果宏英

摘要：目的 針對現(xiàn)代社區(qū)護理服務建設存在很多問題，提出了一些相應的策略，進一步提高現(xiàn)代社區(qū)護理服務。方法 利用國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)研了解我國目前存在社區(qū)護理服務缺陷，通過改進滿足人群對社區(qū)護理服務需求，提高生活質(zhì)量，減少疾病的發(fā)生。結(jié)果 社區(qū)護理在英國等國及我國香港起步較早，目前已處于發(fā)展和改進階段。我國大陸隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務的深入開展，社區(qū)護理工作日益受到重視，許多城市相繼開展了多方面的社區(qū)護理服務，更加證明社區(qū)護理服務重要性。結(jié)論 社區(qū)護理服務體系仍處在建設的初級階段，護理服務給與老年人服務需求之間仍有距離，因此，構建和完善社區(qū)護理服務體系至關重要，也是至關重要的工作任務。

關鍵詞：社區(qū)護理；服務體系；服務建設

社區(qū)衛(wèi)生服務是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的基礎，是國際衛(wèi)生服務的大趨勢。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎保障。社區(qū)衛(wèi)生服務是以預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體，進行有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)性的基層衛(wèi)生服務[1]。強化政府職責、完善服務功能、加強能力建設、深化綜合改革和規(guī)范服務管理將是今后重點工作。隨著我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和人民生活水平提高，居民對社區(qū)護理需求日益增長，社區(qū)護理服務開展內(nèi)容及其影響因素是我國社區(qū)護理發(fā)展急需解決的問題?，F(xiàn)就我國社區(qū)護理服務建設的現(xiàn)狀及發(fā)展對策綜述如下。

1 社區(qū)護理服務的概念

1.1服務的意義 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療技術水平的提高，人均壽命普遍延長，人口老齡化問題已逐漸成為世界上一個重要的社會問題。1999年底，中國的人口在>60歲的占總?cè)丝诘?0.09%，標志著中國進入老齡化社會[2]。老齡化的增長速度是經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療水平上升的一個重要標志，也是造成老年人醫(yī)療費用增長、社會保障的壓力和其他問題，尤其是老年護理服務帶來巨大的挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在： 老年護理需求的激增人口老齡化、老齡化程度高，由于疾病和老年生活的原因不能照顧自己，許多的人需要生活護理。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能弱化。計劃生育和生育觀的基本國家政策變化，目前多數(shù)家庭呈現(xiàn)4-2-10倒金字塔結(jié)構，孩子和其他的家庭成員對老年人護理作用減弱，因此，老年護理服務的社會化需求進一步增加。養(yǎng)老負擔較重。雖然在2008年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到10000美元，但絕大多數(shù)的老年人靠養(yǎng)老金，生活并不富裕，對老年人和他們的家庭，支付保健費用成為沉重的負擔。

1.2重要性 社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，是實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健的有效途徑，是醫(yī)療保健系統(tǒng)的無縫橋梁，是減少醫(yī)療資金的有效保障，是21世紀的社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障的一個重要的角色，是社區(qū)服務的重點。社區(qū)衛(wèi)生服務中護理服務的發(fā)展已經(jīng)引起許多國家的高度重視[3-4]。社區(qū)服務形成了網(wǎng)絡服務模式。根據(jù)自身條件和國家需要，社區(qū)服務體系適合本國國情，如美國，英國，荷蘭，澳大利亞，韓國、日本和其他國家，這些國家由于社區(qū)衛(wèi)生服務的廣泛實施和社區(qū)護理服務，醫(yī)療成本大大降低，醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理利用，人們的健康具有良好的安全性，衛(wèi)生支出和預期收益更好的匹配，資源投入和社區(qū)護理的健康效果輸出平衡，這些已經(jīng)成為促進國民健康的重要途徑。中國在社區(qū)衛(wèi)生服務工作起步較晚，社區(qū)護理服務工作的時間不長，尚未形成一個社區(qū)護理組織管理體系，社區(qū)護理主要還是預防。同時在社區(qū)護理的發(fā)展也面臨著一些問題，社區(qū)護理應包括哪些內(nèi)容？答案還沒有一個統(tǒng)一的定論[5]。

1.3社區(qū)護理服務的理論 中國老年人口的數(shù)量在最近幾年激增，逐漸增加的人口老齡化，使中國的醫(yī)療系統(tǒng)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務的壓力增加，提出了更高的要求。如何提供高質(zhì)量、有效、合理的醫(yī)療服務是面向社區(qū)衛(wèi)生服務的一個重要的挑戰(zhàn)。如何提高老年人的健康水平也在當今社會的重要研究課題之一。因此，研究我國城市社區(qū)老年人醫(yī)療服務供應的需要具有重要的理論意義和實踐意義。

其理論意義在于：以城市社區(qū)老年人衛(wèi)生服務供給和需求為研究內(nèi)容，有利于更加完美的制定衛(wèi)生服務理論，為促進衛(wèi)生資源的合理利用提供理論依據(jù)，并對改善居民的健康狀況提供理論基礎。

其實踐意義在于：系統(tǒng)分析和科學歸納衛(wèi)生服務供給和社區(qū)老年人需求的相關因素，政府、社區(qū)、醫(yī)生、老年人和其它組織有針對性地采取措施，促進優(yōu)化供需之間的關系，在社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)老年人的建設具有重要的實踐意義。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1國外研究現(xiàn)狀 英國有完善的社區(qū)護理組織，社區(qū)衛(wèi)生服務體系比較完善，社區(qū)護士工作認真，負責。澳大利亞的社區(qū)護士依據(jù)嚴格的工作職責和工作內(nèi)容的基礎上從事社區(qū)護理服務，這也是績效考核基礎上的一項重要內(nèi)容；為了減少護理工作的差錯，從法律上保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。其它國家也有嚴格的質(zhì)量監(jiān)督管理機制和措施。雖然各國護理機構性質(zhì)、標準不同，但服務人群、促進健康的宗旨一樣，基本形成了系統(tǒng)化，規(guī)范化的管理機制[6]。日本的社區(qū)護理是根據(jù)法律，國家投入為保障，國民健康保險的形式逐步完善，社區(qū)護理主要是由政府、醫(yī)療機構，民營企業(yè)，公司或私人機構設立，護理人員達20000多人，機構的性質(zhì)、社區(qū)護理服務內(nèi)容、管理系統(tǒng)、收費標準都有明確的定義[7]。澳大利亞實施垂直的護理管理，充分發(fā)揮護理專業(yè)管理的優(yōu)勢。荷蘭完善的醫(yī)療保險制度為社區(qū)服務經(jīng)濟發(fā)展提供堅實的保障支持，網(wǎng)絡管理和社區(qū)服務中心提高資源利用率，減少醫(yī)療費用的負擔。

2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀 中國正處于社會主義發(fā)展的時期，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)護理發(fā)展的必然趨勢，雖然起步晚，但發(fā)展迅速。全國工作會議中明確指出將社區(qū)衛(wèi)生作為我國衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展方案之一，可見社區(qū)衛(wèi)生服務受到黨和政府的高度重視。據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計，截至2008年底，我國城市街3704個社區(qū)衛(wèi)生服務的占總?cè)藬?shù)的57%，街道、社區(qū)衛(wèi)生服務站2140000個，社區(qū)衛(wèi)生工作人員36人，平均每個衛(wèi)生服務站有3人；衛(wèi)生技術人員11110000人。但在發(fā)展過程中也存在許多問題，社區(qū)護士人才嚴重浪費，數(shù)量和質(zhì)量都存在問 題[8]。究其原因，主要是政府的法規(guī)和指導社區(qū)護士培訓不足，社區(qū)護理發(fā)展的意圖是不明確的，沒有明確的工作職責，工作地點不明確。從政策的角度來看，雖然近年來行政主管部門頒布的社區(qū)護理文書缺乏具體可行的計劃和法規(guī)。從財務角度來看，目前只局限于醫(yī)院的醫(yī)療服務，社區(qū)服務不在醫(yī)療保險行列。

3 現(xiàn)有研究成果

社區(qū)衛(wèi)生服務包括醫(yī)療，預防，保健，康復，健康教育和計劃生育技術指導六個方面。社區(qū)護士和醫(yī)生和衛(wèi)生工作人員一起完成社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的服務內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務本身作為一種基層健康服務，它不強調(diào)高，精，尖的技術追求，更多的是強調(diào)服務模式、服務時間等方面的多樣性，靈活性，以滿足居民的衛(wèi)生服務需求的不同層次。

我國有代表性的老年社區(qū)護理模式是家庭病床、訪視護理和老年日托護理中心。中國在二十世紀八十年代采取家庭護理模式，目前是社區(qū)老年護理的主要形式。護理內(nèi)容包括心理護理、常規(guī)醫(yī)療護理、物理治療、營養(yǎng)指導，主要為注射，敷料，灌腸，導管護理等[9]。以護士到服務社區(qū)的居民家中訪視護理為主，中國開始在20世紀60年代開始應用。訪視內(nèi)容包括疾病的預防，創(chuàng)傷性疾病治療，慢性病康復，圍產(chǎn)期保健，老年護理。由社區(qū)護士定期家訪為社區(qū)老年人進行健康評估，收集生病老人的個人資料，基本條件，生活習慣，健康，疾病，藥物治療，心理狀況，建立健康檔案，并提出了預防的健康忠告。

4 社區(qū)服務建設存在問題

4.1缺乏社區(qū)護理理念，認識不足 我們的社區(qū)護理工作與發(fā)達國家相比還有很大的差距，主要表現(xiàn)在護理的概念還沒有從疾病為中心向以患者為中心，以院內(nèi)護理向社區(qū)家庭護理改變方向，沒有足夠的了解護理專業(yè)價值觀與職業(yè)信念，所以缺乏主動性，責任和緊迫感。在發(fā)達的歐洲國家，如英國，開始在第19世紀后期在南丁格爾的倡導下創(chuàng)建社區(qū)護理，已超過100年，社區(qū)護理的發(fā)展已比較成熟和完善，已經(jīng)形成了多種社區(qū)護理形式。主要是通過專業(yè)培訓高水平的社區(qū)護理人員，對社區(qū)人群實施全天護理服務，服務內(nèi)容涵蓋幾乎所有方面，其從業(yè)人員有強烈的專業(yè)創(chuàng)新精神和社會責任感。

4.2 社區(qū)護理管理體制不完善 衛(wèi)生行政部門在一些地區(qū)沒有建立社區(qū)護理管理體系，多數(shù)是某個部門的兼職，沒有專門負責護理管理工作，使社區(qū)護理管理不到位，管理責任不明確，導致相關政策不能得到很好的實施[10-11]。社區(qū)衛(wèi)生服務是一種新的服務模式，與社區(qū)護理服務相關的法律、法規(guī)和政策的同步發(fā)展不健全，缺乏適應社區(qū)護理工作特點的管理制度和護理行為規(guī)范，如社區(qū)護理服務項目、技術規(guī)范、法規(guī)、行為規(guī)范、服務質(zhì)量評價體系、管理措施，社區(qū)護理服務收費價格政策等，這是影響社區(qū)護理人員工作積極性、造成了社區(qū)護理人力資源短缺、制約社區(qū)護理發(fā)展的政策原因。

4.3社區(qū)護理缺乏社會認同感 中國的社區(qū)醫(yī)療服務起步較晚，發(fā)展緩慢，國家政策補償機制不完善，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作條件比較差，多數(shù)設備簡單，資金短缺，醫(yī)護人員短缺，低質(zhì)量。為社區(qū)居民提供醫(yī)療，預防，保健醫(yī)療衛(wèi)生服務的整合能力弱，院外服務工作比重小，很難贏得社會的信任，導致人們患病時更愿意選擇去大醫(yī)院。現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務模式仍然是大醫(yī)院的坐堂制，即醫(yī)生等患者、護士等醫(yī)囑，社區(qū)護理人員的概念沒有從疾病為中心到以患者為中心，以臨床護理向社區(qū)家庭護理工作轉(zhuǎn)型[12]，護理的主要任務是根據(jù)醫(yī)囑，進行注射、輸液、發(fā)藥、量血壓等具體的護理措施，社區(qū)關懷未能反映出促進人的身心康復和維持人體的身體和心靈的健康，因此，不被社會接受和認可。

4.4人才隊伍建設相對滯后 目前，社區(qū)護理人員特別是護士年紀偏大，存在專業(yè)知識結(jié)構不合理、知識老化問題。護理是一門實踐性很強的應用學科，護士必須有準確的護理操作技能，社區(qū)護士由于缺乏訓練和嚴格的管理，護理技術有一些缺陷、社區(qū)護理知識欠缺[13]。社區(qū)護理人員大多數(shù)人只是被動地協(xié)助醫(yī)生完成治療任務，沒有更好地承擔社區(qū)護理，社區(qū)保健的職責，影響了社區(qū)護理服務的質(zhì)量，而且制約社區(qū)護理服務的發(fā)展。

5 社區(qū)服務建設措施建議

5.1轉(zhuǎn)變觀念，正確認識和定位社區(qū)護理 加大宣傳力度，提高社區(qū)居民對社區(qū)護理的信任。通過各種渠道，加強社區(qū)護理的宣傳，提高社區(qū)衛(wèi)生保健意識，拓展社區(qū)護理服務的影響，人們對社區(qū)護理服務的屬性和功能有充分的認識和理解，支持并積極尋求社區(qū)護理服務，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”為宗旨[14]。①社區(qū)護理服務功能從醫(yī)療護理服務保持服務向疾病預防，健康促進，維護護理的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體化、個性化服務轉(zhuǎn)變；②從服務對象從患者到個人、家庭和社區(qū)群體服務轉(zhuǎn)變；③服務模式由功能制轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)的整體化護理，服務方式由院內(nèi)護理向院外、家庭和社區(qū)服務轉(zhuǎn)變，從坐堂制轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極向家庭、社區(qū)服務走訪制[15-16]；工作形式從治療型為主轉(zhuǎn)向預防型為主，由單一的醫(yī)囑式工作任務向自主性、配合型轉(zhuǎn)變；④人才的培訓，崗位培訓從臨床護理向社會醫(yī)學、心理學、行為醫(yī)學等邊緣新興學科轉(zhuǎn)變，這樣才能發(fā)揮“全科護士”的作用，為社區(qū)居民提供了一個良好連續(xù)的全面的服務[17]。

5.2加大政府投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務補償機制 社區(qū)護理是社區(qū)公共衛(wèi)生服務公共福利的一個重要組成部分，具有很強的公益性和福利性，政府應該加大投入和支持社區(qū)護理，建立專門的補貼；完善社會醫(yī)療保險制度，社區(qū)護理服務納入社會醫(yī)療保險；大力促進慈善捐贈和個人捐贈；制定相應的社會福利制度和社區(qū)服務費用負擔和其他配套政策[18]。通過國家，集體和個人三原則，結(jié)合利潤，福利和公益性有機地結(jié)合起來，以確保社區(qū)護理工作的可持續(xù)發(fā)展[19]。

5.3提高社區(qū)護士知識與技能水平 國外社區(qū)護理的早期發(fā)展，已經(jīng)形成了比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，多種社區(qū)護士人員分工明確，各司其職，保證社區(qū)衛(wèi)生服務的快速發(fā) 展[20]。我國應改善這種情況，①我們必須改革現(xiàn)行的護理教育模式，積極開展全科醫(yī)學教育，多層次，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，大學開放社區(qū)護理專業(yè)，培養(yǎng)社區(qū)護理知識的專業(yè)人才，與國際接軌，使我國的社區(qū)護理教育、老年人社區(qū)保健制度更加完善[21]。②通過專業(yè)的培訓和繼續(xù)教育對社區(qū)護理人員提供老年護理培訓，掌握更多的護理人員的護理技能，擔當起健康教育者、健康咨詢者、健康協(xié)調(diào)者、康復訓練者、研究者的角色。③工作人員的合理配置，以對口支援措施，建立醫(yī)院醫(yī)務人員下社區(qū)制度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量[22]。

6 結(jié)論

總之，有很多發(fā)達國家在發(fā)展社區(qū)護理的經(jīng)驗可以借鑒，主要體現(xiàn)在社區(qū)管理體制的規(guī)范，有據(jù)可依、科學嚴謹；組織健全、完善；社區(qū)護理服務強調(diào)與其它部門合作；社區(qū)護理人員嚴格明確責任，具有良好的敬業(yè)執(zhí)業(yè)精神；社區(qū)護士的待遇良好，工作自行調(diào)配、自由度大、職稱聘任制度清晰透明；社區(qū)機構的資金充足；有連續(xù)性的培訓教育和繼續(xù)教育機構等。雖然中國衛(wèi)生部已多次提出衛(wèi)生工作指導意見，但在中國社區(qū)護理才剛剛起步，管理機制、護理人員的教育和培訓體系、金融支持以及社區(qū)護士待遇等方面都存在著不足。社區(qū)護理建設研究是促進社區(qū)護理工作發(fā)展的有效手段。要組織社區(qū)護士緊密結(jié)合工作實踐，積極開展社區(qū)健康需求調(diào)查與分析，對社區(qū)護理的內(nèi)容、方法、技術、管理等方面進行深入的研究探討，推動社區(qū)護理工作不斷向前發(fā)展。

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編輯/翟辰萬