周娜++安楊

耳鳴是指無任何外部刺激所感覺到的聲音[1]。耳鳴的發(fā)病率隨年齡的增加而增長，一般人群中17%有不同程度耳鳴，老年人耳鳴發(fā)生率可達33%[2]。耳鳴有其較強的主觀性，與耳聾、眩暈并稱為耳科三大難題[3]。耳鳴對健康生活質(zhì)量的影響范圍較大，它不僅給患者帶來間斷或持續(xù)的枯燥鳴聲，還影響患者聽力、情緒、工作及生活等方面，或?qū)е陆箲]、抑郁等心理問題的產(chǎn)生，嚴重者有輕生傾向[4]。故未來對耳鳴的治療不僅要病因治療，還應(yīng)進行心理治療，努力消除或緩解耳鳴患者的焦慮、抑郁等不良心理，幫助其重新過上正常的生活。

1 中醫(yī)病因病機

2000多年前的經(jīng)典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，多處論及耳鳴，與情志相關(guān)的耳鳴如《素問·六元正紀大論篇》：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)?！边@里的“木”指的是肝，“木郁”即肝氣郁結(jié)之意。

中醫(yī)學(xué)認為，肝主疏泄，為剛臟，性喜條達惡抑郁，耳主聽覺的功能有賴于肝血滋養(yǎng)和肝氣條達[5]。而情志不遂，抑郁惱怒誘發(fā)，肝氣疏泄太過，氣火上逆或肝氣不疏，日久氣機郁結(jié)，氣郁化火、耗血，均可導(dǎo)致耳竅郁閉，即可見耳鳴[6]。近年來鄭曉黎[7]、趙曉東[8]等均對從肝論治耳鳴，其中責肝之耳鳴多伴郁而生，疏肝解郁為基本治法。

2 西醫(yī)病理生理機制

耳鳴的發(fā)生機制目前尚未完全闡明。現(xiàn)一般認為，耳鳴的產(chǎn)生與神經(jīng)的異常興奮性有關(guān)。Jastreboff（1990）[2]提出，耳鳴產(chǎn)生于聽覺中樞對神經(jīng)末梢微弱的信號處理過程，最后被大腦顳葉皮質(zhì)所察覺。嚴重的耳鳴會影響人們對“必要聲音”的接收，分散其注意力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，長期的負性情緒導(dǎo)致耳鳴加劇，二者互為因果，形成“耳鳴-負性情緒-耳鳴增強”的惡性循環(huán)[9]。

2.1中醫(yī)辨證論治

2.1.1中藥方劑治療 根據(jù)《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》將耳鳴分為六型，與情志相關(guān)的耳鳴：肝氣郁結(jié)型[10]，證見胸脅脹痛，夜寐不寧，頭痛或眩暈，口苦咽干，舌紅，苔白或黃，脈弦。治法擬疏肝解郁，行氣通竅，選方逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達為君藥；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝，共為臣藥；茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，使營血生化有源，共為佐藥；生姜、薄荷助柴胡疏肝，共為使藥。若肝郁氣滯較甚，加香附、郁金、陳皮以疏肝解郁；肝郁化火，可加丹皮、梔子清肝降火；失眠嚴重者，可加酸棗仁、遠志以安神；若耳鳴較甚，可加石菖蒲、磁石、石決明、天麻等聰耳明目、平抑肝陽。

2.1.2穴位治療

2.1.2.1針刺治療 耳鳴的取穴主要選擇手足少陽、手足太陽經(jīng)，選擇部位以頭頸部以及上肢部為主。對于耳鳴的治療強調(diào)辯證取穴，重視遠端與近端相結(jié)合[11]。郭慧等[12]將116例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組各58例，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組采用針刺治療，治療組有效率為91.38%，對照組有效率63.79%，針刺療效明確。溫群等[13]將60例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組予耳聾左慈丸治療，治療組采用針刺結(jié)合耳聾左慈丸治療，治療組總有效率79.17%，對照組總有效率為53.33%，治療組療效確切（P<0.05）。

2.1.2.2 灸法 蔣群華[14]對50例耳鳴患者取涌泉、聽宮、聽會、耳門等穴，囑患者張口進針，均施以平補平瀉法，留針30 min，每10 min行針1次。同時配合艾條熱敏化懸灸涌泉穴，分別進行回旋、雀啄、往返、溫和灸4部法施灸操作，治療3個療程后，痊愈23例，顯效12例，有效10例，無效5例，總有效率為90.00%。寧德春等[15]將120例耳鳴患者隨機分為三組，治療組60例采用隔補腎益精散藥餅灸，對照A組30例采用口服六味地黃丸，對照B組30例采用金納多注射液靜滴；治療2個療程后，治療組痊愈23例，有效34例，無效3例，總有效率95.00%；對照A組痊愈5例，有效12例，無效13例，總有效率56.67%；對照B組痊愈7例，有效16例，無效7例，總有效率76.67%，治療組療效明確（P<0.05）。

2.1.2.3穴位注射 楊莉等[16]將69例耳鳴患者，隨機分為中成藥組、中成藥+耳周穴針刺組（針刺組）和中成藥+耳周穴注射組（注射組）各23例，經(jīng)治療成藥組、針刺組有效率分別為55.00%、72.73%，耳周穴注射組有效率為85.71%，說明中成藥加耳周穴注射治療效果優(yōu)于單純中成藥和中成藥加針刺治療效果（P<0.05）。吳洪杰[17]將74例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用利多卡因穴位注射，對照組采用利多卡因靜脈注射，結(jié)果治療組治愈率40.54%，總有效率89.19%，對照組治愈率10.81%，總有效率64.86%，治療組總有效率高于對照組（P<0.01）。

2.1.3五行音樂療法 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就把五音（宮、商、角、徵、羽）與人的五臟（脾、肺、肝、心、腎）和五志（思、憂、怒、喜、恐）聯(lián)系在一起，通過五音來調(diào)理五臟和五志從而治療疾病[18]。該法旨在讓患者接受相關(guān)治療的同時聆聽優(yōu)美悅耳、富有節(jié)奏感的音樂，不僅對患者的情緒起到了良性調(diào)節(jié)作用，還有效的切斷了“耳鳴-負性情緒-耳鳴增強”的惡性循環(huán)鏈，從而達到與耳鳴和平共處的目的[19]。汪曉玲等[20]將54例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組各27例，對照組采用辨證針刺治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用五行音樂療法，治療4周后兩組耳鳴患者殘疾評分均較治療前下降，治療組總有效率為81.50%，對照組為70.40%，治療組療效顯著高于對照組 （P<0.05）。

2.2西醫(yī)治療

2.2.1藥物治療 至今，尚未發(fā)現(xiàn)可徹底治愈耳鳴的藥物。根據(jù)2014年新頒布的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[21]，不建議用藥物治療耳鳴，①避免西藥對耳鳴患者產(chǎn)生的副反應(yīng)；②避免可能對特定人群造成的傷害（如老年人）。

2.2.2認知行為療法 該療法由貝克[22]提出，它是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，該療法能明顯緩解耳鳴患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量評分，從而整體上改善耳鳴患者軀體癥狀。一項治療耳鳴的Cochrane評價認為[23]，盡管認知行為療法并沒有降低主觀性耳鳴的響度，但有助于耳鳴患者幸福感的提升。

2.2.3耳鳴掩蔽療法 該法原理是利用與耳鳴匹配的聲刺激產(chǎn)生掩蔽效應(yīng)，以促進患者對耳鳴的適應(yīng)。聲掩蔽[24]治療耳鳴根據(jù)掩蔽聲強度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療主張掩蔽聲的強度剛好掩蓋住耳鳴，以達到給聲期間聽不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。

2.2.4耳鳴習服療法 耳鳴習服療法是根據(jù)Jastreboff的耳鳴神經(jīng)生理學(xué)而設(shè)計，該法是指對耳鳴的適應(yīng)或習慣。

Phillips和McFerran[25]通過循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)耳鳴習服療法比耳鳴掩蔽療法更有效，耳鳴習服療法在幫助患者習慣有聲環(huán)境的基礎(chǔ)上，逐漸將耳鳴音歸為背景聲，放松對耳鳴的警惕，減弱耳鳴的自我感知。楊海弟等[26]在對比兩者間的臨床試驗認為：在總有效率上耳鳴掩蔽療法為54%，而習服療法則高達81%；尤其是在顯效方面，習服療法組為32%，而掩蔽療法組僅為19%。陶寶鴻等[27]將98例（113患耳）耳鳴患者隨機分為對照組（52例，61患耳）和觀察組（46例，52患耳），對照組給予掩蔽治療；觀察組給予習服治療，觀察組患者有效率顯著高于對照組（95.66% VS 78.85%），進一步證實了經(jīng)過耳鳴習服治療，機體對耳鳴逐漸形成反應(yīng)適應(yīng)和感覺適應(yīng)，臨床效果顯著。

2.2.5手術(shù)治療 若耳鳴的原發(fā)病本身具有手術(shù)指征，則可行手術(shù)治療。如梅尼埃病引起的耳鳴，可根據(jù)不同情況施行內(nèi)淋巴囊減壓或分流術(shù)、交感神經(jīng)節(jié)切除或前庭神經(jīng)切除等手術(shù)。

3 結(jié)論

綜上所述，由于耳鳴的發(fā)生機制尚不清楚，故目前尚沒有完全消除耳鳴的治療方法。但是有很多方法可以幫助患者有效的適應(yīng)耳鳴，從而回歸正常生活。本文綜合論述的中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴的方法，臨證時只有結(jié)合患者個體情況靈活應(yīng)用上述治療方法，將中醫(yī)的中藥方劑、針灸治療、穴位注射、按摩導(dǎo)引、五行音樂療法等和西醫(yī)所采用的認知行為療法、耳鳴掩蔽療法、耳鳴習服療法等相結(jié)合，對耳鳴患者進行個體化綜合治療。盡管耳鳴不能完全根治，但心理干預(yù)可以緩解耳鳴患者的焦慮、抑郁等不良心理，使患者從“認知耳鳴”到“認同耳鳴”再到“適應(yīng)耳鳴”，讓患者盡快達到最大限度的適應(yīng)代償、緩解癥狀，從而改善生活質(zhì)量，達到最佳健康狀況，提高耳鳴治療療效，讓耳鳴不再成為世界難題。

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編輯/翟辰萬