段艷峰,李 煒,楊 威,郭龍宇,王 娟

(河南省安陽市人民醫(yī)院：1.內分泌科；2.放射科 455000)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.020

雙源CT雙能量成像診斷痛風結節(jié)沉積的價值分析

段艷峰1,李 煒1,楊 威1,郭龍宇1,王 娟2

(河南省安陽市人民醫(yī)院：1.內分泌科；2.放射科 455000)

[摘要] 目的 評估雙源CT雙能量成像在診斷痛風結節(jié)沉積的臨床價值。方法 選取該院2012年12月至2015年12月收治的痛風患者65例，另選同期收治的65例非痛風患者(類風濕性關節(jié)炎、退行性骨性關節(jié)炎及不明原因下肢疼痛)作為對照組，雙源CT雙能量掃描兩組患者的疼痛部位，比較兩組患者的尿酸鹽沉積差異。挑選3名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，在不了解影像學結果的情況下通過問病史和體格檢查對痛風組患者尿酸鹽沉積狀況(痛風結節(jié))進行評估，比較臨床評估與雙源CT雙能量成像結果的差異。結果 雙源CT雙能量成像顯示對照組無痛風結節(jié)沉積，痛風組患者在腕關節(jié)、膝關節(jié)及足踝關節(jié)檢測出痛風結節(jié)沉積的比例分別為96.06%(33/34)，100.00%(22/22)和96.49%(55/57)。65例患者經(jīng)雙源CT雙能量成像共檢測出痛風結節(jié)沉積部位545處，是醫(yī)生臨床評估(125處)認定的4.36倍。結論 雙源CT雙能量成像診斷痛風結節(jié)沉積無創(chuàng)簡便，準確率高，漏診率低，應作為臨床篩查痛風病的重要檢查方法。

痛風；尿酸；關節(jié)炎；雙源CT雙能量成像

痛風是由于嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥，屬于關節(jié)炎的一種，又稱代謝性關節(jié)炎。痛風除高尿酸血癥外最主要表現(xiàn)為痛風結節(jié)形成[1]。痛風結節(jié)由尿酸鹽結晶沉積形成，可發(fā)生于除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的任何部位，最常見于四肢關節(jié)周圍的軟組織[2]。以往確診痛風主要靠血尿酸水平升高為依據(jù)，但慢性痛風患者及部分急性發(fā)作期的患者血尿酸水平可處于正常水平，此外診斷痛風結節(jié)沉積需有創(chuàng)操作，以取得尿酸鹽結晶為依據(jù)，給患者帶來一定痛苦[3-4]。雙源CT雙能量成像是一種新型檢測方法，通過兩個不同管電壓的球管發(fā)出不同能量的射線對機體同時進行掃描，由于尿酸鹽結晶具備不同的能量衰減，微量的尿酸鹽結晶即可檢測其分布范圍[5-6]。本院于2012年引進德國西門子雙源CT機1臺，本研究旨在評估雙源CT雙能量成像診斷痛風結節(jié)沉積的臨床價值，現(xiàn)報道結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本市醫(yī)學倫理委員會同意，選取本院2012年12月至2015年12月收治的痛風患者65例，其中男41例，女24例，年齡34～80歲，平均(58.3±4.9)歲，病程1個月至16年，平均(7.3±2.0)年，入院血尿酸487～724 μmol/L，平均(582.6±67.9)μmol/L。疼痛部位：腕關節(jié)34例，膝關節(jié)22例，足踝關節(jié)57例。納入標準：(1)根據(jù)美國風濕病學會的標準診斷為急性或慢性痛風性關節(jié)炎；(2)入院檢查血尿酸水平升高；(3)無嚴重糖尿病、高血壓及重要器官功能不全等慢性內科疾?。?4)無神經(jīng)精神類疾病，可配合醫(yī)生完成病史采集和體格檢查。另選取同期收治的65例非痛風患者，其中男39例，女26例，年齡27～82歲，平均(60.1±5.8)歲；類風濕性關節(jié)炎32例，退行性骨關節(jié)炎26例，不明原因下肢疼痛7例，病程2個月至17年，平均(7.8±2.6)年，入院血尿酸正常。所有患者均對本次研究知情并簽署同意書，兩組在性別比、年齡及病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 臨床醫(yī)師對患者的四肢進行簡單體格檢查，仔細記錄疼痛部位，選用德國西門子雙源CT機(SOMATOM Definition)對兩組患者的疼痛部位進行掃描。腕關節(jié)取俯臥位，頭先入，膝關節(jié)和足踝關節(jié)取仰臥位，足先入。參數(shù)設定：A球管電壓為130 kV，有效電流50 mAs，B球管電壓70 kV，有效電流50 mAs。準直器寬35.0 mm×0.5 mm，重建間隔0.5 mm，重建層厚0.7 mm。將掃描后所得數(shù)據(jù)導入工作站，將雙能量數(shù)據(jù)導入雙源CT配套軟件中，啟動gout程序。設定軟組織的CT值為45 HU，在A,B兩球管電壓的比值為1.34，CT值范圍為100～450 HU，根據(jù)骨骼、軟組織及痛風結節(jié)3種成分的CT值獲得平掃、痛風結節(jié)及兩者的融合圖像，進而經(jīng)容積再現(xiàn)和多平面重建技術表達。根據(jù)不同成分CT衰減系數(shù)不同，檢測痛風結節(jié)并作綠色標記(皮膚、指甲及足跟等部位不納入標記區(qū)域)，紫色標記松質骨，記錄綠色標記區(qū)域的數(shù)量、位置及面積，觀察其與周圍關節(jié)軟組織的關系及該部位在X線片上的改變。挑選3名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，在不了解影像學結果的情況下通過問病史和體格檢查對痛風組患者尿酸鹽沉積狀況進行評估，包括數(shù)目和部位，意見不完全統(tǒng)一時取少數(shù)服從多數(shù)的原則。

2 結 果

雙源CT雙能量成像顯示對照組無痛風結節(jié)沉積，痛風組患者病變主要分布于腕、膝及足踝關節(jié)的周圍韌帶等軟組織，42例(64.62%)患者存在不同程度的骨質破壞，所有患者均伴隨軟組織腫脹。根據(jù)痛風組患者自述疼痛部位，在腕關節(jié)、膝關節(jié)及足踝關節(jié)檢測出痛風結節(jié)沉積的比例分別為96.06%(33/34)，100%(22/22)和96.49%(55/57)。65例患者經(jīng)雙源CT雙能量成像共檢測出痛風結節(jié)沉積部位545處，其中：手及腕關節(jié)134處，肘關節(jié)62處，膝關節(jié)47處，足踝關節(jié)302處；醫(yī)生臨床評估認定痛風結節(jié)沉積部位125處，其中：手及腕關節(jié)37處，肘關節(jié)7處，膝關節(jié)9處，足踝關節(jié)72處，雙源CT雙能量成像的檢出數(shù)目是臨床評估的4.36倍，典型病例見圖1、2。

A:左膝關節(jié)處側尿酸鹽結晶沉積;B:右足拇指第一跖趾關節(jié)尿酸鹽結晶沉積。

體格檢查檢出右足拇指第一跖趾關節(jié)痛風結節(jié)，行雙源CT雙能量掃描示右足拇指第一跖趾關節(jié)周圍大量尿酸鹽結晶沉積(2a～2b)。

3 討 論

痛風是一種代謝病，在不同國家及不同種族人群中的發(fā)病率有所不同，與遺傳、性別、年齡、生活方式及診斷標準等因素有關[7-8]。隨著生活質量的改善，人群蛋白質攝入不斷增加，我國痛風的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國農(nóng)村痛風的發(fā)病率為0.16‰，城市則高達0.67‰[9-10]。痛風病好發(fā)于40歲以上的肥胖男性，主要表現(xiàn)為體內嘌呤物質代謝障礙，尿酸合成增加排除減少，造成高尿酸血癥[11]。當血尿酸超過人體負荷，將以鈉鹽的形式沉積在關節(jié)、軟骨及腎臟中，形成痛風結節(jié)，尿酸鹽沉積引起組織異物排斥反應，產(chǎn)生劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質量[12-13]。以往臨床上診斷痛風主要根據(jù)血尿酸水平，但研究發(fā)現(xiàn)部分高尿酸血癥的患者臨床癥狀并不明顯，而慢性痛風患者及部分急性發(fā)作期的患者血尿酸水平可處于正常水平[14-15]。組織抽吸標本中檢測尿酸鈉結晶是痛風診斷的“金標準”，但該操作為有創(chuàng)檢查，難度較大，存在感染、出血等風險[16]。雙源CT雙能量成像是一種新型檢測方法，在泌尿系結石和膽囊結石的檢出及成分鑒定方面應用廣泛，痛風結節(jié)的主要成分為尿酸鈉，將其CT下密度數(shù)據(jù)導入GOUT后處理軟件后可直觀反映其部位、數(shù)量及與周圍軟組織的關系，有望成為診斷痛風的首選無創(chuàng)檢查手段[17]。

從本次研究的結果來看，雙源CT雙能量成像顯示對照組無痛風結節(jié)沉積，痛風組患者病變主要分布于腕、膝及足踝關節(jié)的周圍韌帶等軟組織。42例(64.62%)患者存在不同程度的骨質破壞，所有患者均伴隨軟組織腫脹。根據(jù)痛風組患者自述疼痛部位，在腕、膝及足踝關節(jié)檢測出痛風結節(jié)沉積的比例分別為96.06%(33/34)、100.00%(22/22)和96.49%(55/57)，說明雙源CT雙能量檢測痛風結節(jié)具備相當高的特異性和敏感性，與Coursey等[18]的研究結論一致，此外雙能量CT經(jīng)3D重建后對痛風結節(jié)沉積的部位、范圍及侵犯骨質和軟組織的情況觀察更加直觀，有利于評估病情、判斷預后及確定治療方案。65例患者經(jīng)雙源CT雙能量成像共檢測出痛風結節(jié)沉積部位545處，其中：手及腕關節(jié)134處，肘關節(jié)62處，膝關節(jié)47處，足踝關節(jié)302處；醫(yī)生臨床評估認定痛風結節(jié)沉積部位125處，其中：手及腕關節(jié)37處，肘關節(jié)7處，膝關節(jié)9處，足踝關節(jié)72處，雙源CT雙能量成像的檢出數(shù)目是臨床評估的4.36倍。本次研究中雙源CT雙能量掃描較臨床評估可發(fā)現(xiàn)更多的尿酸鹽沉積，其部位多為微量尿酸鹽沉積及穿刺無法到達的區(qū)域，肉眼無法觀測，在偏振光顯微鏡下為白色針狀晶體，體積雖小但足以誘發(fā)痛風性關節(jié)炎，還能導致組織纖維化、關節(jié)骨質破壞甚至骨折，因此雙源CT雙能量掃描在診斷痛風早期病變及亞臨床性痛風方面優(yōu)勢顯著。雙源CT雙能量掃描雖有一定輻射，但CT下檢測尿酸鹽結晶對分辨率要求較低，所需放射劑量比其他CT檢查少，經(jīng)計算每個區(qū)域患者接受輻射量約為0.5 mSv，雙腕關節(jié)、膝關節(jié)和足踝關節(jié)全部掃描輻射量不超過3 mSv，相當于成年人每年接受的自然輻射量，處于安全范圍內，此外，痛風發(fā)病部位多為對放射線敏感度低的外周關節(jié)，患者以老年男性居多，因此雙源CT雙能量掃描可作為無創(chuàng)性檢查[19]。本研究主要存在以下三點不足：(1)樣本量小，無法對尿酸鹽結晶進行定量分析；(2)由于患者病情程度不同，未統(tǒng)一手術抽取組織病理活檢 ，缺乏“金標準”作對照；(3)嚴重痛風存在關節(jié)周邊大出血的風險，理論上雙源CT雙能量掃描數(shù)據(jù)與Inspace融合技術結合可了解痛風部位局部動脈走形情況，本次試驗由于技術等原因未作分析，應于今后的研究中作改進并深入探討[20]。

雙源CT雙能量成像技術診斷痛風結節(jié)沉積無創(chuàng)簡便，準確率高，并可在鑒別診斷中起重要作用，有望成為診斷痛風的“金標準”。

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Analysis of dual energy CT imaging in the diagnosis of gouty tophus deposition value

DuanYanfeng1,LiWei1,YangWei1,GuoLongyu1,WangJuan2

(1.DepartmentofEndocrinology;2.DepartmentofRadiology,thePeople′sHospitalofAnyang,Anyang,Henan455000,China)

[Abstract] Objective To explore the value of dual energy CT imaging in the diagnosis of gouty tophus deposition.Methods Sixty-five cases of patients with gout treated in this hospital between December 2012 to December 2015 were selected.Another 65 cases of patients(rheumatoid arthritis,degenerative osteoarthritis and unexplained leg pain) were selected as control group.The results of dual energy CT imaging between two group were compared.Three experienced clinicians who didn′t understand the imaging results were selected.They had a medical history and physical examination in patients with gout.The differences between clinical evaluation and imaging results were compared.Results Dual energy CT imaging showed that there were no tophi deposition in control group;the topi deposition in wrist joint,knee joint and ankle joint were 6.06%(33/34),100.00%(22/22) and 96.49%(55/57) in gout group.Dual energy CT imaging detected a total of 545 parts of tophus deposition.It was 4.36 times of the result of clinical evaluation(125 parts).Conclusion Dual energy CT imaging shows the advantages of simple noninvasive,high accuracy and low rate of misdiagnosis in diagnosing gout nodules.

gout;urate acid;arthritis;dual energy CT imaging

段艷峰(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病研究。

R589.7;R816.6

A

1671-8348(2017)04-0491-03

2016-09-28

2016-10-30)