王悅， 陸菁菁， 朱蘭， 姜波

·綜述·

MRKH綜合征的MRI研究進(jìn)展

王悅， 陸菁菁， 朱蘭， 姜波

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)綜合征是由于雙側(cè)苗勒氏管發(fā)育不良導(dǎo)致的先天性女性生殖系統(tǒng)畸形，子宮受累可表現(xiàn)為雙側(cè)始基子宮、單側(cè)始基子宮或子宮缺失，陰道受累表現(xiàn)為陰道閉鎖或部分閉鎖，卵巢功能多正常，可合并泌尿系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、聽力缺陷等多系統(tǒng)異常改變。MRI能較好地評估MRKH綜合征患者的生殖系統(tǒng)受累情況，且大視野冠狀面掃描能顯示伴隨的泌尿系統(tǒng)及椎體異常改變，是該病輔助診斷和術(shù)前評估的重要影像學(xué)檢查方法。

MRKH綜合征; 泌尿生殖系統(tǒng)畸形; 閉經(jīng)； 磁共振成像

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser(MRKH)綜合征是由于雙側(cè)苗勒氏管發(fā)育不良導(dǎo)致的先天性女性生殖系統(tǒng)畸形，主要表現(xiàn)為子宮和中上2/3陰道發(fā)育不全，而卵巢功能、第二性征發(fā)育正常，染色體核型為46XX，可合并泌尿系統(tǒng)、骨骼、聽力缺陷等多系統(tǒng)異常改變，發(fā)病率約為1/4500，是原發(fā)性閉經(jīng)的第二位病因[1-4]。MRKH綜合征由Mayer和Rokitansky最先報(bào)道，Küster補(bǔ)充了相關(guān)的泌尿系受累情況，1961年Hauser報(bào)道了其與睪丸女性化的鑒別，并將此綜合征命名為Mayer-Rokitansky-Küster -Hauser綜合征[1，2]。本文對MRKH綜合征的臨床表現(xiàn)及MRI診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

臨床概述

1.致病機(jī)制和原因

女性生殖系統(tǒng)起源于雙側(cè)苗勒氏管，雙側(cè)苗勒氏管發(fā)育、融合、中隔吸收形成子宮、宮頸及中上2/3陰道，胚胎期雙側(cè)苗勒氏管發(fā)育不良所致的子宮及中上2/3陰道發(fā)育不全稱為MRKH綜合征[3]，其確切病因不明，胚胎發(fā)育期接觸致畸因素與發(fā)病率未見明顯相關(guān)。對解碼抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone，AMH)的基因、受體和性別分化的基因Wnt，及可疑相關(guān)的基因LHX1、HOX等進(jìn)行檢測，結(jié)果均為陰性，提示MRKH綜合征可能并非單基因遺傳，而是由多基因、多因素參與[4,5]。

2.臨床表現(xiàn)和分型

MRKH綜合征的分型目前尚無統(tǒng)一意見。臨床一般將MRKH綜合征分為兩型：Ⅰ型，典型性，單純子宮陰道發(fā)育不全；Ⅱ型，非典型性，子宮陰道發(fā)育不全合并其他非生殖系畸形，常見的有泌尿系畸形、骨骼畸形、心血管畸形及聽力受累等[3,6]。

患者社會表型與普通女性無異，卵巢功能、激素水平及乳房發(fā)育正常，多因青春期原發(fā)性閉經(jīng)而就診，部分患者有周期性腹痛，具體原因文獻(xiàn)報(bào)道不一[6,7]。

3.診斷和治療

多種檢查方法可用于MRKH綜合征的輔助診斷。個(gè)體化的治療方案基于對子宮、陰道畸形程度及全身多系統(tǒng)受累情況的準(zhǔn)確評價(jià)，可為選擇合理的非手術(shù)或手術(shù)治療方案提供依據(jù)。

超聲檢查因簡便、易行且普及率高，一般作為篩查MRKH綜合征的首選。經(jīng)腹超聲膀胱后方空虛，橫向、縱向掃查均未探及子宮、回聲、陰道氣線，提示無子宮、無陰道[3]。直腸觸診在相當(dāng)于宮頸、宮體位置觸不到子宮而只捫及腹膜褶，提示無子宮或始基子宮較小，可與陰道橫隔、陰道閉鎖、處女膜閉鎖鑒別；激素水平和基因檢測可與高雄激素不敏感綜合征(androgen insensitive syndrome，AIS)鑒別，AIS雄激素水平較高，染色體核型為46XY[8]。超聲檢查準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平影響較大，且難以發(fā)現(xiàn)存在于軟組織中形態(tài)較小的始基子宮及含有的少許功能性內(nèi)膜[9]，陰式超聲和經(jīng)直腸超聲準(zhǔn)確度相對較高，但年輕女性接受度低[3]，超聲檢查也無法全面準(zhǔn)確評估盆腔受累程度及常見的腎臟、骨骼伴隨畸形。腹腔鏡因需要患者入院和麻醉，一般不用于單純性診斷。

MRI作為一種非侵入性檢查方法，因其軟組織對比度好，組織分辨力高，可以采用任意方位和層面成像，能清楚、直觀地顯示子宮、陰道受累程度，能更準(zhǔn)確評價(jià)伴隨的多系統(tǒng)畸形，是輔助診斷MRKH綜合征的重要影像學(xué)檢查方法。Lermann等[10]對138例MRKH綜合征患者的超聲、腹腔鏡及MRI診斷結(jié)果進(jìn)行分析、比較，發(fā)現(xiàn)單純MRI對泌尿生殖腺受累情況的評估價(jià)值等同于超聲和腹腔鏡的綜合評估價(jià)值。Preibsch等[6]對214例MRKH綜合征患者的術(shù)前MRI檢查與腹腔鏡、術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行回顧性對照分析，認(rèn)為MRI對該病生殖系統(tǒng)受累程度及多系統(tǒng)相關(guān)畸形的診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果一致性較高，具有縮短術(shù)前診斷時(shí)間的潛在價(jià)值。

MRI技術(shù)

1.0～3.0T MRI設(shè)備均可應(yīng)用于MRKH綜合征的診斷，使用盆腔相控陣可提高信噪比及減少運(yùn)動(dòng)偽影，陰道內(nèi)線圈能更好地顯示宮頸及復(fù)雜畸形。與子宮長軸平行的斜冠面掃描評價(jià)子宮情況最佳，易于確認(rèn)無子宮或發(fā)現(xiàn)始基子宮，大視野冠狀面成像可直觀、整體顯示盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及伴隨的腎臟、脊柱畸形。橫軸面成像可以較好地確定始基子宮解剖位置，矢狀面成像對陰道受累顯示較好。抑脂序列及增強(qiáng)掃描對伴發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮平滑肌瘤等顯示效果較好，有助于評估復(fù)雜畸形，可用于鑒別苗勒氏管殘跡和附著于腹膜下的胚胎期殘留組織。新近發(fā)展的三維快速回波成像具有亞毫米層厚成像能力，掃描時(shí)無需定位確切成像層面，在工作站進(jìn)行后處理即可獲取任意平面圖像、曲面重建圖像，具有取代多個(gè)常規(guī)序列以縮短掃描時(shí)間的潛在優(yōu)勢[11]。MRI檢查一般無需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，適度充盈膀胱即可，個(gè)別患者需加服抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物。MRI檢查常用序列：①冠狀面、矢狀面、軸面快速自旋回波(fast spin-echo，F(xiàn)SE)T2加權(quán)成像；②冠狀面快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient echo，F(xiàn)SGE)或單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo，SSFSE)大視野T2加權(quán)成像；③軸面快速自旋回波T1加權(quán)成像(抑脂或不抑脂)；④軸面增強(qiáng)快速飽和(gadolinium enhanced fast saturated，GEFS) T1加權(quán)成像[3]。MRI掃描的具體序列及參數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可大致參照苗勒氏管畸形的掃描參數(shù)[12](表1)。

表1 MRKH綜合征MRI掃描序列及參數(shù)

表2 近5年關(guān)于MRKH綜合征生殖系統(tǒng)受累大樣本研究的分析比較

MRI診斷

1.生殖系統(tǒng)

以往多認(rèn)為MRKH綜合征即為先天性無子宮無陰道，而Oppelt等[2]對284例MRKH綜合征進(jìn)行隊(duì)列研究，認(rèn)為雙側(cè)始基子宮、宮頸缺失(或雙側(cè)宮頸管閉鎖)、陰道閉鎖而附件正常是MRKH綜合征最常見的生殖系統(tǒng)系表現(xiàn)(占74.7%)。近5年關(guān)于MRKH綜合征的幾項(xiàng)大樣本研究[2,6,10,13]，顯示生殖系統(tǒng)受累并不完全表現(xiàn)為無子宮、無陰道(表2)。子宮受累可表現(xiàn)為雙側(cè)始基子宮、單側(cè)始基子宮及子宮缺失，以雙側(cè)始基子宮最多見，然而關(guān)于始基子宮的范疇文獻(xiàn)并無明確定義。Hall-Craggs等[13]認(rèn)為如子宮無明確宮底、宮體、宮頸(多數(shù)缺失)，僅部分宮壁有不同程度分化而不具備完整正常結(jié)構(gòu)，即為始基子宮。Rall等[7]對MRKH綜合征的始基子宮進(jìn)行病理組織學(xué)及免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)MRKH綜合征的始基子宮可分化出正常子宮的典型結(jié)構(gòu)，但分化不全，并將MRKH綜合征患者的始基子宮大致分為四類，即沒有明確宮腔、有明確宮腔及管狀上皮、有宮腔及基底層內(nèi)膜、有宮腔及功能層內(nèi)膜。 MRI能很好地顯示始基子宮形態(tài)及內(nèi)膜分化程度，T1WI上表現(xiàn)為均勻稍低信號，如宮腔內(nèi)可見點(diǎn)片狀高信號則提示宮腔積血。T2WI能顯示宮腔及內(nèi)膜情況，正常子宮T2WI可見3層信號，即子宮內(nèi)膜的中心高信號、中間結(jié)合帶的中低信號及周邊漿膜層的中高信號，根據(jù)發(fā)育程度的不同，T2WI上可見1～3層信號。對常規(guī)MRI無法顯示、<2 cm的始基子宮，三維快速自旋回波因?qū)雍褫^薄，有很高的潛在應(yīng)用價(jià)值[7,12]。MRI增強(qiáng)掃描有助于鑒別存在于軟組織中的微小始基子宮和腹膜下的胚胎期殘留組織，后者呈明顯強(qiáng)化，而始基子宮僅表現(xiàn)為與肌層類似的強(qiáng)化信號[3]。Yoo等[14]認(rèn)為如MRI未顯示正常子宮及上2/3陰道，同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)雙側(cè)始基子宮信號，且通過纖維樣組織連接于中線處形成三角形樣組織附著于膀胱上方，則高度提示MRKH綜合征可能(圖1)。Hall-Craggs等[13]報(bào)道MRKH綜合征的始基子宮平均大小為6.4 mL(0.4～80.2 mL)，且部分患者同時(shí)伴有肌瘤、腺肌癥，提示對于MRI上形態(tài)較大，可見3層信號或伴有宮腔積血(圖2a)，同時(shí)合并肌瘤、腺肌癥的始基子宮，應(yīng)仔細(xì)鑒別以免誤診為發(fā)育正常的子宮。綜合分析各序列MRI圖像，如未見正常子宮信號，盆腔內(nèi)可見雙側(cè)或單側(cè)始基子宮樣信號，可考慮雙側(cè)始基子宮或單側(cè)始基子宮，如正常及始基子宮樣信號均未見顯示，則提示無子宮。

MRKH綜合征患者宮頸受累情況文獻(xiàn)報(bào)道較少，Oppelt等[2]對284例MRKH綜合征患者進(jìn)行隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)宮頸缺失或雙側(cè)宮頸管閉鎖的發(fā)生率為100%。正常宮頸T1WI呈均勻稍低信號，T2WI信號可分3層，為子宮體3層結(jié)構(gòu)的延續(xù)，診斷宮頸發(fā)育程度時(shí)可參考。

MRKH綜合征患者陰道受累可表現(xiàn)為完全或部分閉鎖(圖2b)，兩者所占比例文獻(xiàn)報(bào)道不一。Preibsch等[6]分析造成各研究結(jié)果出入較大的原因可能是臨床和影像醫(yī)師對陰道閉鎖的界定范圍不同。對于殘余陰道的長度，Hall-Craggs等[13]報(bào)道平均長度為2.0 cm (1.0～6.5 cm)。正常陰道介于前方膀胱頸和后方直腸之間，與尿道相鄰，周邊為低信號的肌肉、纖維鞘膜，內(nèi)部高信號為陰道腔內(nèi)的表層黏膜、黏液，高信號的陰道旁靜脈叢可輔助鑒別陰道與同為低信號的肛提肌。陰道受累表現(xiàn)為T2WI矢狀面圖像上正常陰道信號未顯示或局部缺失[3]。

圖1 MRKH綜合征患者，女，22歲，原發(fā)閉經(jīng)。a) T2WI軸面圖像示盆腔雙側(cè)始基子宮信號(箭)，未見明確宮腔及分層信號； b) T2WI矢狀面圖像示膀胱上方三角樣組織(箭)清晰可見。 圖2 MRKH綜合征患者，女，19歲，原發(fā)閉經(jīng)，周期性腹痛2年。a) T1WI軸面示宮腔內(nèi)小片積血(箭); b) T2WI矢狀面圖像示陰道上段閉鎖，下段存在(短箭)，局部擴(kuò)張積液(長箭)。

MRKH綜合征患者卵巢功能、位置多正常，部分患者可見異位卵巢。冠狀面和橫軸面MRI易于顯示卵巢位置和形態(tài)，表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI混雜信號，高信號代表卵泡，低信號代表周圍纖維組織。大視野冠狀面掃描易于發(fā)現(xiàn)異位卵巢，有學(xué)者認(rèn)為此類患者的異位卵巢容易發(fā)生癌變，因此積極尋找異位卵巢具有重要意義[6,13]。Hall-Craggs等[13]報(bào)道雖然卵巢和子宮胚胎來源不同，但子宮多位于卵巢尾端，這種卵巢與子宮之間的恒定關(guān)系對于尋找微小始基子宮很有幫助，尤其對于異位卵巢患者。

2.其他伴隨畸形

MRKH綜合征多系統(tǒng)畸形可累及腎臟、骨骼、聽力、神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)等，以腎臟受累最常見，多為單側(cè)腎臟發(fā)育不良、異位腎、馬蹄腎，骨骼受累以椎體異常為著，脊柱側(cè)彎多見，半椎體、腰骶移行椎也較常見。大視野冠狀面MRI容易發(fā)現(xiàn)泌尿系、腰骶椎畸形，有助于輔助診斷及治療方式的選擇。

綜上所述，MRKH綜合征是由于胚胎期雙側(cè)苗勒氏管發(fā)育障礙導(dǎo)致的女性生殖道畸形。MRI因其軟組織分辨力高，能多方位、多層面顯示子宮、陰道畸形程度，亦能同時(shí)發(fā)現(xiàn)伴隨的腎臟、骨骼異常改變，可為MRKH綜合征的診斷和治療提供重要信息，是輔助診斷和術(shù)前評估的可靠方法。

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100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科(王悅、陸菁菁、姜波)，婦產(chǎn)科(朱蘭 )

王悅(1992-)，女，陜西西安人，碩士研究生，主要從事磁共振影像診斷工作。

陸菁菁，E-mail: cjr.lujingjing@vip.163.com

R711.1； R445.2

A

1000-0313(2017)01-0082-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.017

2016-03-21

2016-06-23)