姜學(xué)亮，姜 荷，張瑞芳

(1.河南省許昌市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南許昌 461000；2.浙江省杭州市中醫(yī)院檢驗科 310007)

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.025

腰腿痛丸聯(lián)合針灸治療寒濕瘀阻型非特異性下腰痛的近期和遠期療效觀察*

姜學(xué)亮1，姜 荷1，張瑞芳2

(1.河南省許昌市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南許昌 461000；2.浙江省杭州市中醫(yī)院檢驗科 310007)

[摘要] 目的 觀察腰腿痛丸聯(lián)合針灸對寒濕瘀阻型非特異性下腰痛(NLBP)患者近期疼痛的改善作用和功能恢復(fù)的療效。方法 將160例患者分為對照組和觀察組各80例。兩組均采用麥肯基康復(fù)治療技術(shù)，1次/d，5次/周。對照組，布洛芬片，100 mg/次，2次/d，飯后服用，取適量雙氯芬酸鈉凝膠涂于痛處，3次/d。觀察組，腰腿痛丸，20粒/次，2次/d，口服；針刺十七椎、腰夾脊、阿是穴、腰陽關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市等穴位，艾灸氣海，1次/d，5次/周。療程：兩組療程均為4周。并進行24周的隨訪。主要療效指標(biāo)是下腰痛程度[采用視覺疼痛模擬評分(VAS)]和局部壓痛；次要療效指標(biāo)Oswestry功能障礙指數(shù)、寒濕瘀阻證評分、自我療效評估、24周復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組臨床療效有效率為96.05%,對照組為85.33%，觀察組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.156，P=0.023 1)；治療后觀察組VAS、局部壓痛評分、寒濕瘀阻證評分均低于對照組(P<0.01)；治療后觀察組ODI量表各維度評分和總分均低于對照組(P<0.01)；治療后觀察組自我療效評估評分高于對照組(P<0.01)；觀察組在末次隨訪時VAS評分低于對照組(P<0.01)；觀察組復(fù)發(fā)率43.42%，低于對照組的65.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.304，P=0.006 8)；對照組有6例胃腸不適，有2例患皮膚過敏，程度為輕度，觀察組有1例暈針，均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。結(jié)論 在麥肯基康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，腰腿痛丸聯(lián)合針灸治療寒濕瘀阻型NLBP患者近期能緩解疼痛，促進功能的恢復(fù)，遠期能穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)。

非特異性下腰痛；寒濕瘀阻證；腰腿痛丸；針灸療法；麥肯基療法；治療結(jié)果；復(fù)發(fā)

下腰痛(LBP)是指涉及下腰部、腰骶、骶髂疼痛不適，可伴或不伴有下肢放射痛的一組病癥，包括非特異性下腰痛(NLBP)，神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄相關(guān)性腰痛等。NLBP是指有腰痛的表現(xiàn)，但既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重的潛在疾患，臨床也找不到明確的組織病理結(jié)構(gòu)改變，難以通過客觀檢查明確病因，占LBP的85%以上[1]。目前臨床仍無特效治療NLBP的辦法，現(xiàn)有措施包括物理療法、運動療法及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物對癥處理，其療效難以讓患者滿意，并且復(fù)發(fā)率較高[2]。中醫(yī)認為LBP的發(fā)生與感受風(fēng)、寒、濕邪等外邪、跌撲損傷及勞欲太過等相關(guān)，其病理機制或為不通則痛或為失榮而痛。腰腿痛丸具有強筋壯骨、舒筋活血止痛的功效，用于腰腿疼痛，肢體麻木諸癥的治療。針灸是中醫(yī)治療LBP臨床常用療法，具有安全，止痛效果好的特點。本研究筆者觀察了腰腿痛丸聯(lián)合針灸對寒濕瘀阻型NLBP患者近期疼痛的改善及功能恢復(fù)的療效，及對遠期復(fù)發(fā)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組160例符合NLBP患者均來源于2014年5月至2015年10月河南省許昌市中心醫(yī)院康復(fù)科，分為對照組和觀察組各80例。對照組中男35例，女45例；年齡35～70歲，平均(54.7±11.8)歲；病程3～29個月，平均(8.7±4.9)個月；視覺疼痛模擬評分(VAS)為(6.33±1.52)分；初發(fā)31例，復(fù)發(fā)49例。觀察組中男37例，女43例；年齡36～68歲，平均(53.9±12.4)歲；病程3～35個月，平均(9.1±5.6)個月；VAS(6.45±1.47)分；初發(fā)28例，復(fù)發(fā)52例。兩組患者在年齡、性別、病程、疼痛程度、復(fù)發(fā)情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)有長期反復(fù)發(fā)作的腰背疼痛，同側(cè)肌肉緊張或痙攣，功能活動受限；(2)有壓痛點或激痛點，壓痛點多在豎棘肌、椎旁肌外緣、腰椎橫突等部位，可觸及肌肉皮痛結(jié)節(jié)和條索狀肌痙攣，神經(jīng)系統(tǒng)多為陰性。(3)常規(guī)檢查X線片、CT、MRI等檢查多無特異性表現(xiàn)。寒濕瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：酸痛或刺痛；惡寒畏冷；得溫痛減；轉(zhuǎn)側(cè)不利；陰雨天加重；肢體沉重；舌苔白滑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉而遲緩或脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合NLBP診斷，現(xiàn)代臨床診斷為腰肌勞損，腰肌筋膜炎，慢性腰扭傷，肌纖維組織炎，肌筋膜炎，棘上韌帶損傷，梨狀肌綜合征、腰三橫突綜合征等疾?。?2)符合寒濕瘀阻證辨證；(3)病程大于或等于3個月；(4)年齡35～70歲，男女不限；(5)均取得患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)影像學(xué)證實為神經(jīng)根壓迫或推管狹窄相關(guān)性腰痛；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核、骨折、強直性脊柱炎等導(dǎo)致的LBP；(3)既往有脊柱骨折或脊柱手術(shù)史者；(4)有暈針史者或?qū)︶槾炭謶值幕颊撸?5)合并出血性疾病，精神病，心、肝、腎臟器，呼吸、消化道、婦科等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(6)哺乳、妊娠期婦女、準(zhǔn)備妊娠者。

1.5 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) 剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)、未曾用藥者；依從性差，患者失訪作脫落處理；因發(fā)生嚴(yán)重不良事件或個人意愿主動退出作中止處理。

1.6 方法 基礎(chǔ)治療，均采用麥肯基康復(fù)治療技術(shù)[5]，1次/d，5次/周。 對照組：(1)布洛芬片(哈藥集團制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23021551)，100 mg/次，2次/d，飯后服用；(2)取雙氯芬酸鈉凝膠(沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H19990010)適量涂于痛處，3次/d。觀察組：(1)腰腿痛丸(山東百草藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z37020391)，20粒/次，2次/d，口服。(2)針灸針法，取穴：十七椎、腰夾脊、阿是穴、腰陽關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市。采用華佗牌無菌針灸針，常規(guī)消毒，環(huán)跳穴進針2.5寸，其余穴位進針1.2寸，手法平補平瀉，每穴行針1 min，得氣后留針30 min，1次/d，5次/周。灸法，取穴氣海，20 min/次，1次/d。療程：兩組均連續(xù)治療28 d。隨訪：療程結(jié)束后均行24周隨訪，每4周1次。

1.7 觀察指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：(1)下腰痛程度，采用VAS評分，0分表示無痛，10分表示感受最痛、不可忍耐的程度，患者以自己的痛覺來判斷疼痛情況，并劃線，醫(yī)生采用尺子測量記錄患者疼痛情況，治療前后各評價1次。(2)局部壓痛，由同一研究者進行評價，0分：無壓痛；1分：中等壓力患者訴疼痛；2分：中等壓力患者訴疼痛，表情痛苦；3分：輕度壓力即訴疼痛，拒絕醫(yī)生作壓痛檢查，治療前后各評價1次。次要療效指標(biāo)：(1)Oswestry功能障礙指數(shù)[6](ODI)：ODI包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10項，每個條目最低得分為0分，最高得分為5分，共50分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重，治療前后各評價1次。(2)自我療效評估[6]：明顯惡化1分；有點惡化2分；無變化3分；有點好轉(zhuǎn)4分；好轉(zhuǎn)5分；明顯好轉(zhuǎn)6分；基本痊愈7分，治療后評價1次。(3)寒濕瘀阻證評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》根據(jù)無、輕、中、重分別記錄0、1、2、3分，治療前后各評價1次。(4)隨訪，每4周隨訪1次，進行VAS評分，復(fù)發(fā)定義為疼痛較治療結(jié)束時升高一個等級，即無疼痛轉(zhuǎn)為輕度，或輕度變中度，或中度轉(zhuǎn)為重度。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。安全性評價：記錄治療期間不良反應(yīng)情況。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用ODI評分改善情況，ODI改善率=(治療前ODI-治療后ODI)/ODI治療前×100%。優(yōu)：改善率為75%～100%；良：改善率為50%～<75%；中：改善率為25%～50%差：改善率小于25%或低于治療前；總有效率=(優(yōu)十良+中)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組完成情況 對照組剔除2例，脫落3例，中止0例，完成75列，觀察組剔除2例，脫落2例，中止0例，完成76例。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床療效有效率為96.05%,對照組為85.33%，觀察組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.156，P=0.023 1)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

a:P<0.05,與對照組比較。

2.3 兩組患者治療前后腰痛評分比較 治療前兩組VAS和局部壓痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS和局部壓痛評分均較治療前顯著降低(P<0.01)，治療后觀察組VAS和壓痛評分均低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.4 兩組患者治療前后寒濕瘀阻證評分比較 治療前兩組寒濕瘀阻證評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組寒濕瘀阻證評分均較治療前顯著降低(P<0.01)，治療后觀察組寒濕瘀阻證評分低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后腰痛和寒濕瘀阻證評分比較,分)

a:P<0.01,與治療前比較；b:P<0.01,與對照組比較。

2.5 兩組患者治療前后ODI量表評分比較 治療前兩組ODI量表疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組ODI量表各維度評分和總分均顯著下降(P<0.01)，治療后觀察組ODI量表各維度評分和總分均低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI量表評分比較±s,分)

續(xù)表3 兩組患者治療前后ODI量表評分比較±s,分)

a:P<0.01,與治療前比較；b:P<0.01,與對照組比較。

2.6 兩組患者治療后自我療效評估情況比較 治療后觀察組自我療效評估評分高于對照組(P<0.01)，見表4。

2.7 兩組患者隨訪情況比較 兩組平均隨訪周期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在末次隨訪時VAS評分低于對照組(P<0.01)，觀察組復(fù)發(fā)率43.42%，低于對照組的65.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.304，P=0.006 8)，見表4。

表4 兩組患者自我療效評估情況和隨訪情況比較

a:P<0.05,與對照組比較。

2.8 兩組患者安全性比較 對照組6例患者用藥出現(xiàn)胃腸不適，程度為輕度，考慮與布洛芬有關(guān)，未停藥，給予胃黏膜保護劑后消失。對照組有2例患者腰部皮膚發(fā)紅、丘疹、瘙癢，程度為輕度，與使用雙氯芬酸鈉凝膠有關(guān)，停藥對癥處理后消失。觀察患者出現(xiàn)1例暈針，經(jīng)對癥處理后消失，心理疏導(dǎo)后，繼續(xù)治療。兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

LBP的發(fā)病率逐漸增高，是占就診第2位的常見臨床癥狀，臨床反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者減少工用、娛樂、健身活動，造成工作能力下降，食欲減退，失眠及對外界失去關(guān)心等，給患者生活和心理造成嚴(yán)重影響[7]。其影響因素包括性別、勞動強度、學(xué)歷高低，婚姻、工作中的振動源和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等[1]。NLBP的病因包括椎間盤源性下腰痛(區(qū)別于椎間盤突出壓迫神經(jīng)根)，小關(guān)節(jié)疼痛，棘上、棘間韌帶損傷，肌肉的因素、骶髂關(guān)節(jié)的因素，心理因素，免疫因素和動脈粥樣硬化等，病因錯綜復(fù)雜，臨床誤診、誤治率高[8]。

中醫(yī)學(xué)將NLBP歸為腰痛、腰脊痛等范疇，多因風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣趁虛侵襲，筋脈拘急，經(jīng)絡(luò)不暢，氣滯血澀或外傷導(dǎo)致血脈瘀阻于腰部筋脈，不通則痛。腰腿痛丸中人參大補元氣，鹿茸壯腎陽、補精髓、強筋骨，豹骨補腎強骨壯腰，羌活、獨活散寒除濕，利關(guān)節(jié)、止痛，杜仲補肝腎、強筋骨，千年健祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)、消腫止痛，桂枝散寒通絡(luò)，木瓜舒筋活絡(luò)，乳香、沒藥、牛膝活血通絡(luò)止痛，地楓皮除風(fēng)濕，行氣止痛，麻黃、防風(fēng)散寒止痛，馬錢子通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，能補腎助陽、強筋壯骨，能散風(fēng)寒、化濕濁，通血脈，舒筋絡(luò)，止痹痛。前期臨床試驗顯示腰腿痛丸治療各種骨關(guān)節(jié)炎、各種腰椎退行性變、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等導(dǎo)致的下腰痛均有較好的療效，且安全[9]。

系統(tǒng)評價顯示針灸療法在改善下腰痛患者疼痛癥狀和腰部功能障礙方面具有一定的療效和優(yōu)勢[10]。十七椎為經(jīng)外奇穴，主治轉(zhuǎn)胞、腰痛、腰骶痛，能疏通沖、任、督三經(jīng)氣血，補益肝腎；腰夾脊穴為經(jīng)外奇穴，位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間，督脈之別和膀胱經(jīng)聯(lián)絡(luò)溝通的重要部位，具有調(diào)控督脈和足太陽經(jīng)經(jīng)氣運行的樞紐作用[11]；腰陽關(guān)為督脈穴，為下焦蓄積元氣之處，為腰部運動之樞，調(diào)腎氣、通經(jīng)脈、利腰膝，灌注督脈，激發(fā)元氣而使腰部得養(yǎng)[12]。環(huán)跳穴是治療腰痛最常用穴位，祛風(fēng)化濕，強健腰膝，“腰脅相引痛急，髀筋瘈脛，腰痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”(《針灸甲乙經(jīng)》)、“環(huán)跳主治腰、胯、股、膝中受風(fēng)寒濕氣，筋攣疼痛”(《醫(yī)宗金鑒》)[13]。陽陵泉為膽經(jīng)合穴，具有強筋健骨、驅(qū)風(fēng)除濕，能夠?qū)〗钅さ奶弁雌鸬酵ń?jīng)活絡(luò)止痛的作用[14]。風(fēng)市為足少陽膽經(jīng)穴，能散寒舒筋活絡(luò)止痛，用于腰腿酸痛，下肢痿痹的治療。氣海屬任脈之經(jīng)穴，人體生氣之源，真氣所從生，主一身氣機，能溫陽益氣、扶正固本，采用艾灸還具有調(diào)氣溫經(jīng)通絡(luò)之功，長時間點按氣海穴能夠使腰部的肌肉松弛，韌帶緊張得以緩解，能減輕LBP[15]。

麥肯基康復(fù)術(shù)包括了俯臥位伸展、持續(xù)伸展、伸展位旋轉(zhuǎn)手法、伸展位旋轉(zhuǎn)松動術(shù)、屈曲位旋轉(zhuǎn)手法、屈曲位旋轉(zhuǎn)松動術(shù)、臥位屈曲等，能減輕或消除髓核突出對神經(jīng)根刺激或壓迫，松解椎間盤與神經(jīng)根之間的粘連，緩解或消除疼痛，廣泛用于各種腰痛的治療[16]；同時還注重患者的健康教育，著重強調(diào)姿勢矯正和自我運動治療起到康復(fù)的作用。

本研究顯示在麥肯基康復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)上，采用腰腿痛丸聯(lián)合針灸治療寒濕瘀阻型NLBP患者后VAS評分、壓痛評分、寒濕瘀阻證評分、ODI 10個維度評分和總分均低于對照組(布洛芬片+雙氯芬酸鈉凝膠)，提示了腰腿痛丸聯(lián)合針灸的方案在緩解近期疼痛等相關(guān)癥狀、恢復(fù)患者功能方面優(yōu)于布洛芬片+雙氯芬酸鈉凝膠的方案。治療后觀察組臨床療效有效率為96.05%，高于對照組的85.33%，治療后觀察組自我療效評估評分高于對照組，均提示了腰腿痛丸聯(lián)合針灸臨床療效優(yōu)于布洛芬片+雙氯芬酸鈉凝膠。在24周的隨訪結(jié)束時觀察組VAS評分低于對照組，觀察組復(fù)發(fā)率43.42%，低于對照組的65.33%，提示了腰腿痛丸聯(lián)合針灸能穩(wěn)定病情，降低寒濕淤阻型NLBP的復(fù)發(fā)，有較好的遠期療效。

綜上所述，在麥肯基康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，腰腿痛丸聯(lián)合針灸治療寒濕瘀阻型NLBP患者近期能緩解疼痛，促進功能的恢復(fù)，臨床療效優(yōu)于布洛芬片+雙氯芬酸鈉凝膠，遠期能穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)，且臨床使用安全。

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浙江省杭州市科技局項目(2014KJJ06)。 作者簡介：姜學(xué)亮(1965-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)臨床工作。

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