葉 艷，高 靜， 吳晨曦，柏丁兮，朱 蓉，吳 霜

(成都中醫(yī)藥大學護理學院 611137)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.011

子午流注納支法穴位敷貼對肝腎不足證老年性骨質疏松癥患者功能障礙的影響*

葉 艷，高 靜△， 吳晨曦，柏丁兮，朱 蓉，吳 霜

(成都中醫(yī)藥大學護理學院 611137)

[摘要] 目的 探討子午流注納支法穴位敷貼對老年性骨質疏松癥(SOP)患者功能障礙的影響。方法 將符合標準的76例肝腎不足證SOP患者按隨機數字表分為觀察組(按時取穴組)和對照組(非按時取穴組)，各38例。兩組患者均接受口服鈣爾奇D治療，在此基礎上，觀察組實施子午流注納支法穴位敷貼，對照組實施常規(guī)穴位敷貼。兩組患者均于干預前、干預第4周末、干預第8周末采用簡體中文版Oswestry功能障礙指數(ODI)問卷表評價功能障礙；于干預前、干預第8周末采用健康調查簡表(SF-36)評價生活質量。結果 觀察組ODI問卷表得分在干預后各時間點均低于同期對照組(P<0.01)；重復測量方差分析結果顯示，ODI問卷表組間效應、時間效應及交互效應差異均有統計學意義(P<0.01)；進一步兩兩比較顯示，后一時間點得分均低于前一時間點(P<0.01)。觀察組干預后SF-36的8個維度得分均高于對照組(P<0.05)。結論 子午流注納支法穴位敷貼能有效改善SOP患者的功能障礙，提高生活質量，且功能障礙的改善隨時間的延長效果愈佳。

骨質疏松；功能障礙；子午流注；納支法；穴位敷貼

老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis，SOP)是老年人常見病、多發(fā)病。臨床主要表現為疼痛、身高縮短、脆性骨折[1]。其中腰背、腿部等處的疼痛為早期常見癥狀，導致患者日常功能活動受限，嚴重影響患者生活質量[2-3]。隨著人口老齡化，SOP發(fā)病率逐漸上升。研究報道，我國60歲以上的老年人患有SOP高達50%[4]。因而積極干預SOP是當前亟待解決的公共衛(wèi)生問題。目前SOP的治療主要是在補鈣的基礎上采用骨吸收抑制類藥物抑制骨的吸收從而緩解患者的疼痛，改善功能障礙[5]。但此類藥物長期使用依從性差、不良反應多，尤其是對肝腎功能下降的老年人[6]。同時循證醫(yī)學研究指出，以抑制骨吸收為主的代表藥物鮭魚降鈣素可增加腫瘤的患病風險，指南推薦應謹慎使用[7]。因此，選擇一種安全有效、無不良反應的治療方法改善SOP功能障礙至關重要。穴位敷貼作為中醫(yī)內病外治的獨特療法，因操作簡便、經濟實惠廣泛應用于骨質疏松癥干預中且療效明確[8]。但目前研究多從敷貼藥物、穴位的選擇來探討穴位敷貼治療骨質疏松癥的療效，尚未從取穴時辰這一因素進行研究。子午流注納支法理論認為，在一定時辰內取穴可增強穴位的主治功能，提高療效[9]。故本研究以取穴時辰為切入點，將子午流注納支法引入穴位敷貼療法中，探討子午流注納支法穴位敷貼對SOP患者功能障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2014年7月至2015年12月期間在四川省某中醫(yī)院門診診治的SOP患者(肝腎不足證)76例。納入標準：(1)年齡大于60歲；(2)參考中國老年學學會骨質疏松委員會制訂的2014版《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識》(第三稿)[10]；(3)參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中骨質疏松癥肝腎不足證[11]；(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)原發(fā)性骨質疏松癥伴有骨折者；(2)晚期畸形、殘廢、喪失勞動力者；(3)治療部位有皮膚破損及皮膚病者；(4)對敷貼藥物過敏者；(5)合并心腦血管、肝、腎、肺和造血系統等嚴重疾病者；(6)正在接受其他臨床試驗者。采用隨機數字表法，嚴格執(zhí)行分配隱藏方案，將符合標準的76例患者按照就診順序編號，從隨機數字表第10行第3個數字由左向右依次數出76個數，分別與研究對象匹配，規(guī)定奇數為觀察組，偶數為對照組，經調整將研究對象分為觀察組和對照組各38例。干預期間，觀察組中3例患者因個人原因中途退出而脫落；對照組中2例患者因失訪而脫落，1例因接受其他臨床試驗治療而剔除。最終觀察組和對照組各35例，兩組在年齡、性別、體質量指數(BMI)、文化程度、經濟收入、吸煙、喝酒、病程等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組SOP患者一般資料的比較

1.2 方法 盲法設計：本研究的科研設計、課題的實施、資料的收集、數據的分析均由不同的人員承擔，對實施者、研究對象、資料收集者、統計分析者實施盲法，避免實施性偏倚和測量性偏倚。基礎治療：兩組患者均接受口服鈣爾奇D(每片含鈣600 mg、維生素D3125 IU)治療，每天1片，4周為1個療程，共2個療程。觀察組(按時取穴組)此治療基礎上，采用子午流注納支法穴位敷貼干預。(1)穴位選擇和取穴時辰：本研究證型為肝腎不足證，臟腑辨證定位以腎為主，虛實辨證為虛證，根據子午流注納支法理論[12]及咨詢中醫(yī)臨床針灸專家，最終選出以下5個穴位；①陰谷穴、太溪穴、大鐘穴，根據納支法原則之一循經取穴法選出，分別為腎經的本穴、原穴、絡穴；取穴時辰為氣血流注腎經之時，即酉時(17:00～19:00)；②復溜穴：根據納支法原則之二補母瀉子法選出，為腎經的母穴；取穴時辰為腎經氣血衰退之時，即戌時(19:00～21:00)；③至陰穴：根據納支法原則之三表里經法選出，為膀胱經的母穴；取穴時辰為膀胱經氣血衰退之時，即酉時(17:00～19:00)。穴位的名稱與定位嚴格參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。(2)敷貼藥物：本研究根據SOP肝腎不足證辨證選擇獨活寄生湯加減，即獨活30 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，細辛10 g，牛膝10 g，川芎10 g，防風10 g，肉桂10 g，赤芍10 g，當歸10 g，川烏(炙)10 g，延胡索15 g，草烏15 g，白芥子10 g，將其打細成粉，過200目篩后，用姜汁調制成膏狀。(3)操作要點：①操作前詢問患者有無惡心、嘔吐等不適反應，評估患者皮膚有無破損；②使用75%乙醇對所選敷貼的穴位局部進行消毒待干，乙醇過敏者使用生理鹽水；③將調制好的敷貼藥物裝入型號規(guī)格為6 cm×6 cm，內徑為2 cm的醫(yī)用穴位敷貼中，敷貼藥物厚度約0.5 cm，每帖藥物劑量約15 g；④操作者對所選穴位按時進行雙側敷貼，一般敷貼時間為6 h；⑤操作結束后記錄敷貼時間、患者的反應、敷貼后局部皮膚有無瘙癢、紅腫等情況。(4)療程：每天1次，連續(xù)敷貼5 d后休息2 d，4周為1個療程，共2個療程。 對照組在基礎治療的基礎上實施常規(guī)穴位敷貼。為避開試驗組取穴時辰，對照組取穴時辰定為巳時(9:00～11:00)。其他如敷貼藥物、穴位選擇、療程和操作要點同觀察組。

1.3 評價指標及資料收集 由經過統一培訓的研究人員收集患者以下指標。(1)功能障礙：采用簡體中文版Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)問卷表于干預前、干預第4周末、第8周末評定患者的功能障礙。該量表目前主要廣泛用于腰腿部痛患者的疼痛癥狀和自我功能狀態(tài)的評定[13]，其Cronbach′s α系數為0.93，重測信度系數為0.99，以SF-36為效標檢驗，具有較高的效標效度[14]。主要包括疼痛(疼痛程度、疼痛對睡眠的影響)、單項功能(提/攜物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日常活動能力、性生活、社會活動及郊游)3個方面10個條目，每個條目按0～5分6級計分，計算累積得分所占總分的百分比即為ODI，分值越高，功能障礙越重。(2)生活質量：采用健康調查簡表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey,SF-36)于干預前、干預第8周末測量患者的生活質量情況。該量表[15]包括生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、精力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)8個維度和1項健康指標，共36個條目，得分越高說明生活質量越高。其中1項健康指標是評價過去1年健康狀況的總體變化，本研究周期為8周，故不做評價。

2 結 果

2.1 兩組患者ODI比較結果 ODI的重復測量方差分析結果顯示，時間效應(F時間=2 018.775，P<0.01)、組間效應(F組間=75.031，P<0.01)及交互效應(F交互=56.423，P<0.01)差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2；干預前后ODI組內進一步兩兩比較，采用多重比較LSD法(不滿足球形檢驗且校正系數Epsilon>0.7)，后一時間點得分均低于前一時間點，差異有統計學意義(P<0.01)，提示功能障礙的改善隨時間的延長效果愈佳，見表3。

表2 兩組SOP患者不同時間ODI比較及重復測量方差分析結果±s)

2.2 兩組患者SF-36結果比較 觀察組干預后的SF-36的8個維度(PF、BP、GH、VT、SF、MH、RP、RE)得分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組老年性骨質疏松癥患者不同時間點ODI的組內兩兩比較

表4 兩組患者干預前后SF-36各維度及總分比較(分)

3 討 論

3.1 子午流注納支法穴位敷貼可改善SOP患者的功能障礙 中醫(yī)學將SOP歸于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，認為腎虛是本病發(fā)生的根本原因，隨著疾病的進展發(fā)展為肝血不足，氣虛血瘀，臨床以肝腎不足證多見[16-17]。故中醫(yī)治療應以補腎壯骨為主，輔以補肝、益氣活血、通絡止痛之法。本研究結果顯示(見表2、3)：子午流注納支法穴位敷貼能有效減輕SOP患者疼痛，改善功能障礙，療效優(yōu)于常規(guī)穴位敷貼，且隨治療時間的延長其效果愈佳(P<0.01)。分析其原因：文獻報道，影響穴位敷貼療效的因素主要有敷貼藥物、穴位選擇和取穴時辰[9]。本研究的敷貼藥物是在咨詢臨床中醫(yī)專家及廣泛查閱文獻基礎上選擇出自《千金要方》的獨活寄生湯，該方是補益肝腎、益氣活血、祛邪止痛的經典方。王忠志[18]、王瑞芬等[19]研究顯示獨活寄生湯內服治療SOP療效明確。同時《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”，故本研究將其作為敷貼藥物。在藥物規(guī)范的基礎上，采用子午流注納支法理論作為穴位選擇的原則及取穴時辰的依據。子午流注納支法理論認為，人體十二經脈氣血流注順序與每日十二時辰相對應，臟腑經絡氣血的盛衰開闔都固定有時，氣血迎時而至為盛，過時而未至為衰，只要掌握氣血流注時機及疾病的性質，按照納支法選穴原則于相應的時辰內取穴，刺激穴位于最佳狀態(tài)可提高穴位的主治效應，最大限度發(fā)揮穴位的效應。本研究根據子午流注納支法選穴原則及咨詢臨床針灸專家最終選出具有補腎益精、通絡止痛作用的陰谷穴、太溪穴、大鐘穴、復溜穴、至陰穴5個穴位，并嚴格按取穴時辰進行穴位敷貼，以最大限度發(fā)揮穴位與藥物的主治功能，有效減輕患者疼痛，促進其功能改善。陳日[20]、劉健等[21]、李勝吾等[22]研究也證實按時取穴時穴位所發(fā)揮的主治效應明顯高于非按時取穴，與本研究結果一致。同時有研究報道，慢性疾病患者的功能障礙改善情況受治療時間的影響。如張雪艷等[23]采用平行針治療骨質疏松癥發(fā)現患者功能障礙改善情況隨治療時間的延長療效增強，與本研究子午流注穴位敷貼改善SOP患者功能障礙隨時間的推移療效愈佳的結果一致。

3.2 子午流注納支法穴位敷貼可提高SOP患者的生活質量 本研究結果顯示：干預后觀察組SF-36的8個維度(PF、BP、GH、VT、SF、MH、RP、RE)得分均高于對照組，說明子午流注穴位敷貼可提高SOP患者的生活質量，且療效優(yōu)于常規(guī)穴位敷貼(P<0.05)。隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變及WHO新健康標準的制訂，生活質量的改善成為健康干預措施的最終目標，已廣泛用于慢性疾病醫(yī)療干預的評價，該指標可更好地評價患者的需求和臨床療效，具有重要的臨床意義[24]。作為老年人常見的一種慢性疾病，SOP患者生活質量已成為研究的熱點。研究報道，功能障礙是影響SOP患者生活質量的主要因素[25]。故改善功能障礙，可使患者的日?；顒釉黾?，自理能力增強，社交能力提高，精神狀態(tài)好轉，隨之生活質量得到相應的提高。劉漢嬌等[26]研究也顯示有效改善患者功能活動可提高生活質量，與本研究結果一致。

綜上所述，子午流注納支法穴位敷貼可有效改善SOP患者的功能障礙，提高生活質量，療效優(yōu)于常規(guī)穴位敷貼。作為一種常用的中醫(yī)護理技術，可在臨床推廣應用。但本研究存在干預時間較短、樣本量少、未隨訪等不足，在以后的研究中需進一步完善。

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Effects of acupoint application of midnight-noon ebb-flow with hour-prescription of points on dysfunction for sufferers with senile osteoporosis*

YeYan，GaoJing△，WuChenxi，BaiDingxi，ZhuRong，WuShuang

(SchoolofNursing，ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan611137，China)

[Abstract] Objective To explore the effects of acupoint application of midnight-noon ebb-flow with hour-prescription of points on dysfunction for sufferers with senile osteoporosis(SOP).Methods In this study,76 patients with SOP in clinic in this hospital were recruited and randomly divided into the experimental group(n=38) and the control group(n=38) in accordance with random number table.Both were on the basic treatment of Caltrate D.The experimental group performed acupoint application of midnight-noon ebb-flow with hour-prescription of points,while the control one performed common acupoint application.Oswestry Disability Index(ODI) was used to evaluate the dysfunction before,after 4 weeks and 8 weeks of intervention.SF-36 was adopted to evaluate the patients′ quality of life before and after 8-week′s intervention.Results The ODI scores of the experimental group after 4 weeks and 8 weeks were lower than those of the control group(P<0.01).Repeated ANOVA indicated that the scores of ODI in group effect,time effect and interaction effect were of statistical significance(P<0.01).Further comparison showed that the scores of ODI in three different time sections suggested that the latter time point were lower than those of the former time point(P<0.01).The scores of eight dimensions of SF-36 after the intervention of the experimental group were higher than those of the control group(P<0.05).Conclusion The acupoint application of midnight-noon ebb-flow with hour-prescription of points can effectively improve the dysfunction whose curative effect enhanced with time increasing and improve the quality of life.

osteoporosis；functional disorder；midnight-noon ebb-flow；hour-prescription of points；acupoint application

四川省科技廳科技支撐計劃項目(2014SZ0213)。 作者簡介：葉艷(1990-)，在讀碩士，主要從事老年護理及中醫(yī)護理方面研究。△

，E-mail：729012934@qq.com。

R274.9

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1671-8348(2017)04-0464-04

2016-09-30

2016-11-01)