甄 莉，李雅男，趙明利

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510515）

※外科護(hù)理

1例回腸膀胱陰道瘺合并失禁性皮炎及壓瘡患者的護(hù)理

甄 莉，李雅男，趙明利

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510515）

總結(jié)了1例回腸膀胱陰道瘺、重度營(yíng)養(yǎng)不良合并失禁性皮炎及壓瘡患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)對(duì)患者病情的評(píng)估，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，開始以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)所需，達(dá)到均衡營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。應(yīng)用一件式造口袋聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引收集漏出液，治療失禁性皮炎；使用減壓裝置和泡沫敷料治療和預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉。經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，患者于入院第8天肛周及骶尾部失禁性皮炎并壓瘡痊愈，患者第69天恢復(fù)半流食，第71天康復(fù)出院。

腸瘺；失禁性皮炎；壓瘡；再喂養(yǎng)綜合征；護(hù)理

回腸膀胱陰道瘺由于大量消化液和部分消化的食糜從瘺口排出，患者常常出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良；而糞便和尿液從陰道、尿道持續(xù)性滲漏，使會(huì)陰部及骶尾部常處于潮濕狀態(tài)，容易導(dǎo)致失禁性皮炎的發(fā)生，而且潮濕狀態(tài)降低了皮膚對(duì)于壓力和剪切力的耐受性，從而增加了患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。同時(shí)，護(hù)士需頻繁更換尿墊、床單被服而增加護(hù)理工作量。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于回腸膀胱陰道瘺患者的護(hù)理尚未見報(bào)道，我科于2016年1月收治1例回腸膀胱陰道瘺、重度營(yíng)養(yǎng)不良合并失禁性皮炎及壓瘡的患者，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，44歲，因?qū)m頸癌放化療后6年，回腸部分切除術(shù)后8月余，糞便和尿液從陰道、尿道持續(xù)性漏出1月余，于2016年1月16日以回腸膀胱陰道瘺、重度營(yíng)養(yǎng)不良、泌尿系感染、低蛋白血癥、重度失禁性皮炎、Ⅱ期壓瘡收入院?；颊呱袂榈⒕癫?，全身極度消瘦，舟狀腹，無(wú)法自主翻身或抬頭?；颊呷朐簳r(shí)血壓 95/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量19 kg，體質(zhì)指數(shù)為9.0，使用歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分 （Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002），評(píng)分為 6 分。 血鉀離子 2.96 mmol/L，鈉離子124 mmol/L，鎂離子0.95 mmol/L，總鈣 1.93 mmol/L，白細(xì)胞總數(shù)17.6 G/L，血紅蛋白測(cè)定50 g/L，白蛋白23.2 g/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫37.8 mmol/L，酸堿濃度7.5，總二氧化碳36.2 mmol/L。留置尿管，尿色渾濁，尿中可見糞渣，陰道可見黃綠色糞水排出。骶尾部及肛周皮膚紅腫破潰有少量滲液，面積為18 cm×15 cm，基底組織為100%紅色，滲液為淡黃色清亮，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden評(píng)分9分。入院后經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持、感染控制、外科干預(yù)以及造口治療師協(xié)助處理創(chuàng)面，應(yīng)用一件式造口袋聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引有效收集漏出液等綜合治療與護(hù)理措施，于入院第8天肛周及骶尾部失禁性皮炎并壓瘡痊愈，69 d后患者恢復(fù)半流飲食，第71天體質(zhì)量增加至20.8 kg，體質(zhì)指數(shù)9.9，自理能力評(píng)定指數(shù)90，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征 再喂養(yǎng)綜合征（Refeeding syndrome，RFS）是機(jī)體經(jīng)過長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝、體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，本質(zhì)上反映了機(jī)體由分解代謝到合成代謝的變化，是一種潛在的致命疾病，包括心臟、呼吸、血液、神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多器官系統(tǒng)都可被影響，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡[2]。該患者入院時(shí)重度營(yíng)養(yǎng)不良、低磷血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥，屬于發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高危患者，全量的營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)增加機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，加重炎癥反應(yīng)，隨時(shí)誘發(fā)再喂養(yǎng)綜合征。根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估，依據(jù)英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所指南[3]，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，喂養(yǎng)量不超過總熱量需求的50%，24 h最大供給熱量不超過83.68 KJ/kg，開始以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)所需，使患者達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡。

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)支持初期 初期予嚴(yán)格禁食，第1周遵醫(yī)囑予輸血和白蛋白改善患者一般狀況。使用脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸、注射用水溶性維生素、脂溶性維生素注射液、氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液、多種微量元素等配制成的全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液，從低劑量開始（41.84～62.76 KJ/kg）。全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置必須由專業(yè)配置技術(shù)人員在水平層流凈化工作臺(tái)面進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇中心靜脈置管輸注。每日還需靜脈補(bǔ)充復(fù)合磷酸氫鉀4 mL（12 mmoL）及肌內(nèi)注射維生素B10.1 g。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化，尤其是鉀、鎂和磷數(shù)值變化。當(dāng)接到患者檢查結(jié)果危急值報(bào)告時(shí)，立即通知并提醒醫(yī)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充或調(diào)整電解質(zhì)、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，做好護(hù)理記錄和交班。第10天患者低磷、低鉀及低蛋白狀態(tài)改善，血磷為0.82 mmol/L，血鉀為4.9 mmol/L，白蛋白為29.8 g/L。患者入院20 d后體質(zhì)量增加0.8 kg。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持中期 第14天起始給予患者瑞代250 mL分次口服，但出現(xiàn)漏出液由200 mL明顯增至1 300 mL，考慮到暫不適合繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即予暫停。因此此階段繼續(xù)通過完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。患者入院53 d后體質(zhì)量由19.0 kg增加22.4 kg，體質(zhì)指數(shù)為10.7，血紅蛋白測(cè)定為97.0 g/L，血清白蛋白為37 g/L，患者一般情況良好，第55天行剖腹探查+腸粘連松解+小腸聯(lián)合部分切除術(shù)。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持后期 入院后第59天，考慮患者長(zhǎng)期禁食，胃腸功能未完全恢復(fù)，予患者低熱量、低劑量、低速度的滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即予佳維體和5%葡萄糖注射液按1∶1的比例稀釋后經(jīng)鼻胃管注入，起始量為5～10 mL/h。目的為滋養(yǎng)腸黏膜、避免腸道菌群移位、降低感染的發(fā)生率、保護(hù)腸道屏障功能[4]。第60天患者恢復(fù)排氣排便，開始予佳維體500 mL/d經(jīng)鼻胃管通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)24 h輸入，遵循由少到多，從低濃度到高濃度的原則，逐漸過渡到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中注意觀察患者有無(wú)胃腸道不適的反應(yīng)，鼻飼時(shí)，床頭始終保持＞30°～45°，每4 h經(jīng)鼻飼管抽出胃中殘余物，若胃殘余量超過200 mL則減慢輸入的速度；若胃殘余量超過500 mL，則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以降低嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩?9天拔除胃管，恢復(fù)半流食。第71天體質(zhì)量增加至20.8 kg，體質(zhì)量指數(shù)9.9，康復(fù)出院。

2.2 應(yīng)用一次性造口袋聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引保護(hù)肛周皮膚 為避免漏出液繼續(xù)刺激肛周及骶尾部皮膚，為患者留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用一件式造口袋聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引有效收集漏出液。首先協(xié)助患者取側(cè)臥位，剃去會(huì)陰部周圍毛發(fā)，測(cè)量患者陰阜至肛門距離及大小。選用康維德公司一件式造口袋，于造口袋底盤剪出中間孔，孔徑大小以包住陰阜至肛門部位為宜，將造口袋底盤相隔2～3 cm呈放射狀剪開外緣。用生理鹽水清洗會(huì)陰及肛周皮膚，以紗塊擦干，先涂上薄薄一層康維德公司造口護(hù)膚粉后，再噴涂3 M公司的無(wú)痛皮膚保護(hù)膜，待干。因患者皮膚損傷嚴(yán)重，需重復(fù)涂造口護(hù)膚粉及噴無(wú)痛皮膚保護(hù)膜2～3次。造口護(hù)膚粉當(dāng)中所含羧甲基纖維素鈉能促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，無(wú)痛保護(hù)膜則能在皮膚表面形成透明屏障，以達(dá)到隔離漏出液、減少漏出液對(duì)皮膚的持續(xù)刺激，促進(jìn)皮炎處皮膚愈合[5]。撕開造口袋底盤背面的粘貼紙，2名護(hù)士相互配合操作，1人輕輕分開患者肛周皮膚，展開皺褶，另1人將造口袋中央孔對(duì)準(zhǔn)陰阜至肛門部位，使造口袋緊貼于患者皮膚，并由內(nèi)向外稍加按壓使其粘貼牢固，不留縫隙。導(dǎo)尿管由造口袋排便口引出外接尿袋。在造口袋的排便口接2根一次性引流管，用橡皮筋扎緊，1根一次性引流管接負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓保持在30～50 kPa；1根一次性引流管暫時(shí)封閉，若有大便堵塞連接負(fù)壓裝置的引流管時(shí)，可打開封閉端注入清水進(jìn)行沖洗，保持負(fù)壓引流管通暢。造口袋3 d更換1次或滲漏時(shí)即刻更換。患者每日會(huì)陰部漏出液在250～2 600 mL，均能有效收集，入院第8天肛周創(chuàng)面愈合。

2.3 使用減壓裝置和敷料治療和預(yù)防壓瘡 根據(jù)2014年由美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟共同制定壓瘡預(yù)防指南建議，對(duì)有壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者考慮使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊和（或）聚氨酯泡沫敷料，使壓力再分布，降低剪切力、控制微環(huán)境的支撐面再分布，可使缺血組織和受損組織得到再灌注[6]，從而預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生。患者入院后即為其提供由東洋佳嘉（寧波）海綿制品有限公司生產(chǎn)的由聚氨酯泡沫材料制成的防壓瘡靜態(tài)床墊，使身體各個(gè)部位的受力均勻分散，肩胛、股骨、髂棘等骨隆突處皮膚予粘貼泡沫敷料保護(hù)。每2 h協(xié)助患者翻身1次，用30°傾斜側(cè)臥位，右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行，側(cè)臥位時(shí)用軟枕墊于患者背部及兩膝之間，保證患者能維持側(cè)臥位一段時(shí)間，并避免膝關(guān)節(jié)間的壓迫。骶尾部壓瘡用生理鹽水清洗，紗布擦干后，用墨尼克公司的美皮康泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，每隔3 d換藥1次。入院第8天骶尾部壓瘡愈合，全身受壓處皮膚至出院再無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.4 根據(jù)患者病情制訂詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃 指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉需遵循循序漸進(jìn)的原則。入院初期由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意觀察心電監(jiān)護(hù)儀顯示的各項(xiàng)生命體征的變化。第15天開始坐位訓(xùn)練，每日 3～4次，每次 20～30 min，并進(jìn)行握力、臂力及下肢功能鍛煉，雙手各持0.5 kg礦泉水瓶做托舉運(yùn)動(dòng)，下肢做抬腿運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行6組，每組上下20次，如有不適立即停止。入院第17天進(jìn)行站立訓(xùn)練，每日進(jìn)行3～4次，由5 min開始逐漸增加時(shí)間至在家屬扶助下可站立20～30 min。術(shù)后指導(dǎo)患者早期床上運(yùn)動(dòng)，逐步進(jìn)行站立訓(xùn)練。入院第63天，患者由護(hù)士攙扶進(jìn)行行走鍛煉，每日進(jìn)行3～4次，由20 m開始，每日逐漸增加行走距離，并同時(shí)進(jìn)行站立訓(xùn)練。患者由入院時(shí)左手握力4.7 kg，右手握力5 kg，至出院前左手握力恢復(fù)到10.4 kg，右手握力10.8 kg，能獨(dú)立行走300 m，自我能力評(píng)定指數(shù)90，患者日常生活自理能力良好。

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[6]National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcer:Clinical Practice Guideline.Emily Haesler(Ed.).Perth:Cambridge Media,2014.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.062

2017-06-12

甄 莉（1972-），女，山東濱州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

江 霞]