王蘊龍,朱珊珊,于 雷,邱 玲,馬 巖,賈曉晶

(吉林大學第二醫(yī)院 放療科,吉林 長春130041)

晚期眼MALT淋巴瘤單純放療后產(chǎn)生遠位效應1例

王蘊龍,朱珊珊,于 雷,邱 玲,馬 巖,賈曉晶*

(吉林大學第二醫(yī)院 放療科,吉林 長春130041)

1 病例資料

患者呂某某，男，81歲，5年前因雙眼框內(nèi)腫物多次于我院眼科行手術(shù)治療，并于2010年3月10日再次行右眼框內(nèi)腫物摘除術(shù)后病理確診為(右側(cè)框內(nèi))粘膜相關(guān)組織(MALT)型，節(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，免疫組化染色結(jié)果：CD20(+)、CD79a(+)、CD3(灶狀+)、CD2(灶狀+)、CD21(灶狀+)、CK(AE1/AE3)(-)、Bcl-6(灶狀+)、Bcl-2(+)、CD10(-)、CD30(-)、MUM1(灶狀+)、Ki67(陽性率50%)、Kappa(+)、Lambda(-)。術(shù)后1年內(nèi)雙眼腫物再次復發(fā)，收入我院放療科分別給予眼部腫物及手術(shù)瘤床區(qū)域放療，靶區(qū)劑量為56Gy/28F,放療后復查眼眶CT見腫物消失后出院。于2010-12-23發(fā)現(xiàn)后背部有一紅色斑片狀皮膚略隆起(追問病史后背皮膚紅斑腫塊病史1年半)，考慮皮膚受侵，取病理確診為MALT淋巴瘤。于外院給予2周期chop方案化療后達CR。后患者病情控制良好，至2015年04月29日因“無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難1周，伴雙下肢水腫3天”再次入我院放療科，給予吸氧、利尿、抗水腫等對癥治療后，復查頸部、胸部CT檢查示：頸部、肺部、縱隔及腋窩淋巴結(jié)腫大，符合淋巴瘤。確診為遠地多處轉(zhuǎn)移，因患者病期晚、身體狀態(tài)差，僅針對縱隔及肺門較大病灶給予姑息性放療，靶區(qū)劑量DT：40Gy/20F，頸部及其他部位未給予放射治療(治療GTV范圍如圖1)。治療達處方劑量后復查頸部、肺部CT，見靶區(qū)內(nèi)腫瘤明顯縮小，臨床療效達到CRu，頸部及腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域雖未給予照射，淋巴結(jié)亦出現(xiàn)明顯縮小，頸部腫瘤體積由75.15 cm2減小至15.32 cm2，效果也達到CRu標準(如圖2)。治療結(jié)束后患者至今健在。

圖1 肺部、縱隔淋巴結(jié)治療GTV范圍

圖2 頸部淋巴結(jié)(放療區(qū)域外)放療前后對比

2 討論

眼黏膜組織相關(guān)性淋巴瘤(Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)是一種罕見的惡性淋巴瘤，大約占所有附屬器淋巴瘤8%，其中大多數(shù)(80%以上)是黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤(MALT淋巴瘤)[1]。它具有病程長、進展慢、對放、化療敏感等特點。一般患者生存期較長，5年總生存率大于90%。放射治療在疾病發(fā)展的整個治療過程中都有著重要的地位。遠位效應也是一種罕見的現(xiàn)象，即在腫瘤局部放療過程中，照射野外沒有接受放療的腫瘤病灶也出現(xiàn)了縮小甚至消失。本文患者確診后6年內(nèi)多次治療后發(fā)生多處遠地轉(zhuǎn)移，末次治療僅給予局部姑息性放療后多處未經(jīng)放療的轉(zhuǎn)移病灶亦出現(xiàn)縮小并達到CRu標準(依據(jù)惡性淋巴瘤的Cheson療效判定標準)，符合典型的遠位效應現(xiàn)象。

放射治療作為治療MALT淋巴瘤的主要手段，無論早期局限腫瘤的根治性放療，手術(shù)切除后的術(shù)后放療，腫瘤復發(fā)的補救性放療都能達到良好的治療效果。而對于晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，姑息性放療雖然可以達到良好的效果，但因病灶侵及不同組織器官，放療無法完全覆蓋，使得多發(fā)轉(zhuǎn)移成為影響預后的主要因素。隨著腫瘤免疫治療領(lǐng)域的發(fā)展，放療引起的免疫系統(tǒng)介導的遠位效應越來越受到大家的關(guān)注，遠位效應的發(fā)現(xiàn)使得單純通過放療或聯(lián)合免疫治療達到控制全身轉(zhuǎn)移病灶成為可能。

近期國內(nèi)外成果逐漸證實，適當條件下給予合適劑量分割的局部放療，可激活全身抗腫瘤免疫系統(tǒng)[2]。尤為突出的2篇國外文獻[3,4]表明了通過局部放療，可以促進T細胞活化，使已存在的特異性抗體數(shù)量增加，全新的抗腫瘤特異性抗體出現(xiàn)，從而達到全身抗腫瘤作用。之后遠觀效應相關(guān)報道逐漸增多，放療引起遠觀效應的具體機制也產(chǎn)生了多種觀點，主要有以下幾種：①放射線可作用于腫瘤細胞，促使其原有抗原表達量增多，并產(chǎn)生新的特異性抗原，從而激活抗腫瘤免疫反應[5]。②局部放療后，死亡的腫瘤細胞會釋放出HMGB-1因子，它能與TLR4結(jié)合，促進抗原呈細胞(APC)的成熟，消除腫瘤的免疫抑制，使免疫系統(tǒng)恢復抗腫瘤作用。③放療(尤其是單次大劑量照射)可以對腫瘤的血管、基質(zhì)造成巨大破壞，內(nèi)皮細胞的損傷與腫瘤細胞的凋亡可以促進抗原的釋放、呈遞，增強免疫應答[6]。

雖然局部放療激活免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤產(chǎn)生遠觀效應的現(xiàn)象的報道逐漸增多，但大多數(shù)都聯(lián)合應用了免疫治療，其中無法衡量免疫治療與放療引起遠觀效應的比重，免疫治療本身就具有全身治療的特性，而本例患者確診腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移僅給予局部姑息放療，未給予其他全身治療即引起遠觀效應而使全身腫瘤產(chǎn)生消退在國內(nèi)外未見報道，綜合分析此患者具有以下特點：①眼附屬器MALT淋巴瘤屬于低度惡性淋巴瘤，相對增值速度較慢，如果自身機體抗腫瘤免疫機制被激活，免疫逃逸狀態(tài)被解除，達到對全身病灶的控制是極有可能的。②淋巴瘤對放射治療敏感，放療作用于腫瘤組織后可在短期之內(nèi)使一部分腫瘤死亡，腫瘤的迅速崩解壞死使得腫瘤具有抗原性的分子得以完整保留，繼而釋放后激活抗原的識別以及免疫反應。③接受放療次數(shù)多，使抗原暴露呈遞的機會增加，且易形成較多的記憶細胞，腫瘤通過釋放免疫抑制因子可以形成免疫抑制，但一旦放療引起免疫抑制解除，會迅速激活免疫系統(tǒng)形成全身免疫反應。④遠觀效應產(chǎn)生時4年內(nèi)未行化療(因年齡較大)免疫系統(tǒng)，沒有受到化療影響。在放療引起腫瘤免疫應答需要的條件尚不明確的情況下，以上幾點可能為產(chǎn)生遠觀效應創(chuàng)造了條件?，F(xiàn)階段放射治療聯(lián)合免疫治療已成為熱點，動物實驗與前期臨床試驗已獲得顯著成果，這也給腫瘤綜合治療帶來了新模式，但仍需探討放療激活抗腫瘤免疫反應的條件，為今后治療的療效提供保障。

[1]McKelvie PA.Ocular adnexal lymphomas:a review[J].Adv Anat Pathol,2010,17(4):251.

[2]Weiss EM,Wunderlich R,Ebel N,et al.Selected anti-tumor vaccines merit a place in multimodal tumor therapies[J].Front Oncol,2012,2:132.

[3]Postow MA,Callahan MK,Barker CA,et al.Immunologic correlates of the abscopal effect in a patient with melanoma[J].N Engl J Med,2012,366(10):925.

[4]Stamell EF,Wolchok JD,Gnjatic S,et al.The abscopal effect associated with a systemic anti-melanoma immune response[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(2):293.

[5]于金明，滕菲菲.放療與免疫治療聯(lián)合應用的相關(guān)機制及研究進展[J].中國腫瘤臨床，2014，41(9)：547.

[6]Shankar Siva,Michael P,et al.Abscopal effects of radiation therapy:A clinical review for the radiobiologist.[J].Cancer Letters,2015,356:82.

1007-4287(2017)01-0045-02

王蘊龍，吉林大學第二醫(yī)院腫瘤學在讀研究生.

2015-10-23)

*通訊作者