施輝，周輝，王富元，孫維曄，馬逵，薛峰，劉飛

·論著·

經膜髓帆入路手術治療橋腦高血壓相關性腦出血

施輝，周輝，王富元，孫維曄，馬逵，薛峰，劉飛

目的 探討經膜髓帆入路手術治療橋腦高血壓相關性腦出血的適應證和圍手術期處理及預后。方法 回顧性分析23例橋腦背側高血壓相關性腦出血患者的臨床資料，均經膜髓帆入路行手術治療。結果 23例患者以頭顱CT顯示腦干出血最大層面面積占該層腦干面積的百分比分組，小血腫組(≤50%)5例，大血腫組(>50%)18例，均行手術治療。死亡7例，病死率30.4%(7/23例)。結論 對于橋腦背側高血壓相關性出血患者，血腫量>50%或雖≤50%但意識障礙及神經系統(tǒng)癥狀進行性惡化或伴有急性梗阻性腦積水者應積極手術，膜髓帆入路是該部位出血手術治療的理想入路，圍手術期的有效處理可以提升療效。

高血壓;橋腦;腦干出血;膜髓帆入路;顯微外科手術

高血壓腦出血起病急驟,病死率、致殘率均極高。其中高血壓性腦干出血尤其兇險，由于其出血部位位置深在且腦干的功能重要，嚴重影響著患者的預后[1]，其中橋腦的高血壓腦出血較多見，而且往往破入四腦室導致腦室內血腫，并可造成梗阻性腦積水[2]。以往對腦干出血的治療，普遍采取消極的藥物保守治療的態(tài)度。隨著顯微神經外科技術的進步，手術治療高血壓性腦干出血成為可能，顯著降低了重癥腦干出血的病死率，提高了腦干出血的存活率和治愈率[3]。本研究對連云港市第一人民醫(yī)院神經外科2010年1月至2014年12月收治的23例橋腦高血壓性出血手術治療患者進行總結分析，均采用經膜髓帆手術入路顯微外科技術治療高血壓性腦干出血，取得了較好的臨床效果。并就手術入路的選擇、手術指征和圍手術期處理及療效進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男12例，女11例，年齡44～71歲，平均62.5歲；發(fā)病至手術時間為4～72 h,平均22.3 h。手術時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：3～5分8例；6～8分12例；>8分3例。23例橋腦高血壓性出血患者既往均有高血壓病史，病程1～16年，平均4.5年；伴有糖尿病史5例。病例選擇標準[1]：(1)診斷為原發(fā)性高血壓，發(fā)病或入院時收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥95 mmHg；(2)經顱腦CT和/或MRI檢查證實有橋腦出血，排除抗凝治療、顱腦外傷、腫瘤卒中；頭顱CTA和/或MRI排除動脈瘤、動靜脈畸形(AVM)、海綿狀血管畸形及血液系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性橋腦出血。臨床表現與體征：發(fā)病前有頭痛、惡心嘔吐，頭暈，構音障礙等癥狀。所有患者入院時均表現為不同程度的意識障礙和肢體偏癱、瞳孔改變、感覺障礙、呼吸不規(guī)則、腦神經麻痹等癥狀。

1.2 影像學檢查 患者術前均行頭顱CT檢查證實(圖1)。其中15例行頭顱CTA和MRI檢查，血腫均位于橋腦的背側。根據頭顱CT示腦干出血最大層面血腫面積占該層腦干面積的百分比分組，小型血腫(≤50%)5例，大型血腫(>50%)18例。11例血腫破入四腦室(其中3例血腫侵入側腦室)，同時伴有急性腦積水5例。其余12例血腫均距橋腦背側皮層<2 mm。

1.3 手術方法 23例患者均行顯微手術治療(占同期33例橋腦出血患者的69.7%)。手術方式：均采用枕下后正中經膜髓帆入路進行手術治療。患者側俯臥位，右側在上，枕下開顱，咬開枕骨大孔后切除C1后弓寬約2～2.5 cm，通過切開中線的小腦膜后釋放枕大池腦脊液使小腦塌陷后，“Y”形剪開硬腦膜并且結扎枕竇后向骨窗緣牽開，可以見到雙側的小腦扁桃體及小腦。然后經小腦延髓裂、膜髓帆入路，顯露四腦室底部區(qū)域，四腦室內有血腫的可清除血腫，并從腦干破潰處清除腦干血腫。血腫未破入四腦室的，均可見局部的膨隆，并可見顯微鏡下呈暗藍色，根據血腫最薄處切開腦干0.5～1.0 cm，顯微外科技術清除血腫[4]。5例伴有急性腦積水的患者先行右側腦室枕角穿刺腦室外引流術，緩慢釋放腦脊液后，再行枕下開顱清除血腫。所有腦干切開約0.5～1.0 cm長度。術中均常規(guī)采用腦干體感誘發(fā)電位、腦神經監(jiān)測等術中神經電生理監(jiān)測技術進行血腫清除[5-6]。術后患者生命體征穩(wěn)定情況下復查頭顱CT，了解血腫清除情況(圖2)；根據術后1周頭顱CT復查和夾閉腦室外引流管24 h后CT情況，了解是否有腦積水再確定拔除腦室外引流管。術后10例患者手術清除血腫后即行氣管切開術，8例患者3 d后行氣管切開術。

圖1 頭顱CT，橋腦出血破入小腦蚓部； 圖2 術后頭顱CT，血腫已清除

2 結 果

本組患者中死亡7例，其中6例患者均在術后1個月內死亡，死亡原因為腦干功能衰竭，另1例術后1個月后死亡，系腦積水腦室外引流術后致嚴重顱內感染。其余16例患者，術后隨訪6～36個月，癥狀較術前好轉者15例，植物狀態(tài)生存者1例。

3 討 論

由于腦干神經解剖的特殊性和功能的重要性，以及以保守治療為主的傳統(tǒng)治療方法，使腦干出血的致殘率、病死率居高不下，可達40%～50%[1,7]，腦干出血以往多認為是手術禁忌證，大多以內科治療為主。但腦干出血后血腫和腦干繼發(fā)水腫可壓迫腦干的生命中樞而導致病情迅速惡化[3]。血腫的存在是腦干出血后病情惡化諸多環(huán)節(jié)的起始因素，早期手術干預、清除腦干血腫是阻斷一系列腦干出血后繼發(fā)性病理損害的重要步驟。國內報道在腦干出血中橋腦出血又占多數，可達腦干出血的42.8%[8]。目前，隨著顯微神經外科技術的改進，臨床診療技術的發(fā)展，對橋腦出血進行手術治療已成為可能。

3.1 橋腦出血的手術指征 國內報道對于腦干出血量≤50%腦干面積的，意識狀態(tài)較好的患者，應首選保守治療[1,8]。本組基本遵偱上述原則，但對血腫雖≤50%腦干面積，患者意識障礙進展較快，或出現血腫破入腦室，血腫進行性增大伴有腦積水的患者均積極開展手術治療。對于腦干大血腫(>50%)均盡早開顱手術。手術可以達到清除血腫解除占位效應，減輕腦干受壓造成的繼發(fā)性腦干損害，提高患者生存率，改善神經功能恢復效果[1]。國內報道，大血腫組手術治療的效果明顯好于保守組，手術組的病死率為18%，明顯低于保守組的75%(P<0.05)[1,7]。結合本組患者的臨床資料，對于橋腦出血，由于其容易破入腦室引起腦積水，故更應及早手術。因此對于橋腦出血手術應考慮：一是血腫量≥50%；二是意識障礙明顯，GCS評分<8分，尤其意識障礙呈進行性加重的；三是呼吸、心率、體溫等腦干功能呈明顯惡化的；四是出血破入腦室伴有腦積水；五是無手術禁忌證，如難于控制的高血壓、凝血功能異常等；六是手術團隊和技巧；以及術后ICU的支持監(jiān)護治療等[9]。

3.2 關于手術入路的選擇 橋腦出血偏于背側，尤其是血腫破入四腦室的，傳統(tǒng)的手術方法是Dandy[1]提出的枕下后正中入路，經小腦蚓部達四腦室底來清除血腫，但由于術中切開蚓部和牽拉齒狀核，術后可出現緘默、共濟失調等癥狀[1,7]。Matsushima等[10]于1992年首先對小腦延髓裂進行解剖研究，并通過膜髓帆入路切除9例四腦室腫瘤。國內2001年張力偉首先對小腦延髓裂入路手術進行了顯微解剖學研究，近幾年該入路應用于臨床的報道越來越多，張俊廷應用該入路切除橋腦中上段占位病變達到了病變全切除82.4%，手術并發(fā)癥僅23.5%[11]。本組患者經此入路手術，均得到滿意的顯露和手術效果。

3.3 切開腦干的部位選擇 王忠誠等[12]報道指出切開腦干應從距病灶最近處進入。本組患者即按此入路切開腦干，未出現嚴重的新增神經損害癥狀。至于切開腦干的長度，以能滿足血腫清除為準，但不宜超過1.0 cm[2,11]。本研究縱形切開橋腦背側0.5～1.0 cm，可以完全清除血腫，術中雙極電凝應用低功率。應注意的是對于已并發(fā)急性腦積水的患者，不管是否發(fā)生腦疝，應先行右側側腦室枕角穿刺外引流，防止枕下開顱減壓時誘發(fā)腦疝或加重已發(fā)生的腦疝。

3.4 高血壓性腦干出血圍手術期的處理 對于高血壓相關性的腦干出血應該在術前、術中和術后均應嚴格控制血壓，對腦干功能衰竭表現的患者盡早氣管插管、呼吸機輔助呼吸，物理降溫等為手術創(chuàng)造條件[9,13-14]。在術后處理中目前仍有幾個值得探討的問題。一是關于糖皮質激素的應用，目前對糖皮質激素能否改善腦出血患者的預后仍存爭議，也缺乏有力的臨床依據[1,11]。本研究的經驗是考慮到減輕腦干水腫，減輕出血后繼發(fā)性腦干損傷，早期短期使用糖皮質激素。但對已出現應激性潰瘍、血糖過高且控制不佳的暫不使用。國內有研究報道[15]，原發(fā)性腦出血患者短期使用糖皮質激素100多例，未出現并發(fā)癥。二是止血藥的應用，國外動物實驗報道[14]，止血藥能夠防止腦出血后血腫擴大，但也有研究認為[15]可能加重疾病，使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)缺血性腦血管病。故不主張術前積極使用，僅限于有出血傾向或有應激性潰瘍患者，術后則短期使用；三是尼莫地平為代表的擴血管藥物的使用：此類藥物已在蛛網膜下腔出血和缺血性腦血管病治療中廣泛應用[3,15]。尼莫地平可以改善腦出血后血腫周圍的局部微循環(huán)、減輕腦水腫、防止出血后梗死等腦缺血繼發(fā)損害發(fā)生，但其是否會增加早期腦出血后和手術后再出血的風險尚無定論[15]。本組患者在術前均未使用，但在術后24 h復查CT證實無再出血后，即給予微泵持續(xù)輸入尼莫地平，未發(fā)現再出血者。

綜上所述，隨著顯微神經外科技術的進步，以及應用術中神經導航和神經電生理監(jiān)測[4]，對于高血壓相關性橋腦出血患者，應用微創(chuàng)顯微手術理念，積極創(chuàng)造手術條件，盡早對有手術指征的患者采取合適的手術入路進行手術，可以改善高血壓性腦干出血患者的治療效果和預后，明顯提高原發(fā)性高血壓相關性腦干出血患者的生存率。

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(收稿2016-04-17 修回2016-07-02)

Surgical treatment of hypertensive pontine hemorrhage through transtelovelar approach

SHIHui,ZHOUHui,WANGFu-yuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Liangyungang222002,China

Correspondingauthor：ZHOUHui

Objective To study the surgical treatment strategies，advantages and surgical indications of hypertensive pontine hemorrhage through transtelovelar approach.Methods A retrospective analysis of clinical data in 23 cases with hypertensive pontine hemorrhage from January 2010 to December 2014 in Lianyungang First People’s Hospital.Results In the all 23 patients，hemorrhage located in the back of pons.According to percentage of the maximum level of pontine hemorrhage area and the pontine area，there were 5 patients in small hematoma group (≤50%)，and 18cases in large hematoma group (>50%)，All patients received microsurgical treatment to remove the hematoma through transtelovelar approach.The mortality was 30.4%(7/23).Conclusions The transtelovelar approach can provide adequately exposure to remove the pontine hematoma.The efficacy and prognosis of surgical treatment were satisfactory.Follow the surgical indication for pontine hemorrhage，it can effectively reduce the mortality of pontine hemorrhage.

hypertensive;pontine;brainstem hemorrhage;transtelovelar approach;microsurgery

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.013

連云港市社會發(fā)展計劃項目(SH1123)

222002 連云港市第一人民醫(yī)院神經外科

周輝

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0049-03