翁 煥，謝 丹，肖梓棟

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.醫(yī)學(xué)影像中心 515031)

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.029

2型糖尿病下肢缺血性病變臨床特征及相關(guān)危險因素篩查

翁 煥1，謝 丹2，肖梓棟1

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.醫(yī)學(xué)影像中心 515031)

[摘要] 目的 采用經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)測定對2型糖尿病下肢缺血性病變進行檢測，分析其病變特點及篩查其危險因素。方法 共納入住院2型糖尿病患者266名，詳細詢問病史和體格檢查，重點記錄下肢缺血性病變臨床癥狀，行TcPO2檢查(足背TcPO2<40 mm Hg為下肢存在缺血性病變)及生化檢測：包括血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fg)、尿清蛋白排泄率、血肌酐、糖化血紅蛋白(HbA1c)；并行眼底鏡檢、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查。結(jié)果 35.7%患者存在下肢缺血病變(TcPO2<40 mm Hg)，在缺血性病變患者中有58.9%無缺血病變的臨床癥狀。TcPO2測定值與年齡、病程、收縮壓、糖尿病腎病(DN)分期、糖尿糖視網(wǎng)膜病變(DR)分期、HbA1c、TC、Fg呈負相關(guān)(P<0.05)，與體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比(WHR)、舒張壓，高血壓率，吸煙率，UA、LDL-C、HDL-C、TG均無相關(guān)性(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示：年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病變的危險因素，優(yōu)勢比(OR)依次為：1.078、1.101、1.242、1.560。結(jié)論 2型糖尿病下肢缺血性病變很常見，超過一半無臨床癥狀，存在下肢缺血病變的患者常合并其他糖尿病慢性并發(fā)癥，年齡、病程、HbA1c、Fg是其危險因素。

糖尿病, 2型；下肢；缺血；經(jīng)皮氧分壓測定；危險因素

糖尿病足是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一，而下肢缺血性病變不僅是引起足潰瘍的重要因素，而且嚴重影響潰瘍的愈合[1]。早期發(fā)現(xiàn)肢體缺血病變并對其危險因素進行干預(yù)，可預(yù)防足潰瘍的發(fā)生或延緩其發(fā)展。既往糖尿病下肢缺血病變危險因素的評估，多采用踝肱指數(shù)、彩色多普勒血流顯像、數(shù)字減影血管造影等檢測手段，近年來，經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)測定因其易操作、無創(chuàng)、相對精準等特性，在下肢缺血病變的運用已越來越廣泛[1-3]。本研究采用TcPO2對2型糖尿病下肢缺血病變進行檢測評估并分析其相關(guān)危險因素，為糖尿病足的防治提供更多的臨床資料和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照WHO糖尿病專家委員會(1999年)提出的診斷及分型標準，選擇本院2013年1月至2014年12月住院的2型糖尿病患者266名，患者中合并下肢中、重度水腫，嚴重心肝腎功能障礙，嚴重慢性阻塞性肺疾病，血容量不足、糖尿病酮癥等存在脫水狀態(tài)者予以排除；其中男127例，女139例，年齡30～86歲，平均(58.1±13.2)歲。

1.2 方法 所有患者均詳細詢問病史，重點記錄下肢缺血病變臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽。記錄身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、收縮壓、舒張壓、膝腱反射、跟腱反射、足背動脈搏動情況。測定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fg)、尿清蛋白排泄率、血肌酐、糖化血紅蛋白(HbA1c)；并行眼底鏡、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查。采用丹麥雷度公司生產(chǎn)的TCM400經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀檢測患者下肢TcPO2：患者取仰臥位，周圍環(huán)境溫度21～23 ℃，以雙足背為測量部位，將電極安放在第一跖趾間的皮膚上，且必須在毛細血管分布均勻的區(qū)域，避開骨骼、大血管、皮膚損傷和毛發(fā)；如有潰瘍，則選擇潰瘍上方完整皮膚為測量部位，如潰瘍周圍明顯紅腫，則在紅腫邊緣檢測。下肢缺血病變標準[1,4]：TcPO2≥40 mm Hg 為無缺血病變，20 mm Hg

2 結(jié) 果

2.1 TcPO2與下肢缺血病變臨床癥狀 266例患者根據(jù)足背TcPO2值分為3組(以足背TcPO2值較小的一側(cè)肢體為分組標準)：TcPO2≤20 mm Hg 有20例，20 mm Hg

表1 不同TcPO2組間下肢缺血臨床癥狀情況

2.2 相關(guān)因素分析 年齡、病程、糖尿病腎病(DN)發(fā)生率、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)發(fā)生率、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率、HbA1c、TC、HDL-C、Fg在不同TcPO2水平之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而性別、BMI、WHR、吸煙率、UA、LDL-C、TG在不同TcPO2水平之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。相關(guān)分析顯示：TcPO2測定值與年齡、病程、收縮壓、DN分期、DR分期、HbA1c、TC、Fg呈負相關(guān)，(r=-0.498、-0.450、-0.324、-0.404、-0.305、-0.196、-0.159、-0.405，均P<0.05)；與BMI、WHR、舒張壓、高血壓率、吸煙率、UA、LDL-C、HDL-C、TG均無相關(guān)性(r=0.061、-0.106、-0.102、-0.096、-0.078、0.041、-0.068、0.054、0.273,均P>0.05)。以TcPO2<40 mm Hg為應(yīng)變量，年齡、性別、病程、BMI、WHR、高血壓率、收縮壓、舒張壓、吸煙、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、Fg為自變量進行二項Logistic回歸分析顯示：年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病變的危險因素，優(yōu)勢比(odds ratio,OR)依次為：1.078(95%CI：1.035～1.122)、1.101(95%CI：1.029～1.179)、1.242(95%CI：1.013～1.628)、1.560(95%CI：1.195～2.053)。

表2 各組基本臨床特征及下肢缺血病變因素的比較

3 討 論

當前糖尿病診治取得了極大的進步，但糖尿病患者在壽命延長的同時卻出現(xiàn)了多種慢性并發(fā)癥，足潰瘍便是嚴重的慢性并發(fā)癥之一。而下肢缺血性病變不僅是引起足潰瘍的重要因素，而且是足潰瘍經(jīng)久不愈的主要原因。因此及早診斷糖尿病下肢缺血性病變并對其危險因素進行干預(yù)，對預(yù)防足潰瘍的發(fā)生意義重大。TcPO2不僅能反映大循環(huán)的情況及皮膚組織細胞的實際氧供應(yīng)量，還可直接反映微血管功能狀態(tài)[1-3]，已被證明是一項較好的下肢缺血性病變的診斷手段。糖尿病下肢缺血病變主要以遠端血管病變?yōu)橹?，并累及微血管，部分患者同時合并周圍神經(jīng)病變使血管調(diào)節(jié)功能減弱，進一步加重肢端的缺血病變，由于缺血主要位于肢體遠端，大部分學(xué)者建議將足背第一跖趾間皮膚作為下肢缺血病變的檢測部位[2,3]。一般認為：TcPO2<40 mm Hg時下肢存在缺血病變，TcPO2≤20 mm Hg時缺血病變嚴重[1,3-4]。本研究有35.7%(95/266)的患者存在下肢缺血病變，提示住院糖尿病患者下肢缺血病變的發(fā)生率高達1/3以上。國內(nèi)有學(xué)者通過踝臂指數(shù)(ABI)、彩色多普勒血流成像(CDFI)、CT下肢血管造影檢測發(fā)現(xiàn)：糖尿病下肢血管病變患病率達37.2%[5]，與本研究大致相仿，可見糖尿病下肢缺血性病變發(fā)生率高，應(yīng)引起重視。本研究中有58.9%(56/95)下肢缺血性病變者無臨床癥狀，即使在20例存在重度缺血病變(TcPO2<20 mm Hg)的患者中，仍有5例無缺血癥狀。而這3組患者中周圍神經(jīng)病變發(fā)生率卻很高，分別為94.1%、75.3%、58.1%，一方面神經(jīng)病變使下肢血管調(diào)節(jié)功能減弱，顯著減少了皮膚的氧供應(yīng)，加重肢體的缺血；另一方面，周圍神經(jīng)病變可使部分患者下肢的淺感覺減弱以致消失，使嚴重下肢缺血病變患者無肢體缺血的臨床表現(xiàn)。無癥狀的糖尿病下肢缺血病變患者是足潰瘍壞疽的高危人群，臨床上應(yīng)引起足夠的重視。所以，對于糖尿病下肢缺血性病變，單靠臨床癥狀診斷常會造成漏診。

TcPO2≤20 mm Hg、20 mm Hg

本研究也顯示，年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血病變的獨立危險因素。高齡患者由于血管老化，易發(fā)生血管內(nèi)皮的損傷和動脈硬化狹窄，與年齡相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率也增高，且建立側(cè)支循環(huán)能力差，均可影響到下肢的血供。糖尿病病程的延長，無論是大血管還是微血管病變均相應(yīng)增加，特別是在血糖控制不佳的患者中更是如此[7-8]。高血糖是糖基化終末產(chǎn)物的啟動因子，糖基化終末產(chǎn)物通過細胞因子增殖作用促進血管壁基質(zhì)增生，此外還可促進血管內(nèi)皮細胞凋亡,并最終加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，此外，在長期高血糖的環(huán)境下，可發(fā)生黏附因子水平升高、脂質(zhì)過氧化、血管內(nèi)皮功能障礙、血液凝固性增加等一系列病理生理變化，加速下肢缺血性病變的發(fā)生、發(fā)展[9-10]。高Fg血癥時，血液黏度增加，可引起血管內(nèi)皮細胞損傷，促進病灶內(nèi)血栓形成等多種效應(yīng)[11-12]。所以年齡大、病程長、高血糖、高Fg者下肢缺血性病變更易發(fā)生。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示高血壓、吸煙、LDL-C不是下肢缺血性病變的危險因素，這可能與本研究為橫斷面研究，且僅限于對是否吸煙的情況分析，并未對吸煙的量作具體的統(tǒng)計，另外部分患者已進行了相關(guān)的藥物治療(降壓、調(diào)脂)有關(guān)。

綜上所述，2型糖尿病下肢缺血性病變很常見，超過一半無臨床癥狀，單靠臨床癥狀評估會造成漏診。存在下肢缺血性病變的糖尿病患者更容易合并周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及腎病。年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病變獨立危險因素，臨床上應(yīng)積極糾正高血糖、Fg這些異常改變。但本研究對下肢缺血性病變相關(guān)因素分析為橫斷面研究，研究對象均為住院患者，有待于擴展到社區(qū)人群，行前瞻性研究深入探討。

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翁煥(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)分泌與代謝病領(lǐng)域相關(guān)研究。

R587.2

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1671-8348(2017)04-0516-04

2016-09-19

2016-10-22)