蘇 慧，蔣美琴，凌 靜，朱玉蓮

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400)

三種手術(shù)方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血的臨床療效比較

蘇 慧，蔣美琴，凌 靜，朱玉蓮

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400)

目的 探討不同方法在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血的臨床療效。方法 回顧性分析2013年01月至2016年01月江陰市人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血114例患者臨床資料。根據(jù)臨床治療方案的不同，隨機(jī)分為三組，37例患者采用宮腔填塞紗條術(shù)進(jìn)行治療(對(duì)照組)，40例患者采用常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療(常規(guī)組)，38例患者采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)止血進(jìn)行治療(觀察組)，三組都常規(guī)使用縮宮素，比較三組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量均低于常規(guī)組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為10.78、27.33、44.76，均P<0.05)；觀察組子宮切除率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.20，P<0.05)。在對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后腹痛、腸粘連發(fā)生率，產(chǎn)褥感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.39、6.98、11.97，均P<0.05)。觀察組與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.62、0.95、0.62，均P>0.05)。觀察組、常規(guī)組腸梗阻發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.76，P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)中子宮下段出血，子宮腔紗布填塞曾廣泛用于控制出血，但效果有限，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于術(shù)中要求較高，并且影響子宮血流供應(yīng)，而子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高，不影響子宮血流供應(yīng)，并發(fā)癥少，能有效保留患者生育能力，值得基礎(chǔ)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段出血

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是當(dāng)前產(chǎn)科臨床常規(guī)的術(shù)式，其在解決各種產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥、難產(chǎn)等挽救婦兒生命方面具有至關(guān)重要的作用。但是，在臨床工作中，一些高危孕婦如前置胎盤、巨大兒、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮等高危產(chǎn)婦行手術(shù)時(shí)，常因前置胎盤剝離面滲血難以止血，子宮下段收縮欠佳而導(dǎo)致子宮下段出血不止，需要輸血，嚴(yán)重時(shí)甚至需要切除子宮，危及產(chǎn)婦生命安全[1]。近年來隨著國(guó)家二胎政策開放，瘢痕子宮逐年增多，子宮下段出血止血方法是產(chǎn)科醫(yī)生急需探討的臨床問題。江陰市人民醫(yī)院自2013年1月至2016年1月采取三種手術(shù)方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血，并對(duì)三種方法的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2013年1月至2016年1月在江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮下段胎盤剝離面滲血難以止血、子宮下段收縮欠佳出血的患者115例作為研究對(duì)象，按照治療方案不同隨機(jī)分為三組，對(duì)照組37例采用宮腔填塞紗條，年齡19～43歲，平均(31.49±5.61)歲，孕次1～5次，平均孕次(3.08±1.09)次，產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次(1.62±1.09)次，孕周34～42周，平均孕周(37.89±2.01)周。常規(guī)組40例患者采用常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，年齡21～45歲，平均(30.90±5.48)歲，孕次1～6次，平均孕次(2.98±1.17)次，產(chǎn)次0～5次，平均產(chǎn)次(1.78±1.17)次，孕周35～41周，平均孕周(37.70±1.71)周。觀察組38例患者采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)止血進(jìn)行治療，年齡22～43歲，平均(31.39±5.04)歲，孕次1～5次，平均孕次(3.03±1.05)次，產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次(1.76±1.02)次，孕周34～41周，平均孕周(37.97±1.75)周。其中前置胎盤44例，疤痕子宮31例，子宮收縮乏力導(dǎo)致子宮下段出血者40例，按止血手術(shù)方式不同隨機(jī)分為三組，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)母體出血量≥1 000mL[2]。

1.3手術(shù)方法及隨訪指標(biāo)

1.3.1宮腔填塞紗條術(shù)

使用碘伏紗布填塞宮腔壓迫止血，常規(guī)縫合子宮并使用縮宮劑，術(shù)后24～48小時(shí)取出紗條。

1.3.2子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

從腹腔取出子宮，在剖宮產(chǎn)子宮切口的稍下方的子宮峽部?jī)蓚?cè)跳動(dòng)的子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2cm處，從前向后貫穿縫合，然后再從子宮動(dòng)靜脈最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)由后向前穿過結(jié)扎，如為確保效果更好，在其下1cm 處可再加扎第2道，術(shù)中常規(guī)使用縮宮劑。

1.3.3子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)

將子宮托出腹腔，用雙手壓迫子宮下段前后壁，進(jìn)一步下推膀胱，充分暴露子宮下段，距子宮下段切口下2～3cm，從左側(cè)闊韌帶無血管區(qū)進(jìn)針，在子宮頸前方打結(jié)結(jié)扎。如仍有活動(dòng)性出血，可用同樣的方法重新結(jié)扎一次。常規(guī)縫合子宮，術(shù)中常規(guī)使用縮宮劑，術(shù)后探查宮頸。

1.3.4產(chǎn)后出血量的測(cè)量

產(chǎn)后出血量按容積法及面積法進(jìn)行測(cè)量。容積法：剖宮產(chǎn)時(shí)排除羊水后用吸引瓶計(jì)量出血量；面積法：按照接血紗布血濕面積估計(jì)失血量，血污紗布面積10cm×10cm為10mL出血。手術(shù)結(jié)束后，按稱重法繼續(xù)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)出血量。術(shù)后使用專用紙墊收集，所用敷料稱重，以凈增重量折算出血量(失血量mL=凈增重量g /1.05)。

1.3.5隨訪指標(biāo)

孕婦年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒出生體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量、切除子宮比率、術(shù)后并發(fā)癥的情況(術(shù)后腹痛、腸粘連、腸梗阻、產(chǎn)褥感染)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料采用方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者一般情況比較

三組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒出生體重及導(dǎo)致子宮下段出血因素(前置胎盤、疤痕子宮、子宮收縮乏力)等一般情況比較，差異比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較

2.2三組患者治療效果比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量、子宮切除率差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為10.78、27.33、44.76，均P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量均低于常規(guī)組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.26、-2.48、-2.78、-4.92、-7.22、-9.91，均P<0.05)，而常規(guī)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量亦明顯低于對(duì)照組(t值分別為-2.46、-4.55、-6.08，均P<0.05)；觀察組子宮切除率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.20，P=0.05)，但觀察組與常規(guī)組比較，常規(guī)組與對(duì)照組較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.30、3.61，均P>0.05)，見表2。

表 2 三組患者治療效果比較

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三組術(shù)后腹痛、腸粘連發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組術(shù)后腹痛、腸粘連發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.39、6.98、11.97，均P<0.05)，觀察組術(shù)后腹痛、腸粘連發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率亦低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.62、0.95、0.62，均P>0.05)，常規(guī)組產(chǎn)褥感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.88，P=0.02)，兩組在術(shù)后腹痛、腸粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.62、0.95，均P>0.05)；觀察組、常規(guī)組腸梗阻發(fā)生率亦低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.76，P=0.69)，見表3。

表 3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段產(chǎn)后出血原因分析

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段產(chǎn)后出血為臨床較常見的并發(fā)癥，由于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段纖維組織較菲薄，收縮力差，血竇開放不易閉合容易出血，特別容易發(fā)生在一些高危孕婦如前置胎盤、疤痕子宮、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病及妊娠合并巨大兒等剖宮產(chǎn)術(shù)中，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。分析其原因及危險(xiǎn)因素，主要如下：①前置胎盤患者由于術(shù)中胎盤附著在子宮下段，子宮下段血供豐富，胎盤剝離后收縮欠佳，容易出血[3]；②疤痕子宮患者由于子宮下段肌纖維組織彈性差，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中容易收縮不良而出血；③試產(chǎn)失敗患者由于子宮下段組織水腫，肌纖維脆性增加，容易撕裂，發(fā)生子宮下段收縮不良而出血；④其他如妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病及巨大兒等均易發(fā)生子宮下段肌纖維收縮欠佳，發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。對(duì)于上述剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段產(chǎn)后出血往往使用縮宮素效果欠佳，難以止血。本研究中115例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮下段產(chǎn)后出血，其中44例為前置胎盤患者，其余71例為疤痕子宮、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、巨大兒等高危患者。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血的三種手術(shù)止血方法療效

宮腔填塞紗條術(shù)是產(chǎn)科一種傳統(tǒng)的止血方法[4]，通過宮腔填塞紗條刺激宮縮及壓迫止血，其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，是一種治療子宮下段緊急出血的一種重要方法，但容易造成宮腔隱匿性出血和感染，其操作成敗與操作者的操作水平密切相關(guān)，填塞紗條時(shí)要不留縫隙，并且要迅速，縫合子宮下段切口時(shí)避免縫到紗布，影響止血效果和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究顯示，宮腔填塞紗條組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量、子宮切除率、術(shù)后腹痛發(fā)生率、腸粘連發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均高于其他兩組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腸梗阻發(fā)生率亦高于其他兩組，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)通過直接截?cái)嘧訉m血流而起到止血作用，作用較迅速，并且縫合位置比較高，不易傷及輸卵管，不需打開膀胱返折腹膜，止血效果較明顯[5]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量、子宮切除率均減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)手術(shù)者的要求較高，結(jié)扎的失敗率較高，并且要求手術(shù)者具有較扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，對(duì)于有盆腔粘連得患者，容易解剖不清引起副損傷和結(jié)扎失敗。

子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)是通過子宮下段前后壁進(jìn)行橫形環(huán)扎壓迫縫合止血，其操作簡(jiǎn)便，大圓針全層貫穿縫合，不需要高超的手術(shù)技巧，臨床醫(yī)師極易掌握，具有較短的手術(shù)時(shí)間及較快的止血速度，并且止血效果顯著，2010年Ying等人介紹子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)在治療中央型前置胎盤患者胎盤剝離面活動(dòng)性出血的有效率達(dá)94.1%。本院曾在前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中用此種方法治療胎盤剝離面活動(dòng)性出血，效果顯著[6]。本研究顯示，此種方法亦適用于巨大兒、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮等高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血止血困難的處理，并且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)出血量明顯低于常規(guī)組及對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，38例患者中僅1例患者術(shù)后24小時(shí)出血量超過2 000mL，為搶救生命行全子宮切除術(shù)，子宮切除率亦明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)操作簡(jiǎn)便，縫線不易脫落，不易引起腸粘連、腸梗阻及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。本研究顯示，觀察組術(shù)后腹痛、腸粘連、產(chǎn)褥感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腸梗阻發(fā)生率稍高于常規(guī)組，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血效果顯著，止血迅速，手術(shù)時(shí)間短，子宮切除率低，不容易引起腸粘連、腸梗阻、產(chǎn)褥感染等術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Gholitabar M, Ullman R, James D,etal.Caesarean section: summary of updated NICE guidance[J].BMJ,2011,343:d7108.

[2]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,211-215.

[3]Goto M,Hasegawa J,Arakaki T,etal.Placenta previa with early opening of the uterine isthmus is associated with high risk of bleeding during pregnancy, and massive haemorrhage during caesarean delivery[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,201:7-11.

[4]李海燕,王葳.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不同治療方法比較[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(4):79-80.

[5]Sathe N A,Likis F E,Young J L,etal.Procedures and uterine-sparing surgeries for managing postpartum hemorrhage: a systematic review[J]. Obstet Gynecol Surv,2016,71(2):99-113.

[6]顧逢春,朱玉蓮.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮下段出血的臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(1):90-91,110.

[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Clinical curative effect comparison of three surgical methods for treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section

SU Hui， JIANG Mei-qin, LING Jing, ZHU Yu-lian

(ObstetricsDepartment,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To discuss the clinical curative effect of different methods for treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section. Methods Clinical data of 114 cases with lower uterine segment hemorrhage during cesarean section done in Jiangyin People’s Hospital from January 2013 to January 2016 was analyzed retrospectively. Depending on clinical treatment scheme 114 cases were randomly divided into three groups. Thirty-seven cases were treated by uterine packing with gauze (control group), 40 cases treated by normal uterine artery ligation (routine group), and 38 cases were treated by lower uterine segment cross shaped ring compression suture hemostasis (observation group). Oxytocin was used in three groups with conventional ways. Treatment effect and postoperative complications were compared among three groups. Results Operation time, intraoperative blood loss, 24 hours postpartum hemorrhage volume in the observation group were lower than those in the routine group and control group. Difference was statistically significant (tvalue ranged from -2.26 to -9.91, allP<0.05). Hysterectomy rate in the observation group was significantly lower than the control group, and difference was statistically significant (χ2=6.20,P<0.05). Comparison of postoperative complications of patients revealed that the incidence of postoperative abdominal pain and intestinal adhesions and puerperal infection rate in the observation group were significantly lower than those in the control group, and differences were statistically significant (χ2value was 7.39, 6.98 and 11.97, respectively, allP<0.05). Difference between the observation group and the routine group had no statistical significance (χ2value was 0.62, 0.95, 0.62 respectively, allP>0.05). Incidence of intestinal obstruction in the observation group and the routine group was lower than that in the control group, but the difference was not statistically significant (χ2=0.76,P>0.05). Conclusion For treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section, uterine packing with gauze is widely used in bleeding control, but the effect is limited. Uterine artery ligation has high requirements during operation, and it affects uterine blood supply. While lower uterine segment cross shaped ring compression suture hemostasis has advantages of simple operation, high success rate, non-influence on uterine blood supply, fewer complications, and effective protection of fertility. Its application is worthwhile to popularize in foundation hospital.

lower uterine segment cross shaped ring compression suture hemostasis; uterine artery ligation; cesarean section; lower uterine segment hemorrhage

2016-10-19

蘇 慧(1973-)，女，主治醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)科診治工作。

蔣美琴，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.026

R719

A

1673-5293(2017)01-0075-04