賈利剛，張 媛，田 菲，張麗娟

(1.河北省人民醫(yī)院婦科,河北石家莊 050051;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北石家莊 050000)

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.024

LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變后對婦女妊娠結(jié)局及分娩方式的影響*

賈利剛1，張 媛1，田 菲1，張麗娟2

(1.河北省人民醫(yī)院婦科,河北石家莊 050051;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北石家莊 050000)

[摘要] 目的 探討高頻電波刀電圈切除術(shù)(LEEP)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變后對婦女妊娠結(jié)局及分娩方式的影響。方法 將2012年1月至2014年1月河北省人民醫(yī)院收治的100例行LEEP手術(shù)的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)患者作為CIN組，另選擇同期在醫(yī)院檢查的近期有生育要求的健康婦女80例作為對照組，比較兩組產(chǎn)婦妊娠情況、分娩方式及妊娠結(jié)局。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦妊娠率及早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、宮頸損傷、低體質(zhì)量出生兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CIN組胎膜早破、生殖道感染發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦流產(chǎn)率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CIN組剖宮產(chǎn)指征中社會因素占12.0%，顯著高于對照組的2.5%(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦其余剖宮產(chǎn)指征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。環(huán)切深度、手術(shù)至妊娠時間均對妊娠無明顯影響。結(jié)論 LEEP刀治療CIN后對婦女生育功能、分娩方式均無影響，但LEEP則可能引起胎膜早破、生殖道感染等不良妊娠結(jié)局。

高頻電波刀；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；生育力；妊娠結(jié)局；分娩

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的高危因素，若不及時治療極易發(fā)展成宮頸癌[1-2]。近年來隨著宮頸癌發(fā)病率不斷上升，CIN對女性的危害性也逐漸被人重視，CIN的診斷、治療也成為臨床研究的熱點之一。高頻電波刀電圈切除術(shù)(loop electro-surgical excision procedure,LEEP)以其出血少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于CIN的診斷、治療[3-4]。然而隨著CIN呈現(xiàn)年輕化趨勢，如何在治療CIN的同時保留年輕患者的生育功能成為臨床醫(yī)生重點關(guān)注的問題。鑒于此，本研究對河北省人民醫(yī)院收治的CIN患者LEEP治療后妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，旨在評價LEEP治療后對CIN患者生育功能、妊娠結(jié)局及分娩方式的影響，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年1月河北省人民醫(yī)院收治的100例行LEEP手術(shù)后妊娠的CIN患者作為CIN組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于或等于40歲；(2)術(shù)前經(jīng)陰道鏡宮頸活檢確診為CINⅡ～Ⅲ級；(3)術(shù)后妊娠的初產(chǎn)婦，且對生育有要求；(4)術(shù)后病理學(xué)證實無浸潤癌，且瘤變病灶完整切除；(5)患者或家屬簽署知情同意書，并自愿配合后期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不孕史、宮頸功能不全或多胎妊娠者；(2)正在服用避孕藥或停止避孕小于或等于1年者；(3)合并妊娠糖尿病、高血壓等影響分娩結(jié)局的并發(fā)癥；(4)妊娠中途要求終止妊娠者。另選擇同期在醫(yī)院檢查的近期有生育要求的健康婦女80例作為對照組，排除宮頸疾病、多胎妊娠及妊娠中途行人工流產(chǎn)者。CIN組年齡21～40歲，平均(26.4±4.8)歲；孕次1～3次，平均(1.2±0.3)次；對照組年齡22～38歲，平均(26.9±5.2)歲；孕次1～3次，平均(1.1±0.3)次；兩組年齡、孕次等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 CIN組患者于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)行LEEP刀宮頸錐切術(shù)，患者取仰臥膀胱截石位，常規(guī)消毒肛門及外陰，2%利多卡因局部麻醉后，窺器擴(kuò)張陰道，充分觀察宮頸部位，并用聚維酮碘標(biāo)記病變區(qū)域。按照病變的性質(zhì)及大小選擇合適電極，設(shè)置LEEP刀功率35～40 W，先于未著色區(qū)域外約0.5 cm處用1.2～1.5 cm環(huán)狀電極環(huán)形切除病變組織，切除深度1.0～2.5 cm；再用0.8～1.0 cm環(huán)狀電極切除部分宮頸管組織。切除完畢后常規(guī)球形電極止血，并將切除組織送檢；術(shù)后在陰道放置碘紗布止血，并于24 h后取出?；颊咝g(shù)后定期隨訪，并觀察宮頸形態(tài)；術(shù)后6個月行細(xì)胞涂片檢查，確認(rèn)正常者可以告知受孕。

1.2.2 調(diào)查方法 回顧性分析兩組患者臨床及隨訪資料，(1)比較兩組生育能力及早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、胎膜早破、宮頸損傷、低體質(zhì)量出生兒等妊娠結(jié)局。(2)記錄兩組產(chǎn)婦分娩方式，并評估兩組剖宮產(chǎn)指征情況，其中剖宮產(chǎn)指征包括產(chǎn)道異常、胎位異常、胎兒因素(巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等)、產(chǎn)婦因素(妊娠合并癥、恐懼等)、社會因素(擔(dān)心發(fā)生宮頸性難產(chǎn)或?qū)m頸裂傷導(dǎo)致出血過多而選擇剖宮產(chǎn))。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦妊娠率及妊娠結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦妊娠率及早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、宮頸損傷、低體質(zhì)量出生兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CIN組胎膜早破、生殖道感染發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 兩組產(chǎn)婦流產(chǎn)率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較 CIN組剖宮產(chǎn)指征中社會因素占12.0%，顯著高于對照組的2.5%(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦其余剖宮產(chǎn)指征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠率及妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n(%)]

2.4 環(huán)切深度對妊娠結(jié)局的影響 CIN組宮頸電環(huán)切深度1.0～2.5 cm，平均(19.2±0.31)cm；按照環(huán)切深度分為1.0～1.5 cm組37例，1.6～2.0 cm組34例，2.1～2.5 cm組29例；3組間妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較[n(%)]

2.5 手術(shù)至妊娠時間對妊娠結(jié)局的影響 100例CIN組按照術(shù)后至妊娠的間隔時間分組，≤6個月組28例，7～12個月組25例，>12個月組47例，3組間妊娠結(jié)局比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 環(huán)切深度對妊娠結(jié)局的影響[n(%)]

表5 手術(shù)至妊娠時間對妊娠結(jié)局的影響[n(%)]

3 討 論

宮頸組織是由平滑肌、結(jié)締組織、纖維組織所構(gòu)成，其在女性妊娠及分娩過程中起到重要作用，因此有學(xué)者認(rèn)為宮頸組織行LEEP刀切除術(shù)會破壞宮頸的完整性，從而影響女性受孕[5]。Fischer等[6]亦報道稱LEEP刀切除術(shù)會影響宮頸黏膜黏液的分泌，導(dǎo)致宮頸發(fā)生粘連，阻止精子進(jìn)入宮腔；此外手術(shù)操作還會破壞宮頸局部免疫屏障，降低了子宮容受性而使輸卵管功能發(fā)生障礙。然而國外一項大樣本研究證實，影響CIN患者妊娠主要是HPV感染因素，而LEEP刀術(shù)后反而有利于受孕，其推斷的依據(jù)是LEEP刀能夠切除宮頸過度增生組織，對因HPV感染所致的炎性反應(yīng)有修復(fù)作用，從而重塑宮頸的解剖結(jié)構(gòu)和功能形態(tài)[7]。本研究證實CIN組與對照組妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示LEEP刀并未影響CIN患者的生育功能。何玥等[8]也證實HPV感染所致的炎性反應(yīng)并非是不孕的誘導(dǎo)因素，但是炎性反應(yīng)所引起的局部微環(huán)境變化則是不孕的危險因素之一；當(dāng)炎性介質(zhì)大量釋放能夠增加宮頸黏液的粘稠度、降低宮頸局部pH值，進(jìn)而影響精子穿透進(jìn)入宮腔[9]。LEEP則能夠?qū)⒉糠謱m頸黏膜切除，降低宮頸黏液的粘稠度，更有利于精子通過宮頸。

既往有報道稱LEEP刀術(shù)與術(shù)后早產(chǎn)、胎膜早破、低體質(zhì)量新生兒等妊娠結(jié)局有關(guān)[10]，這種觀點基于以下考量：(1)LEEP刀切除部分宮頸組織后會影響宮頸功能，受孕后的機(jī)械支撐作用也隨之降低；而宮頸的彈性降低后會抑制其伸縮功能，導(dǎo)致妊娠晚期出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體質(zhì)量生兒的風(fēng)險更高。(2)切除宮頸組織后宮頸免疫功能難以避免遭到破壞，原有的菌群平衡被打破，病原菌和微生物更容易入侵宮頸而誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，這亦是胎膜早破的獨立危險因素[11-12]。然而本研究則證實，LEEP刀環(huán)切的深度、手術(shù)后至妊娠時間均對妊娠結(jié)局無明顯影響。當(dāng)然這與操作者手術(shù)技巧熟練程度有關(guān)，本院行LEEP刀的醫(yī)生均為受過專業(yè)培訓(xùn)的專科醫(yī)生，在行LEEP刀時能夠最大程度保存宮頸組織的完整性。然而在研究中發(fā)現(xiàn)CIN組胎膜早破、生殖道感染發(fā)生率顯著高于對照組。Parikh等[13]證實宮頸黏液中免疫球蛋白A、黏蛋白等能夠抵抗微生物和細(xì)菌定植于宮頸，LEEP術(shù)后宮頸黏液分泌減少，生殖道感染的風(fēng)險也明顯增加。而隨著生殖道感染率增加，原本在宮頸的鏈球菌屬、脆弱擬桿菌等均會釋放蛋白水解酶，而釋放出的蛋白水解酶會分解胎膜組織，導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生率上升[14-15]。本研究中，胎膜早破患者均合并生殖道感染，進(jìn)一步證實了上述推測。

既往研究認(rèn)為宮頸切除術(shù)后疤痕的愈合會直接影響宮頸的完整性和彈性，宮頸口擴(kuò)張也受到抑制，導(dǎo)致宮頸性難產(chǎn)的風(fēng)險較高[16]。然而大量研究均證實LEEP術(shù)并非是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。馬良坤等[17]對一千多例行LEEP治療的婦女進(jìn)行隨訪，并與正常妊娠婦女對比結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦分娩方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。國外研究也證實LEEP切除后對宮頸的彈性影響較小，分娩時宮頸仍能完全擴(kuò)張，因而不會出現(xiàn)宮頸性難產(chǎn)[18]。兩組產(chǎn)婦流產(chǎn)率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與上述結(jié)論一致。進(jìn)一步分析剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，結(jié)果顯示CIN組剖宮產(chǎn)指征中社會因素顯著高于對照組，而其他因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明產(chǎn)婦擔(dān)心宮頸性難產(chǎn)或顧慮出血過多等社會因素是LEEP術(shù)后選擇剖宮產(chǎn)的主要原因。

綜上所述，LEEP刀治療CIN后對婦女生育功能、分娩方式均無影響，但LEEP則可能會引起胎膜早破、生殖道感染等不良妊娠結(jié)局。由于LEEP刀治療后婦女選擇剖宮產(chǎn)主要是社會因素，因此加強(qiáng)產(chǎn)婦心理健康教育對提高陰道分娩率具有重要意義。

[1]Li W,Venkataraman S,Gustafsson U,et al.Using acetowhite opacity index for detecting cervical intraepithelial neoplasia[J].J Biomed Opt,2009,14(1):158-170.

[2]Spinillo A,Gardella B,Roccio M,et al.Untypable human papillomavirus infection and risk of cervical intraepithelial neoplasia among women with abnormal cervical cytology[J].J Med Virol,2014,86(7):1145-1152.

[3]鄭波波，馬彬，楊克虎．LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的Meta分析[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(7)：516-519．

[4]徐正芬．陰道鏡活檢聯(lián)合高頻電波刀治療宮頸病變431例分析[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(5)：1214-1215．

[5]陽霞，錢德英，陳觀娣，等．不同LEEP術(shù)式對年輕CINⅡ～Ⅲ患者術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的影響[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(11)：1816-1818．

[6]Fischer RL,Sveinbjornsson G,Hansen C.Cervical sonography in pregnant women with a prior cone biopsy or loop electrosurgical excision procedure[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36(5):613-617.

[7]Frega A,Sesti F,De Sanctis L,et al.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia[J].Int J Gynaecol Obstet,2013,122(2):145-149.

[8]何玥，吳玉梅，王彤，等．妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變對圍產(chǎn)結(jié)局的影響[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13(3)：176-178．

[9]林蘇瑜．不同第2次LEEP治療時機(jī)對年輕CIN患者手術(shù)出血及妊娠結(jié)局的影響[J]．中國婦幼保健，2015，30(5)：786-788．

[10]Choi MC,Jung SG,Park H,et al.Photodynamic therapy for management of cervical intraepithelial neoplasia II and III in young patients and obstetric outcomes[J].Lasers Surg Med,2013,45(9):564-572.

[11]宋美蘭，賈艷艷．妊娠晚期未足月胎膜早破208例臨床分析[J]．華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，40(4)：486-489．

[12]劉偉，莫美陸．未足月胎膜早破易發(fā)因素及妊娠結(jié)局[J]．中國婦幼保健，2012，27(34)：5467-5469．

[13]Parikh R,Horne H,Feinstein SJ,et al.Cervical length screening in patients who have undergone loop electrosurgical excision procedure[J].J Reprod Med,2008,53(12):909-913.

[14]謝愛蘭，狄小丹，陳小鳴，等．未足月胎膜早破患者發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的影響因素及新生兒結(jié)局[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(2)：105-109．

[15]李一美，謝愛蘭，全小珍，等．未足月胎膜早破期待時間的影響因素及妊娠結(jié)局[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(15)：2548-2550．

[16]林韶華，王燕嬌，江雪英．宮頸環(huán)形電切術(shù)并發(fā)癥及對分娩期宮頸機(jī)能的影響[J]．中國婦幼健康研究，2014,25(4)：634-635,646．

[17]馬良坤，楊劍秋，劉俊濤，等．根治性宮頸切除術(shù)后的妊娠結(jié)局及產(chǎn)科處理[J]．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(4)：244-246．

[18]Crane JM,Delaney T,Hutchens D.Transvaginal ultrasonography in the prediction of preterm birth after treatment for cervical intraepithelial neoplasia[J].Obstet Gynecol,2006,107(1):37-44.

國家自然科學(xué)基金資助項目(81100394)。 作者簡介：賈利剛(1975-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科宮頸癌篩查研究。

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