經頸靜脈肝內門體分流術誤穿肝外門靜脈的成功處理(附3例報告)

梁志會，崔進國，徐樹彬，李 亮，陳 靜，袁 濤，劉秀芳

目的 探討經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPSS)中經肝靜脈與肝外門靜脈分流的可行性及安全性。方法 回顧性分析TIPSS術中經肝靜脈與肝外門靜脈分流3例患者的臨床資料。結果 3例常規(guī)行TIPSS術，造影顯示門靜脈穿刺點位于肝外，采取先置入覆膜內支架、后球囊擴張的方法經肝靜脈(或下腔靜脈肝段)與肝外門靜脈建立分流道。3例均獲成功，分流道通暢，分流量適中，無血管破裂、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個月食道胃底靜脈曲張均消失，12個月內無再狹窄發(fā)生。結論 對于TIPSS術中門靜脈穿刺點位于肝外者，經肝靜脈(或肝段下腔靜脈)與肝外門靜脈建立分流道可作為一種特殊治療選擇。

門體分流術,經頸靜脈肝內；手術后并發(fā)癥；出血

經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPSS)目前已成為治療肝硬化門靜脈高壓合并消化道出血的一種有效方法。一般認為，分流道的門靜脈穿刺點應該位于肝內門靜脈分叉或左右分支近端，如位于肝外，則容易發(fā)生血管破裂、出血等并發(fā)癥。但是一些特殊患者，如肝硬化嚴重，肝臟體積重度縮小，或血管走行變異，肝靜脈與門靜脈的空間關系發(fā)生變化，TIPSS操作時很難穿中肝內門靜脈，當穿刺點位于肝外時亦可嘗試于肝靜脈與肝外門靜脈間建立分流道。我院2008—2015年共對410例肝硬化門靜脈高壓合并消化道出血患者行TIPSS術，其中3例門靜脈穿刺點位于肝外，我們經肝靜脈(或肝段腔靜脈)與肝外門靜脈成功建立分流道，無并發(fā)癥發(fā)生，現總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例；平均年齡45.3歲。均有慢性乙型肝炎病史。以突發(fā)上消化道出血入院，食道造影或胃鏡檢查示食道胃底靜脈曲張；腹部超聲、CT或MRI診斷為重度肝硬化，肝臟體積明顯縮?。籆hild-Pugh分級，B級2例，C級1例。入院后立即給予抑酸、止血、保肝、補充營養(yǎng)等內科保守治療，當患者出血停止、一般狀況穩(wěn)定后，擇期行TIPSS術。

1.2 手術主要器材 5F Cobra導管，0.035 英寸超滑導絲及加硬導絲，Rups-100穿刺套管針，8 mm×4 cm球囊，8 mm×8 cm覆膜內支架(Fluency，美國巴德公司生產)。

1.3 手術操作方法 患者取仰臥位，予心電、血壓、脈搏氧監(jiān)護，常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉后穿刺右側頸內靜脈，置入Rups-100穿刺套管針，在導絲導引下選擇肝右靜脈，依據肝臟增強CT和經腸系膜上動脈造影所見確定穿刺門靜脈的位置和角度。穿刺門靜脈成功后注入造影劑，3例均為門靜脈主干首先顯影，左右分支隨后顯影，此時應考慮到穿刺點位于肝外門靜脈可能，應行多角度造影確定穿刺門靜脈的進針點。如穿刺點位于肝外門靜脈主干(圖1a、1b)，不應先行球囊擴張，否則將導致腹腔大出血。首先測量門靜脈壓力，之后沿導絲、導管將Rups-100硬質導管送入門靜脈主干(圖1c)，然后撤出硬質導管，置入覆膜內支架(直徑一般選擇8 mm，長度為6或8 cm)，一邊緩慢回撤長鞘，一邊釋放支架。支架釋放后造影顯示2例支架擴張不良，此時可行球囊后擴張使支架完全張開。之后將導管送入脾靜脈或腸系膜上靜脈，造影證實無造影劑外溢后(圖1d)，再次測量門靜脈壓力。最后將導管選擇至胃冠狀靜脈，以不銹鋼圈進行栓塞，結束操作。

圖1 經肝外門靜脈建立分流道行經頸靜脈肝內門體分流術患者術中所見

1a.穿刺門靜脈成功后造影示穿刺點位于肝外；1b.多角度旋轉造影確認穿刺點位于肝外;1c.沿導絲、普通導管將硬質導管送入門脈；1d.釋放內支架后再次造影示分流道通暢，無造影劑外溢

1.4 術后處理 常規(guī)心電、血壓、脈搏氧監(jiān)護1～2 d。給予保肝及抗凝治療。具體抗凝治療方案：低分子肝素鈉5000 U每12 h 1次皮下注射，連續(xù)應用7 d；術后第3日開始給予華法林2.5 mg每日1次口服，根據凝血四項檢測結果調整劑量，將凝血酶原時間調整至24～28 s，或國際標準化比值調整至2.0左右。

1.5 觀察與隨訪 術后3、7、14 d復查血常規(guī)及肝功能。術后1周復查上消化道造影，了解食道胃底靜脈曲張緩解情況。之后每3個月復查上消化道造影及肝臟彩色多普勒超聲(彩超)了解分流道通暢情況及血流速度。

2 結果

2.1 手術情況 3例均成功置入覆膜內支架、建立分流道，其中2例行球囊后擴張。3例均栓塞增粗迂曲的胃冠狀靜脈，成功率100%，無出血、膽汁瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術前測門靜脈壓力為(40.7±12.6)cmH2O，術后即刻測壓降至(17.2±3.4)cmH2O。

2.2 隨訪情況 3例均未再發(fā)生消化道出血。術后1周復查消化道造影示食道胃底靜脈曲張明顯好轉，術后3個月恢復正常。術后隨訪12個月，肝臟彩超示：3例分流道均未發(fā)生再狹窄，血流通暢。

3 討論

TIPSS術自問世以來，已成為治療肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血的一線治療手段[1]。它的常規(guī)操作方法是：經右側頸內靜脈穿刺進針，置入Rups-100穿刺套管針，選擇肝靜脈，造影證實肝靜脈無狹窄及阻塞后，根據術前增強CT及經腸系膜上動脈門靜脈間接造影結果，穿刺門靜脈。穿刺成功后將導管送入脾靜脈或腸系膜上靜脈，進一步造影確定穿刺點位置、了解胃冠狀靜脈開口及增粗情況，并測量門靜脈壓力。首先引入球囊對穿刺道進行擴張，置入內支架，建立分流道并再次測量門靜脈壓力，后對胃冠狀靜脈進行選擇性栓塞[2]。由此可見，成功穿刺門靜脈是本技術的關鍵，使門靜脈穿刺進針點位于肝內，這樣在進行球囊擴張及置入內支架后就不會引起腹腔出血等嚴重并發(fā)癥。

在嚴重肝硬化患者中，肝臟體積嚴重縮小，肝靜脈和門靜脈空間解剖位置發(fā)生變化，因此常規(guī)穿刺門靜脈難以成功。尤其是在門靜脈靠近中線時，需提高穿刺點位置(在右肝靜脈開口部或直接經下腔靜脈肝段穿刺門靜脈)時，難以完全避免穿中肝外門靜脈。

為提高門靜脈穿刺成功率，減少并發(fā)癥，很多學者詳細研究了門靜脈系統(tǒng)解剖和其與肝靜脈的空間關系[3-5]。我們的體會是：術前仔細研究影像學資料，了解門靜脈系統(tǒng)解剖，尤其是穿刺前首先行經腸系膜上動脈門靜脈間接造影，可以顯示門靜脈與肝靜脈的空間關系，有助于避免穿中肝外門靜脈。正確的門靜脈進針部位應位于門靜脈分叉處或門靜脈左右分支近端2 cm以內。如果穿刺點位于肝外，行球囊擴張及置入裸支架時，將會導致腹腔大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。覆膜支架的問世有助于打破此禁區(qū)。1995年覆膜內支架首次應用于TIPSS術，之后由于它可以明顯降低再狹窄率而得到公認[6-8]。覆膜內支架是由金屬支架及其表面覆蓋的一層生物性聚合物或人造血管移植物構成，不但具有普通支架的支撐作用，而且還通過膜的機械性阻隔和膜表面的特殊物質起到防止血栓形成、膽汁瘺和內膜增生的作用[9]。我們的臨床實踐表明，通過覆膜內支架的應用，不僅提高了分流道的通暢率，而且使肝靜脈與肝外門靜脈間建立分流道成為可能。

TIPSS術中如果穿中了肝外門靜脈，常規(guī)觀點是撤出穿刺針，重新穿刺，但是那樣勢必在肝外門靜脈穿刺點上留有血管破口，腹腔內大出血的風險很高。我們經肝外門靜脈建立分流道，既能成功完成手術，又能有效規(guī)避此風險。本項技術的關鍵點：①對穿刺門靜脈進針點的準確判斷非常重要，如穿刺門靜脈后注入造影劑見門靜脈主干先顯影，要行多角度造影以證實穿刺門靜脈的進針點是否在肝外門靜脈。②當確認穿刺點位于肝外門靜脈后，不應拔管，此時應沿導絲、導管將Rups-100硬質導管和長鞘直接跟進，拔出硬質導管后，首先釋放覆膜內支架，如支架膨脹不良可行球囊后擴張。釋放支架時不可一下將長鞘全部后撤，應一邊緩慢后撤，一邊緩慢釋放支架，這樣會降低出血風險。造影確認無造影劑外溢后，再行胃冠狀靜脈選擇性栓塞。

我們的實踐證明，隨著覆膜內支架臨床的廣泛應用和TIPSS技術操作的改進，經肝靜脈與肝外門靜脈建立分流道是可行的、安全的。但風險必然很大，操作稍有不慎就可能造成腹腔大出血。本技術只能在TIPSS術不慎穿入肝外門靜脈的特定情況下進行。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院放射科(梁志會、崔進國、徐樹彬、李亮、陳靜、袁濤)； 050000 石家莊，機械化步兵學院門診部(劉秀芳)

R654.3

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1002-3429(2017)01-0066-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.023

2016-07-27 修回時間：2016-10-23)