俞 敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

心肌梗塞患者臨床中常需靜脈維持性輸液，而大量輸液需要合理的靜脈通路，PICC和IJVC是臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)置管方法，為了更為合理的對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行輸液護(hù)理，本文研究對(duì)比兩種置管方法的穿刺效果與并發(fā)癥，旨在為臨床選擇合適置管方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2016年8月在我院心內(nèi)科收治的心肌梗塞患者188例作為研究對(duì)象，其中使用外周靜脈穿刺導(dǎo)入中心靜脈置管輸液的患者96例為PICC組，其中男性62例，女性34例，平均年齡（68.2±7.6）歲；使用頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液的患者92例為IJVC組，其中男性64例，女性28例，平均年齡（66.9±7.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PICC組

選用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)4FrPICC單腔導(dǎo)管。在患者同意并簽字后由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士嚴(yán)格按規(guī)程完成

1.2.2 IJVC組

選用普通型單腔中心靜脈導(dǎo)管。在患者同意并簽字后由豐富的臨床醫(yī)生與一名護(hù)理人員嚴(yán)格按規(guī)程完成。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組穿刺方法的操作難度，其中操作難度以置管時(shí)間、1次穿刺成功率和總成功率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)觀察兩組穿刺的留置時(shí)間和并發(fā)癥，主要記錄的并發(fā)癥包括：導(dǎo)管脫落、感染、管腔堵塞、靜脈炎及氣胸，導(dǎo)管感染以同時(shí)出現(xiàn)臨床體征和導(dǎo)管培養(yǎng)出致病菌為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用STATA12軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的操作難度的指標(biāo)比較

兩組患者中穿刺時(shí)間和一次穿刺成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在穿刺的總成功率上，PICC組患者要高于IJVC組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的置管的難度指標(biāo)比較

2.2 兩組患者置管的留置時(shí)間比較

兩組不同方法的置管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的置管的留置時(shí)間比較

2.3 兩組患者的置管并發(fā)癥比

其中在導(dǎo)管脫落和穿刺引起的氣胸方面，兩組患者均未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；在導(dǎo)管導(dǎo)致的感染發(fā)生上（P＜0.05），PICC組優(yōu)于IJVC組，而在管腔堵塞（P＜0.01）和靜脈炎（P＜0.05）的發(fā)生上，IJVC組優(yōu)于PICC組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的置管的并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

PICC置管和IJVC置管臨床均為較成熟的靜脈置管技術(shù)，置管操作成功率高，置管后不會(huì)限制患者體位，影響患者肢體活動(dòng)。（1）PICC選擇位置表淺的外周靜脈，為可見(jiàn)血管，穿刺技術(shù)易于掌握且肘部周?chē)鸁o(wú)重要的組織結(jié)構(gòu)，一般有多條血管可供選擇，可選擇條件好的靜脈進(jìn)行穿刺；因此具有穿刺損傷小、成功率高的優(yōu)勢(shì)[1]。而頸內(nèi)靜脈位置較深，周?chē)兄匾膭?dòng)脈血管、神經(jīng)及肺尖部，操作費(fèi)時(shí)，易損傷部分臟器，因此從表1可見(jiàn)，PICC組穿刺時(shí)間明顯少于IJVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮置管操作的指標(biāo)主要與操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度有關(guān)。此外，老年人外周靜脈迂曲的比例較高，也無(wú)疑增加了PICC置管的難度。（2）PICC選擇穿刺點(diǎn)為外周靜脈，且護(hù)士一人獨(dú)立操作即可完成，不需使用局麻藥，減少了病人的緊張和痛苦[2]。讓患者易于接受，防止血管痙攣，對(duì)于心肌梗塞患者而言舒適能夠減少疾病誘發(fā)的高危因素，提高穿刺置管的成功率。

本研究結(jié)果顯示PICC組導(dǎo)管的留置時(shí)間少于頸內(nèi)靜脈組。（1）PICC組為外周靜脈置管，容易發(fā)生堵管及靜脈炎，因此大多時(shí)候被迫拔管。而頸內(nèi)靜脈拔管原因主要為感染以及導(dǎo)管脫落。（2）兩組拔管時(shí)間與病情也有關(guān)系，由于IJVC經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路，與PICC相比，頸內(nèi)靜脈具有管腔粗、距離短等特點(diǎn)，因此臨床常用雙腔IJVC導(dǎo)管，分別用于靜脈輸液治療和中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)，而CVP數(shù)據(jù)是危重癥患者輸液治療的可靠依據(jù)之一，為搶救提供了充分的保障。

在本研究中由表3可以看出PICC組并發(fā)癥的發(fā)生率稍高于頸內(nèi)靜脈組。PICC組并發(fā)癥主要為導(dǎo)管堵塞、靜脈炎以及導(dǎo)管相關(guān)感染。頸內(nèi)靜脈組則主要為導(dǎo)管脫落和感染。其中，兩組在導(dǎo)管堵塞、靜脈炎以及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率上的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICC組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈組，主要原因是PICC管的管細(xì)而長(zhǎng)，患者方面老年人居多，血管條件差，容易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、靜脈炎，靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇、定位、放置相關(guān)，如果體外部位固定不夠牢固，放置不當(dāng)會(huì)致使穿刺過(guò)程中靜脈壁受到刺激引發(fā)物理性靜脈炎[3]。IJVC組發(fā)生導(dǎo)管脫出的比例較高，主要為自行脫落，或某些患者在發(fā)病狀態(tài)時(shí)容易發(fā)生拔管，由于PICC管較長(zhǎng)，患者發(fā)生拔管的難度較大。兩組導(dǎo)管相關(guān)感染患者多數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱，血象升高，拔除導(dǎo)管后體溫、血象可恢復(fù)正常。

PICC置管過(guò)程相對(duì)方便，適合于患者臨床治療使用，但易發(fā)生導(dǎo)管堵塞以及靜脈炎，此外導(dǎo)管的價(jià)格昂貴；頸內(nèi)靜脈置管操作相對(duì)復(fù)雜，容易出現(xiàn)血管及周?chē)M織的損傷，導(dǎo)管較短，容易脫出，但短期使用導(dǎo)管堵塞以及靜脈炎發(fā)生率低，價(jià)格相對(duì)較低。兩種方法都對(duì)操作者的無(wú)菌規(guī)范操作、技術(shù)熟練程度以及導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理有較高的要求，因此要加強(qiáng)科室培訓(xùn)及考核，減少堵管、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。臨床上根據(jù)實(shí)際情況選擇合適操作服務(wù)于患者。

[1] 唐林艷,胡竹芳.長(zhǎng)期靜脈輸液患者PICC與鎖骨下靜脈置管的對(duì)比研究[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2011,08.

[2] 葛兆霞.老年患者使用PICC導(dǎo)管存在的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(20):41-42.

[3] 郭麗娟,王 立,任少林,等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(7):5-6.