周亞斌 趙猛 劉海彬 潘琳琳 陳興梅 耿妍作者單位：113300 遼寧 撫順，撫順市清原縣中醫(yī)院

前列腺電切術(shù)后膀胱內(nèi)大凝血塊形成的防治與護理

周亞斌 趙猛 劉海彬 潘琳琳 陳興梅 耿妍
作者單位：113300 遼寧 撫順，撫順市清原縣中醫(yī)院

目的 通過對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后膀胱內(nèi)大凝血塊形成的原因、預(yù)防及護理措施進行總結(jié)，以減少和避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。方法 選取2011年7月—2016年7月在撫順市清原縣中醫(yī)院接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的患者237例，總結(jié)并改進護理措施，比較改進護理措施前后患者術(shù)后膀胱內(nèi)大凝血塊形成的發(fā)生情況。結(jié)果 通過不斷改進防治和護理措施，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱內(nèi)大凝血塊形成明顯減少。結(jié)論 在前列腺電切術(shù)前和術(shù)后應(yīng)給予患者一系列的護理措施，密切觀察患者的病情變化，重視兩個關(guān)鍵時間段的護理，及時配合醫(yī)生處理可能發(fā)生的初期凝血塊，以降低或避免前列腺電切術(shù)后膀胱大凝血塊的形成。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；護理；大凝血塊；膀胱沖洗

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥較多，包括圍手術(shù)期及術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如水中毒、術(shù)后出血、尿道狹窄、感染、下肢深靜脈血栓形成等。而出血則為常見并發(fā)癥之一，出血嚴(yán)重時可危及患者生命，影響預(yù)后。因此，探討出血原因，并進行有效處理，對患者的預(yù)后具有重要意義[1]。膀胱內(nèi)大凝血塊形成則為出血這一并發(fā)癥未得到有效處理的更為嚴(yán)重結(jié)果，治療起來較為棘手，嚴(yán)重時需要行二次手術(shù)。筆者對前列腺電切術(shù)后患者分時段的護理重點進行經(jīng)驗總結(jié)，并持續(xù)優(yōu)化改進，使此類并發(fā)癥的發(fā)生得到一定控制?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2011年7月—2016年7月我院共開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)237例，年齡51～92歲，平均(71.26±5.47)歲；臨床表現(xiàn)主要為排尿困難、尿等待、夜尿增多和尿潴留；術(shù)后病理證實為前列腺癌4例，其余均為良性前列腺增生。

2 護理及并發(fā)癥防治方法

2.1 術(shù)前心理疏導(dǎo)及相關(guān)專業(yè)知識宣教 對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適癥狀進行心理干預(yù)，消除其恐懼和疑慮。對前列腺電切術(shù)后的常規(guī)注意事項及關(guān)鍵點進行簡單培訓(xùn)，以使患者及其家屬配合護理。

2.2 確保有效的膀胱沖洗 是預(yù)防膀胱內(nèi)大凝血塊形成的最關(guān)鍵護理要點。術(shù)后妥善固定好導(dǎo)尿管，并保持通暢，條件允許時利用加溫和恒溫裝置將沖洗液的溫度保持在25℃左右?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)如受條件所限，沖洗液有時溫度很低，但切忌將熱水袋放置在進水管上，這樣不但不能有效提高水溫，還有燙傷皮膚的風(fēng)險。保持沖洗液袋較床面高出40～60 cm[2]。術(shù)后8 h內(nèi)建議在嚴(yán)密巡視觀察的基礎(chǔ)上，采取全速沖洗。沖洗的速度根據(jù)患者引流液顏色的深淺進行調(diào)整，顏色深則沖洗速度稍快，顏色淺則減慢沖洗速度。待引流液顏色轉(zhuǎn)清則可以改為間斷沖洗，1次/2～4 h，每次1袋3 L沖洗液，以后根據(jù)病情可調(diào)整至1次/6～8 h，直至停止沖洗。

2.3 常見并發(fā)癥的預(yù)防 膀胱痙攣者給予解痙、鎮(zhèn)靜、止痛藥物[3]。膀胱痙攣不但給患者造成極大的痛苦，而且易引發(fā)繼發(fā)性出血[4]。對感染的防治：我院采用苯扎氯銨溶液進行膀胱沖洗，既避免了不合理應(yīng)用抗生素，也降低了感染因素造成膀胱黏膜及手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生出血的幾率[5]。

2.4 出血的預(yù)防 以往對出血的預(yù)防，常于術(shù)后將30～50 mL的生理鹽水注入留置的三腔導(dǎo)尿管氣囊中，并牽引固定于大腿內(nèi)側(cè)，以壓迫前列腺避免出血的發(fā)生，但有研究認(rèn)為，牽引有時不但不會起到有效止血作用，反而牽拉會造成導(dǎo)尿管前端側(cè)孔因下移到前列腺窩內(nèi)周圍尿道貼附緊密，增加管道堵塞幾率，而且由于體位限制等因素給患者增加了不必要的痛苦。增加了對膀胱頸部和膀胱三角區(qū)黏膜的刺激，容易誘發(fā)膀胱痙攣[6]。目前，三腔氣囊導(dǎo)尿管已不再常規(guī)使用。但臨時短期內(nèi)仍可以作為有效的止血方法，牽拉氣囊導(dǎo)尿管以壓迫膀胱頸部達到止血效果。將膀胱和前列腺窩隔開，以避免出血反流進入膀胱。有少量較小凝血塊者可使用注射器吸出血塊[7]。

2.5 重視兩個護理重點時間段 一般認(rèn)為在手術(shù)后8 h內(nèi)為黃金時段，術(shù)后12～24 h為危險時段。術(shù)后8 h內(nèi)：手術(shù)創(chuàng)面新鮮，排除手術(shù)操作因素，均為手術(shù)創(chuàng)面常規(guī)正常出血，出血量一般在200～300 mL，此后，創(chuàng)面出血量會逐漸減少，重視這一時間段的護理，經(jīng)過有效沖洗，不會造成較大的凝血塊形成。術(shù)后12～24 h：為大凝血塊形成的常見時期，應(yīng)積極預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)沖洗不暢、膀胱痙攣癥狀持續(xù)加重、下腹膀胱區(qū)隆起，經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)較大強回聲團塊，可以診斷為膀胱大凝血塊，行金屬導(dǎo)尿管等簡單、短暫處理無效后，不建議繼續(xù)觀察及保守治療，應(yīng)行手術(shù)處理。兩個護理重點時間段的護理流程見圖1。

圖1 前列腺術(shù)后兩個時間段重點護理流程圖

3 結(jié)果

2011年7月—2014年7月，在我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)122例，術(shù)后出現(xiàn)頑固性沖洗管不暢17例，持續(xù)出血23例，大凝血塊形成二次行手術(shù)處理5例。2014年8月—2016年7月，在我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)115例，術(shù)后出現(xiàn)頑固性沖洗管不暢7例，持續(xù)出血11例，大凝血塊形成二次行手術(shù)處理1例。經(jīng)過不斷改進護理措施，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者膀胱內(nèi)大凝血塊形成明顯減輕。因此，積極實施一系列的護理措施，重視兩個關(guān)鍵時間段的護理，密切觀察巡視，確保患者膀胱有效沖洗，是預(yù)防前列腺電切術(shù)后膀胱內(nèi)大凝血塊形成的關(guān)鍵。

4 討論

4.1 膀胱內(nèi)大凝血塊形成的原因 術(shù)后出血大多來自手術(shù)創(chuàng)面，常發(fā)生在早期，一般發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)[8]。術(shù)后沖洗不當(dāng)(沖洗速度過慢、沖洗液溫度過低)、觀察不到位等，可致小血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，液體只進不出，引起膀胱過度充盈、膀胱痙攣，進而加重出血。沖洗效果不理想，會導(dǎo)致膀胱內(nèi)出血得不到及時有效清除，這種惡性循環(huán)最終導(dǎo)致血凝塊越聚越多，形成大凝血塊。綜上，沖洗觀察不到位導(dǎo)致壞死組織及血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，進一步降低沖洗效果，短期內(nèi)較大的出血得不到有效處理，是膀胱內(nèi)大凝血塊形成的兩大重要因素。

4.2 重視前列腺電切術(shù)后膀胱內(nèi)大凝血塊的形成 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前前列腺切除手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。術(shù)后患者的恢復(fù)情況關(guān)系到其對手術(shù)治療效果的滿意程度，也直接影響醫(yī)患關(guān)系。術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，大多數(shù)患者及家屬可以接受，采取保守方案處理并發(fā)癥，患者及家屬一般不會提出太大的異議，但如果需要二次行手術(shù)處理，患者及家屬便難以接受。前列腺電切術(shù)后的常見術(shù)后并發(fā)癥為膀胱內(nèi)凝血塊形成。以往的研究僅重視出血的防治，忽略了大凝血塊形成的防治，應(yīng)引起高度重視。

4.3 積極做好防治及護理準(zhǔn)備 醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的心理護理，多與其溝通和交流，安慰患者，從而減輕患者的負(fù)面情緒[10]。向患者及家屬介紹前列腺電切術(shù)的方法和效果，沖洗液引流的目的、時間和必要性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施等。如果出現(xiàn)并發(fā)癥，患者因痛苦不適等產(chǎn)生的不良情緒容易引發(fā)醫(yī)患矛盾及糾紛。所以，提高患者對疾病的認(rèn)識，緩解緊張、恐懼心理，增強對術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的心理承受能力非常重要。

4.4 術(shù)后預(yù)防膀胱內(nèi)大凝血塊形成的護理關(guān)鍵點 ①密切觀察患者，重視兩個關(guān)鍵時間段，術(shù)后8 h內(nèi)為黃金時段，12～24 h為危險時段。②確保膀胱有效沖洗，避免血液凝結(jié)成血塊堵塞管道。發(fā)生引流不暢時，應(yīng)反復(fù)擠壓導(dǎo)尿管，通知醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)師將膀胱內(nèi)血塊清除。③做好膀胱內(nèi)凝血塊的早期診斷并及時處理：護理巡視應(yīng)密切觀察患者的病情變化，以便發(fā)現(xiàn)各種異常情況，當(dāng)患者出現(xiàn)沖洗不暢、膀胱痙攣癥狀持續(xù)加重、下腹膀胱區(qū)隆起時，應(yīng)及時做出初步判斷，并立即通知醫(yī)生，結(jié)合彩超等檢查確定病情。當(dāng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有較大強回聲團塊時，可以診斷為膀胱內(nèi)大凝血塊，應(yīng)積極配合醫(yī)生處理。

[1] 楊麗瓊．經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后出血的預(yù)防及護理[J]．中外健康文摘，2013，10(16)：282．

[2] 周彤，李艷．118例前列腺氣化電切術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及護理[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(22)：4620-4622．

[3] 余春儀，黃劍橋．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的綜合護理應(yīng)對[J]．黑龍江醫(yī)藥，2015，28(3)：683-684．

[4] 楊繼宏，李桓，張喜莊，等．膀胱痙攣的原因與治療[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36(5)：605-608．

[5] 趙文彩，王蕊梅．苯扎氯銨溶液膀胱沖洗對留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率的影響[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(8)：1023-1025．

[6] 谷傲崢．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣原因分析及護理措施[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31(11)：122-124．

[7] 張宏偉，翟國煒．前列腺電切術(shù)后出血的原因及治療心得體會[J]．中國實用醫(yī)藥，2015，10(14)：120-121．

[8] 丁蕓冬，鄭萍，李亞云．泌尿科術(shù)后膀胱沖洗并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J]．醫(yī)藥界，2014(9)：137-138．

[9] 李崇?。?jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合剜除術(shù)治療前列腺增生癥臨床研究[J]．醫(yī)藥，2016，8(2)：198．

[10] 李淑霞，李亞潔．老年前列腺增生癥患者主觀幸福感與自我護理能力及社會支持的相關(guān)性[J]．護理學(xué)雜志(外科版)，2011，26(6)：15-17．

Prevention and Nursing of Large Intravesical Clot Formation after Trans-urethral Resection of Prostate

ZHOU Yabin, ZHAO Meng, LIU Haibin, PAN Linlin, CHEN Xingmei, GENG Yan(Qingyuan County Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fushun City, Fushun 113300, Liaoning Province, China)

ObjectiveTo avoid and reduce the incidence of complication of large intravesical clot formation after trans-urethral resection of the prostate by summarizing the cause, prevention and nursing measures.MethodsTwo hundred and thirty-seven patients who received the treatment of trans-urethral resection of the prostate in Qingyuan County Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fushun City from July 2011 to July 2016 were selected. Nursing measures were summarized and improved. The occurrences of large intravesical clot formation before and after the improvement of nursing measures were compared.ResultsThe large intravesical clot formation after trans-urethral resection of prostate was signif cantly reduced by improving the prevention and nursing measures.ConclusionA series of nursing measures should be implemented before and after the trans-urethral resection of the prostate and the condition of patients should be closely observed. The nursing during the two key periods is supposed to be valued and the nurses should cooperate with the doctors in time to cope with the possible blood clot at the early stage to reduce or avoid the large intravesical clot formation after trans-urethral resection of prostate.

Trans-urethral Resection of Prostate; Nursing; Large Blood Clot; Bladder Irrigation

R47

A

1672-7185（2017）01-0040-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.017

2016-09-29）