jié)果 本組2例患兒舌后墜及呼吸困難得到明顯的改善，牽引期間延長(zhǎng)器柄固定妥當(dāng)，未發(fā)生回旋，術(shù)后2周復(fù)查喉部CT提示內(nèi)部牽引效果滿意，咽腔開(kāi)放，氣道通暢。延長(zhǎng)器置入口處傷口無(wú)感染。結(jié)論 下頜骨截骨牽引術(shù)能有效緩解呼吸困難，改善氣道梗阻。

Pierre-Robin序列征；下頜骨截骨-延長(zhǎng)器置入術(shù)；護(hù)理

Pierre-Robin序列征既往稱為Pierre-Robin綜合征、小下頜-舌后墜綜合征及下頜退縮癥，主要由胚胎期下頜骨發(fā)育受阻所致[1]。早期以氣促、青紫、喂養(yǎng)困難，吸氣性呼吸道阻塞為特征，患兒多死于呼吸困難。下頜骨截骨牽引技術(shù)的出現(xiàn)，很大程度上改善了該疾病所導(dǎo)致的呼吸困難[2]，使得根治Pierre-Robin綜合征成為可能。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于這種治療方案的相關(guān)護(hù)理報(bào)道較少。我院重癥監(jiān)護(hù)室于2015年10月收治了2名Pierre-Robin序列征患兒并采用了下頜骨截骨牽引術(shù)，2例患兒均好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院重癥監(jiān)護(hù)室于2015年10月收治的2例Pierre-Robin序列征患兒，均為男嬰，足月剖宮產(chǎn)，患兒年齡38～50 d，入院體質(zhì)量3 850～5 000 g。1例患兒入院時(shí)血氧飽和度為90%，且呼吸急促伴有三凹征。1例患兒入院時(shí)血氧飽和度僅為85%，伴呼吸困難，胸骨上窩、肋緣下吸凹明顯。2例患兒普通奶瓶喂養(yǎng)后易發(fā)生嗆咳，面色發(fā)紺，有氣促表現(xiàn)同時(shí)血氧飽和度下降。入院后改為鼻飼喂養(yǎng)，仍有間歇性血氧飽和度下降表現(xiàn)。術(shù)前口咽部CT提示明顯舌后墜、咽腔堵塞。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 2例患兒經(jīng)內(nèi)科治療12.5 d，低氧血癥改善，肺炎好轉(zhuǎn)后在全麻下行下頜骨截骨-延長(zhǎng)器置入術(shù)。術(shù)后給予機(jī)械通氣，積極抗感染，下頜骨階段性牽引及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。本組2例患兒舌后墜及呼吸困難得到明顯的改善，牽引期間延長(zhǎng)器柄固定妥當(dāng)，未發(fā)生回旋，術(shù)后2周復(fù)查喉部CT提示內(nèi)部牽引效果滿意，咽腔開(kāi)放，氣道通暢。延長(zhǎng)器置入口處傷口無(wú)感染。平均ICU住院時(shí)間為31.5 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至外科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)已處于從鼻飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡期，喂養(yǎng)期間患兒無(wú)面色發(fā)紺，血氧飽和度下降等。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情監(jiān)測(cè) 本組2例患兒入院后予24 h心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)觀察患兒各項(xiàng)生命體征，重點(diǎn)觀察面色，呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度。若患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸急促、血氧飽和度下降，予以開(kāi)放氣道、清除呼吸道分泌物，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.1.2 體位護(hù)理 Pierre-Robin序列征患兒術(shù)前可通過(guò)左右側(cè)臥位來(lái)改善舌后墜，緩解呼吸道梗阻。本組患兒床頭懸掛禁仰臥標(biāo)志，每1 h更換1次體位并觀察患兒體位變化后有無(wú)缺氧，并嚴(yán)格交接班。治療、護(hù)理時(shí)，將小包被疊成合適高度，放置在患兒頭肩部，使其抬高頭肩部 20°～30°，以降低膈肌，減輕呼吸困難的同時(shí)可防止或減少嘔吐的發(fā)生。經(jīng)上述護(hù)理，本組2例患兒術(shù)前吸凹癥明顯減輕，均未發(fā)生因舌后墜引起的呼吸道梗阻。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 Pierre-Robin序列征患兒均存在喂養(yǎng)困難，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。入院后使用Strong kids營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表[3]，從高風(fēng)險(xiǎn)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)、最近3日出入量及近1月體質(zhì)量增長(zhǎng)4個(gè)方面評(píng)估本組患兒。該組患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)分為3分，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)小組會(huì)診制定營(yíng)養(yǎng)方案，預(yù)計(jì)目標(biāo)為每周體質(zhì)量增長(zhǎng)50～100 g。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)小組會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑，選擇紐康特奶100 mL，每3 h鼻飼1次。喂養(yǎng)時(shí)注意觀察患兒是否耐受，有無(wú)呼吸困難。2例患兒于喂養(yǎng)2周后復(fù)測(cè)體質(zhì)量為4 000～5 500 g，達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量增長(zhǎng)目標(biāo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 延長(zhǎng)器的護(hù)理

2.2.1.1 預(yù)防傷口感染 術(shù)后2周內(nèi)，每班觀察患兒耳后延長(zhǎng)器置入口處皮膚有無(wú)紅腫，感染發(fā)生。每日2次用生理鹽水清洗傷口，如有血跡，及時(shí)清除。遵醫(yī)囑于傷口處使用百多邦外涂2次/d，預(yù)防感染。本組2例患兒在術(shù)后2周內(nèi)傷口恢復(fù)良好，周圍皮膚無(wú)紅腫及感染發(fā)生。

2.2.1.2 高舉平臺(tái)法固定延長(zhǎng)器 傳統(tǒng)固定管道方法是將延長(zhǎng)器柄直接粘貼在皮膚上，由于膠布與皮膚存在空隙，膠布不能緊貼皮膚，當(dāng)患兒咳嗽、翻身及護(hù)士操作時(shí)易使延長(zhǎng)器柄掉入卡槽內(nèi)引起回旋，影響牽引效果。本組患兒采用高舉平臺(tái)固定法，先將延長(zhǎng)器柄固定于膠布上，再固定在兩側(cè)耳廓之上，并不直接接觸皮膚。相較于傳統(tǒng)固定法，高舉平臺(tái)法更加固定牢固，不易脫落，避免因固定不牢導(dǎo)致延長(zhǎng)器柄回旋影響患兒內(nèi)部固定效果。同時(shí)該方法能提高患兒的舒適度，減少傷口疼痛。本組2例患兒均未發(fā)生延長(zhǎng)器柄回旋，術(shù)后2周復(fù)查X線片提示舌后墜改善，咽腔開(kāi)放，兩側(cè)下頜骨對(duì)稱。

2.2.2 氣道護(hù)理

2.2.2.1 保持合適體位 術(shù)后早期仍以側(cè)臥位為主，以減輕舌后墜程度，降低膈肌，還可以防止誤吸。患兒側(cè)臥時(shí)，注意觀察患兒耳后延長(zhǎng)器柄是否固定妥當(dāng)，避免延長(zhǎng)器柄與床單位發(fā)生摩擦，更換體位時(shí)注意觀察患兒面色，呼吸及SpO2情況。后期隨著下頜骨不斷向外延伸，患兒舌后墜及呼吸困難有所改善，不必強(qiáng)求側(cè)臥位，但仍需嚴(yán)密觀察患兒對(duì)臥位姿勢(shì)的耐受程度。

2.2.2.2 及時(shí)清理氣道分泌物，維持呼吸道通暢由于牽引需要一定的周期，一部分病情嚴(yán)重患兒仍需建立人工氣道來(lái)暫緩呼吸困難。患兒術(shù)后早期從氣管插管機(jī)械通氣過(guò)渡到帶管呼吸期間，及時(shí)清除氣道分泌物。對(duì)于無(wú)需連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣但仍需使用氣管插管行呼吸功能鍛煉的患兒 （即帶管呼吸），在氣管插管末端連接濕熱交換器（人工鼻），使用期間監(jiān)測(cè)濕化效果，常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸道分泌物及呼氣末二氧化碳。遵醫(yī)囑予生理鹽水霧化吸入2次/d，定時(shí)吸痰，吸痰時(shí)選用合適的吸痰管（吸痰管直徑＜?xì)夤懿骞艿闹睆降?0%，嬰兒＜70%），予低負(fù)壓快速吸引，防止加重缺氧，吸痰前預(yù)先進(jìn)行充氧，吸痰過(guò)程＜15 S?；純簬Ч芷陂g嚴(yán)密觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率、心率及SpO2，及時(shí)聽(tīng)診呼吸音，了解患兒是否存在缺氧及窒息。本組2例患兒均未發(fā)生缺氧。

2.2.2.3 復(fù)方氯己定沖洗及擦洗口腔 積極做好口腔護(hù)理，每日2次常規(guī)使用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔沖洗以預(yù)防鵝口瘡和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。方法為：準(zhǔn)備氯己定浸濕棉球8～10個(gè)，20 mL注射器（除去針頭接上5 cm長(zhǎng)管）抽取復(fù)方氯己定液10 mL。沖洗前先檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，保證氣囊與氣管壁密封記錄插管至門齒的深度，充分吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物?；純捍差^抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，并調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍在0.04～0.06 MPa。由1名護(hù)士對(duì)手握注射器，并將連接長(zhǎng)管深入口腔，對(duì)口腔內(nèi)部進(jìn)行全方位的沖洗，另一名護(hù)士在口腔最低位進(jìn)行負(fù)壓吸引，吸凈口腔內(nèi)護(hù)理液。在沖洗過(guò)程中，觀察患者有無(wú)嗆咳、嘔吐、缺氧。沖洗完畢后，用氯己定濕棉球涂擦口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰，對(duì)頑固性污垢進(jìn)行擦洗。最后，再次吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，使用氣囊測(cè)壓表，調(diào)節(jié)氣囊氣體至適合要求范圍。采用此種口腔護(hù)理的方法后，本組2例患兒氣管插管期間均無(wú)口腔感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

2.2.3.1 鼻飼管喂養(yǎng) 本組患兒采用經(jīng)鼻留置胃管喂養(yǎng)，選用最新一次性8號(hào)鼻胃管（復(fù)爾凱），可保留42 d，與普通胃管相比，避免頻繁更換對(duì)患兒的刺激。Cladis等[4]報(bào)道，有53%的Robin序列征患兒采取鼻胃管或者胃造口喂養(yǎng)，而管道喂養(yǎng)會(huì)增加胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)。如果按常規(guī)深度置管，因插入胃管過(guò)短，未達(dá)胃體部，易發(fā)生胃食管反流。筆者的做法是將胃管置入深度延長(zhǎng)至劍突與臍連線的中點(diǎn)處，使胃管端孔及側(cè)孔均進(jìn)入胃體中下部，不僅每次鼻飼前胃內(nèi)殘留奶液易于抽出，也利于正確判斷患兒的消化功能。本組2例患兒經(jīng)延長(zhǎng)置管深度后喂養(yǎng)，均未發(fā)生胃食管反流、嘔吐與誤吸。

2.2.3.2 功能性喂養(yǎng)訓(xùn)練 隨著治療的進(jìn)展及患兒病情的好轉(zhuǎn)，制定了功能性喂養(yǎng)訓(xùn)練幫助患兒從鼻飼喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡，這一計(jì)劃的實(shí)施不僅需要醫(yī)護(hù)人員，還需要患兒家屬參與其中。鼻飼管保留的同時(shí)，選擇既長(zhǎng)又柔軟的乳膠奶嘴讓患兒進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吮吸，目的是讓患兒的舌頭變得柔軟和靈活，訓(xùn)練吮吸的能力。對(duì)于吮吸能力差的患兒可戴上一次性使用的無(wú)菌手套，將小拇指放在患兒的舌體并來(lái)回移動(dòng),使患兒的舌頭放松；對(duì)于吮奶時(shí)下頜位置過(guò)低的患兒，在喂奶時(shí)人為托起患兒下頜使上下口唇閉合以利于吮吸。早期訓(xùn)練時(shí)不強(qiáng)求患兒1次吃完1頓的奶量，吃不完部分從鼻飼管注入，避免患兒因吮奶費(fèi)力而出現(xiàn)呼吸問(wèn)題。當(dāng)患兒的吮吸、吞咽、呼吸功能協(xié)調(diào)，但吃完醫(yī)生開(kāi)出奶量花費(fèi)時(shí)間＞30 min或吮奶導(dǎo)致患兒疲倦時(shí)，將奶嘴的孔洞開(kāi)大至1 mm；對(duì)于頭部過(guò)伸影響吞咽及促使舌后墜的患兒，采取環(huán)抱式喂養(yǎng)，將奶嘴放在患兒的舌頭上，即使患兒有舌后墜，此方法也可以使舌頭在奶嘴下面。常規(guī)和持續(xù)漸進(jìn)應(yīng)用上述技巧，可在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)的可能性及中斷使用鼻胃管[5-6]。本組2例患兒在轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室前均給予功能性喂養(yǎng)訓(xùn)練，給予安慰奶嘴時(shí)吮吸、吞咽、呼吸能協(xié)調(diào)完成且無(wú)缺氧發(fā)生。同時(shí)家屬能認(rèn)識(shí)到此訓(xùn)練方法的持續(xù)進(jìn)行對(duì)疾病預(yù)后的重要性，且學(xué)會(huì)如何進(jìn)行實(shí)施。

3 體會(huì)

3.1 防止延長(zhǎng)器移位，預(yù)防傷口感染 術(shù)后患兒的護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)集中在患兒雙耳后延長(zhǎng)器的牽引、固定；延長(zhǎng)器置入口處的皮膚問(wèn)題，通過(guò)延長(zhǎng)器的調(diào)整使下頜骨達(dá)到滿意的牽引效果，氣道梗阻才能得以改善，同時(shí)應(yīng)警惕術(shù)后患兒在拔除氣管插管后再次出現(xiàn)呼吸急促的情況發(fā)生。

3.2 保持呼吸道通暢 Pierre-Robin序列征患兒術(shù)前護(hù)理主要解決呼吸困難，通過(guò)體位護(hù)理如俯臥或側(cè)臥可避免舌后墜的發(fā)生，緩解呼吸道梗阻，保證患兒呼吸道通暢。另外，建立人工氣道也是糾正此類疾病術(shù)前存在呼吸困難的常用方法，包括鼻咽通氣道的建立和氣管插管，在此期間要做好人工氣道的管理包括定時(shí)氣道吸引，口腔護(hù)理等。這一系列措施不僅可改善低氧血癥，也是預(yù)防感染的有效措施。

3.3 積極改善患兒喂養(yǎng)狀況 從鼻飼喂養(yǎng)到功能性喂養(yǎng)訓(xùn)練的過(guò)渡是必然的過(guò)程，采用鼻飼喂養(yǎng)不僅解決了胃食道反流問(wèn)題，也避免了吸入性肺炎的發(fā)生。功能性喂養(yǎng)的訓(xùn)練是提高Pierre-Robin序列征患兒生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]常淑婷,彭小明,黃維清,等.Pierre-Robin序列征11例臨床及隨訪分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2015,30(5)：335-338.DOI：10.3969/j.issn.1673-6710.2015.05.004.

[2]趙竟伊.下頜骨牽引成骨技術(shù)在嬰幼兒Pierre Robin序列征治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華整形外科雜志,2014,30(2)：157-160.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2013.02.25.

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.054

2016-11-18

金愛(ài)麗（1981-），女，上海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。