鹿 巖，劉 健，郭琳琳，李 妮，張紅艷，田曉倩，化曉凱（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，濟南250001）

·用藥分析與評價·

某院中藥飲片超藥典使用的情況調(diào)查及影響因素分析Δ

鹿 巖＊，劉 健，郭琳琳，李 妮，張紅艷，田曉倩，化曉凱（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，濟南250001）

目的：調(diào)查分析某院中藥飲片超藥典使用情況和影響因素，探討其理論和臨床實踐意義上的合理性。方法：分層隨機抽取該院門診藥房2015年7－12月的中藥飲片處方1 200張，對處方的一般情況、配伍禁忌情況、超限量情況和影響因素等進行回顧性、描述性分析。結(jié)果：抽取的1 200張?zhí)幏缴婕?78味藥，共計17 826味次。其中，男性患者占45.92%，女性患者占54.08%；平均每張?zhí)幏介_具（14.86±5.01）味藥，平均每劑藥劑量為（243.73±100.84）g，平均每味藥劑量為（16.41±8.57）g。含有可能產(chǎn)生配伍禁忌的藥品共2 970味次，涉及處方1 093張，其中禁忌藥對同方出現(xiàn)18次，占處方比例的1.50%、占味次比例的0.20%。有限量標(biāo)準(zhǔn)的藥品共353個品種，共計17 353味次，超限量使用率以味次計占56.64%，以品種計占94.62%，以處方計占98.83%，平均每張?zhí)幏匠蘖渴褂寐蕿椋?6.58±19.56）%，超限量使用率隨品種數(shù)遞增，各品種用量均值的偏離度為（40.19±50.37）%。不同性別、年齡的患者超限量使用率有明顯差異，高年資醫(yī)師更易超限量用藥；超限量使用率在藥物功效分類上無明顯規(guī)律；限量越大，超限量情況越少見。結(jié)論：該院中藥處方中禁忌配伍較少，但超限量使用現(xiàn)象具有嚴(yán)重性和普遍性，影響因素眾多且復(fù)雜。中藥飲片超藥典使用有其理論和實踐意義上的合理性，必須辨證看待，從臨床實際出發(fā)，兼顧安全和療效，促進實踐和理論的同步發(fā)展與有機結(jié)合。

中藥飲片；超藥典用藥；配伍禁忌；超限量用藥；合理用藥

藥典是一個國家記載藥品標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格的法典。由于中藥飲片的特殊性，在其使用管理中，《中國藥典》（以下簡稱“藥典”）承載著藥品說明書的功能和法律效力，用于規(guī)范和指導(dǎo)臨床用藥，因此中藥飲片超出藥典規(guī)定的使用，理論上應(yīng)屬于未注冊用法的范疇。然而醫(yī)師對藥典關(guān)于中藥飲片的認(rèn)識和關(guān)注程度明顯弱于化學(xué)藥和成方制劑的藥品說明書，在臨床實踐中，辨證論治和潛方組藥過多依賴于個人經(jīng)驗，導(dǎo)致中藥飲片超藥典使用的現(xiàn)象較為普遍，還由此引發(fā)了頗多對藥典權(quán)威性的質(zhì)疑。本研究分析評價了某三級甲等醫(yī)院中藥飲片超藥典使用的情況和影響因素，并對其理論意義和臨床實踐意義上的合理性作一探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集該院門診藥房2015年7－12月的全部中藥飲片處方。剔除非口服藥處方、代加工制劑處方、單味藥處方、未滿16歲患者處方、須特殊管理的毒麻藥處方及其他明顯不規(guī)范的處方。按照2015年版《中國藥典（一部）》規(guī)范和統(tǒng)一飲片名稱，合并重復(fù)的品種條目。

1.2 方法

采用SPSS 13.0軟件按月份和患者性別從符合上述標(biāo)準(zhǔn)的處方中分層隨機抽取處方1 200份（200份/月），通過編制《中藥處方登記表》收集相關(guān)信息。

以2015年版《中國藥典（一部）》各品種【用法與用量】項下規(guī)定的劑量上限為超限量標(biāo)準(zhǔn)；【注意】項下規(guī)定的配伍禁忌為配伍禁忌標(biāo)準(zhǔn)。

采用回顧性、描述性研究方法分析中藥飲片超藥典使用情況，篩選相關(guān)的影響因素。采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并利用Excel 2007軟件輔助作圖。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

抽取的1 200張?zhí)幏缴婕?78味藥，共計17 826味次。其中，男性患者551例，占45.92%，平均年齡（59.35±16.51）歲；女性患者649例，占54.08%，平均年齡（53.27±14.83）歲；平均每張?zhí)幏介_具（14.86±5.01）味藥，平均每劑藥劑量為（243.73±100.84）g，平均每味藥劑量為（16.41±8.57）g。

2.2 配伍禁忌情況

含有可能產(chǎn)生配伍禁忌的藥品共2 970味次，涉及處方1 093張。其中，禁忌藥對同方出現(xiàn)18次，占處方比例的1.50%，占味次比例的0.20%，分別是清半夏和熟附子（13次）、瓜蔞和熟附子（3次）、炙甘草和海藻（1次）、花粉和熟附子（1次）；涉及7名醫(yī)師，其中4名醫(yī)師各1次，其他3名醫(yī)師分別2次（副主任醫(yī)師）、3次（副主任醫(yī)師）和9次（主任醫(yī)師）。

2.3 超限量情況

1 200張?zhí)幏街?，有限量?biāo)準(zhǔn)的藥品共353種，共計17 353味次。其中，有1 186張?zhí)幏酱嬖诔蘖渴褂们闆r，占98.83%；353個品種中，超限量使用的共334種，占94.62%；17 353味次中，超限量使用的共9 828味次，占56.64%。

其中，全部藥味均超限量的處方31張，占2.58%；全部藥味均未超限量的處方14張，僅占1.17%。每張?zhí)幏狡骄蘖渴褂寐蕿椋?6.58±19.56）%，總體呈正態(tài)分布，詳見圖1。

使用頻次超過10的223個品種中，全部超限量和未出現(xiàn)超限量的各12種，分別占5.38%?？傮w分布上，超限量使用率隨品種數(shù)遞增，詳見圖2。各品種用量均值的偏離度（用量均值/限量－1）平均為（40.19±50.37）%，詳見圖3。

圖2 超限量使用品種的區(qū)間分布Fig 2 Interval distribution of types with excess defined dose

圖3 超限量品種的偏離度區(qū)間分布Fig 3 Interval distribution of deviation degree for types with excess defined dose

2.4 影響因素分析

2.4.1 患者因素分析 根據(jù)統(tǒng)計，不同性別、年齡的患者，在超限量使用率上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（不同性別患者Pearson χ2＝26.090，P＜0.01；不同年齡患者Pearson χ2＝61.482，P＜0.01），男性平均高于女性，且僅在80歲以上年齡組低于女性；男性波動小于女性，在70歲以上年齡組顯著降低，而女性的谷底出現(xiàn)在40歲年齡組，二者總體趨勢均無明顯的規(guī)律性，詳見圖4。

2.4.2 醫(yī)師因素分析 年齡和資質(zhì)在一定程度上代表了醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，本統(tǒng)計結(jié)果表明，高資質(zhì)年長醫(yī)師的超限量使用率顯著高于低資質(zhì)年輕醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（不同資質(zhì)醫(yī)師Pearson χ2＝177.814，P＜0.01；不同年齡醫(yī)師Pearson χ2＝33.257，P＜0.01），詳見表1。

2.4.3 品種因素分析 根據(jù)統(tǒng)計，限量越大，超限量使用情況越少見，限量≥20 g的33個品種的超限量使用率僅有7.49%，詳見表2。功效類別[1]上，則以安神、化痰止咳平喘、消食藥的超限量使用情況最為普遍，補虛、溫中、利水滲濕、止血、瀉下等藥物的使用則較為謹(jǐn)慎，但各類別之間并無明顯規(guī)律，詳見表3。

圖4 超限量使用的患者因素統(tǒng)計Fig 4 Statistics of patient factors for excess defineddose

表1 不同資質(zhì)、年齡醫(yī)師處方的中藥飲片超限量使用率統(tǒng)計（%%）Tab 1 Utilizatian ratio of excess defined dose among doctors with different qualification levels and ages of TCM decoction pieces（%%）

表2 不同限量中藥飲片的品種數(shù)及超限量使用率統(tǒng)計Tab 2 Types of TCM decoction pieces with different limits and utilization ratio of excess defined dose

3 討論

根據(jù)統(tǒng)計，該院中藥飲片的禁忌配伍現(xiàn)象較少，僅為處方數(shù)的1.65%，但超限量使用則具有普遍性和嚴(yán)重性，以味次計為56.64%，以品種計為94.62%，以處方計為98.83%，以用量的偏離度計為（40.19±50.37）%?；颊叩男詣e與年齡、醫(yī)師的資質(zhì)與年齡、藥品的限量大小與功效分類等因素均與中藥飲片超藥典使用率具有相關(guān)性，但多數(shù)又無明顯的趨勢或規(guī)律，這可能有樣本量不足的原因，但也顯示出作用因素的眾多和復(fù)雜?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于量”[2]其實也正緣于中藥飲片劑量的高度不確定性。

表3 不同功效類別中藥飲片的超限量使用率統(tǒng)計Tab 3 Statistics of utilization ratio of excess defined dose of TCM decoction pieces with different efficacy classifications

中藥飲片超藥典使用有其理論意義上的合理性。首先，復(fù)方是中醫(yī)學(xué)的顯著特色，中醫(yī)治病往往是將多種藥物按一定規(guī)律進行巧妙的搭配來組合成具有協(xié)同功效的整體，不同藥物之間以及同一藥物的不同組分之間的相互作用極其復(fù)雜，無論宏觀還是微觀上都存在著療效協(xié)同、毒副反應(yīng)拮抗、新藥理作用產(chǎn)生等情況，故中藥方劑的作用是綜合性的表現(xiàn)，并非是所有組成藥物的功效和劑量的簡單疊加[3]。因此，在理論意義上，中醫(yī)用藥的精髓實則是“法”，而非“量”，若制方不當(dāng)，即使所有藥物都在規(guī)定的劑量范圍內(nèi)，也可能產(chǎn)生不良反應(yīng)或者達(dá)不到治療目的。其次，藥典的限量未注明來源依據(jù)，科學(xué)性、可靠性難以論證[4]，藥典本身也在“凡例”中申明：“必要時可根據(jù)情況酌情增減”，使其權(quán)威性和嚴(yán)肅性大打折扣[5]。再次，中藥大多來源于有機生物，雖然在化學(xué)構(gòu)成上有一定規(guī)律，但成分的穩(wěn)定性必然受環(huán)境、時間、加工、存儲等多種因素影響，很難成為標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)物[6]，也為劑量的確定帶來困難。最后，從內(nèi)容看，藥典的配伍禁忌主要局限于傳統(tǒng)的“十八反”和“十九畏”，而大量的現(xiàn)代研究表明，“十八反”和“十九畏”不是絕對的臨床配伍禁忌，在有限制的條件下，部分可以同方使用[7]，其中的附子配半夏更是被應(yīng)用于中風(fēng)病的臨床治療[8]。

中藥超藥典用藥又有其實踐意義上的合理性。中藥超大劑量用藥由來已久[9]。本研究也表明，富有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師更可能超藥典用藥，這是醫(yī)師長期對臨床治療結(jié)果的總結(jié)，以及對藥物客觀性認(rèn)識的直接體現(xiàn)，在中醫(yī)這一格外注重經(jīng)驗與傳承的領(lǐng)域里，表明超藥典用藥在實踐意義上也可能具有一定的合理性。但要注意的是在現(xiàn)代生活節(jié)奏加快和醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，部分醫(yī)師難免會有以峻劑求速效的心理，違背了中醫(yī)治療準(zhǔn)則。

藥典的法律性毋庸置疑，而且反藥同方和大劑量用藥還可能面臨安全風(fēng)險[10]，但從理論和實踐意義上講，中藥飲片的超藥典使用卻有著一定的合理性，因此必須辨證地看待這一問題，從臨床實際需求出發(fā)，在確保安全的基礎(chǔ)上尋求以療效為主的患者利益的最大化[11]。西醫(yī)有明確的行業(yè)規(guī)范，并且隨著醫(yī)療技術(shù)的更新又有與時俱進的臨床指南和專家共識，相比之下，中醫(yī)顯然滯后，僅有的可用于規(guī)范中藥飲片使用的藥典也存在與臨床實踐脫節(jié)的現(xiàn)象[12]。實踐是理論的出發(fā)點和最終落腳點，二者必須相輔相成、同步發(fā)展。如何將理論傳承與現(xiàn)代臨床實踐有機結(jié)合，值得每一個中醫(yī)藥從業(yè)人員深思。

除了劑量和配伍禁忌之外，藥典【注意】項下還規(guī)定有證候禁忌，但是僅憑處方臨床診斷的內(nèi)容很難對此進行充分準(zhǔn)確的體現(xiàn)，因此未納入本次研究范圍。

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Investigation on the Use of TCM Decoction Pieces not in Conformity with the Chinese Pharmacopoeia and Analysis of Influential Factors in a Hospital

LU Yan，LIU Jian，GUO Linlin，LI Ni，ZHANG Hongyan，TIAN Xiaoqian，HUA Xiaokai（Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan 250001，China）

OBJECTIVE：To investigate and analyze the use of TCM decoction pieces not in conformity with the Chinese Pharmacopoeia and influential factors，and to investigate its rationality on theoretically and clinically.METHODS：Stratified randomsampling was adopted to select 1 200 TCM decoction pieces prescriptions from outpatient pharmacy of the hospital during Jul.-Dec. 2015 and perform a retrospective and descriptive analysis on general information，incompatibility，excess defined dose and influential factors，etc.RESULTS：1 200 prescriptions were collected，involving 378 ingredients which appeared 17 826 times.Male occupied 45.92%and female occupied 54.08%.（14.86±5.01）ingredients were prescribed in each prescription averagely；the amount of each dose was（243.73±100.84）g；the amount of each ingredient was（16.41±8.57）g.Incompatibility may be occurred in 2 970 ingredients，involving 1 093 prescriptions；incompatibility couplet medicines appeared in same prescription 18 times，accounting for 1.50%of total prescriptions and 0.20%of ingredient times.There were 353 kinds of drugs with litmit standard，involving utilization ratio of excess defined dose was 56.64%by ingredient times，94.62%by types and 98.83%by prescriptions.The proportion of excess defined dose in each prescription was（56.58±19.56）%averagely，and utilization ratio of excess defined dose was increased as the increase of drug types；deviation degree of average amount for each type was（40.19±50.37）%.There was significant difference in utilization ratio of excess defined dose among different gender and age groups，and senior physicians were easy to use drugs over the defined dose.Utilization ratio of excess defined dose had no obvious regularity in term of efficacy classification.More large excess defined dose was，mere rare excess defined dose was.CONCLUSIONS：Incompatibility is not common in TCM prescriptions of the hospital，but excess defined dose is serious and universal；influential factors are numerous and complex. The use of TCM decoction pieces not in conformity with Chinese Pharmacopoeia is in a way acceptable in the sense of theory and practice.Practitioners are advised to view it in a dialectical way in their daily clinical practice，in order to ensure safety and effectiveness at the same time and to coordinate the practice with the theory for them to progress together.

TCM decoction pieces；Drug use not in conformity with Chinese Pharmacopoeia；Incompatibility；Excess defined dose use；Rational use

R969.3

A

1001-0408（2017）02-0157-04

2016-07-19

2016-10-14）

（編輯：晏 妮）

國家中醫(yī)藥管理局全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項目；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（No.2015-128、2015-130、2015-131）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：0531-82437754。E-mail：deerock@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.04