陳琴珍，朱 麗*，王春花，盛曉燕，王麗芳

（1.常熟市中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500；2.昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300）

血液透析是尿毒癥患者最常用的腎臟替代療法，透析治療順利進(jìn)行的前提之一是有效的抗凝。尿毒癥維持性血液透析臨床常見皮膚黏膜有出血傾向，表現(xiàn)為瘀斑或瘀紫、鼻出血、牙齦出血、手術(shù)及外傷創(chuàng)面大量失血等[1]。阿加曲班尤其適用于有明確活動(dòng)性出血性疾病或明顯出血傾向或血漿APTT、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者及合并HIT或AT-Ⅲ活性低于50%的患者[2]。但是阿加曲班價(jià)格較高，常規(guī)用量患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，我科對20例出血傾向透析患者采用阿加曲班聯(lián)合生理鹽水沖洗達(dá)到有效抗凝的同時(shí)減少了阿加曲班用量，在確保安全有效的同時(shí)更讓患者經(jīng)濟(jì)受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年5月在本科室透析患者40例，將其隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的活動(dòng)性出血疾病及明顯出血傾向的患者；APTT、PT明顯延長的患者；合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者；AT-Ⅲ活性在50%以下的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT嚴(yán)重異常的患者；肝功能異?；颊?；合并心力衰竭、腫瘤、妊娠、嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷。每例患者均進(jìn)行阿加曲班抗凝透析6次，共行透析治療240例次?；颊呔肝?個(gè)月以上，血管通路通暢，透析時(shí)血流量均＞220 ml/min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。均采用JMS體外循環(huán)管路，130GNipolo濾器進(jìn)行血液透析治療，密閉式預(yù)沖生理鹽水1000 mL，透析時(shí)控制血流量為220～260 ml/min，選用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，患者均規(guī)律透析，每周透析次數(shù)為3次，4 h/次。患者觀察2周共計(jì)6例次。

1.2.2 抗凝劑使用方法。對照組阿加曲班抗凝方法為首次劑量250 μg/kg管路動(dòng)脈端注入，追加劑量 2μg/（kg·min）管路動(dòng)脈端持續(xù)泵入，治療結(jié)束前20 min停用追加劑量；實(shí)驗(yàn)組阿加曲班首劑劑量為125 μg/kg管路動(dòng)脈端注入，追加劑量1μg/（kg·min）管路動(dòng)脈端持續(xù)泵入。透析治療后第2 h和第3 h用生理鹽水150 mL沖洗管路和濾器，觀察凝血情況，發(fā)現(xiàn)透析器或靜脈壺凝血可遵醫(yī)囑酌情在動(dòng)脈壺或靜脈壺追加阿加曲班50～100 μg/kg，治療結(jié)束前20 min停用阿加曲班。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）透析器凝血：0級，濾器無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級，濾器＜10%纖維凝血；Ⅱ級，濾器＜50%纖維凝血，管路靜脈壺內(nèi)可見明顯血凝塊；Ⅲ級，濾器＞50%纖維凝血，治療中靜脈壓明顯升高需要更換濾器。（2）內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫止血平均時(shí)間及出血情況。從開始按壓至穿刺點(diǎn)無出血壓迫結(jié)束時(shí)間，包括鼻出血、牙齦出血、針眼滲血等組織和器官出血或出血加重表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用兩組等級資料的秩和檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組透析器及管路凝血情況（見表1）

表1 兩組透析器及管路凝血情況[例次(%)]

2.2 兩組出血情況（見表2）

表2 兩組穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間和出血情況

3 討 論

阿加曲班為一種高選擇性直接凝血酶抑制劑，通過與凝血酶活性位點(diǎn)可逆性結(jié)合，抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)反應(yīng)而起到抗凝作用。在阿加曲班的抗凝治療中，經(jīng)監(jiān)測APTT、Hb、PLT水平，維持APTT、Hb、PLT處于正常水平，為調(diào)整阿加曲班使用劑量的依據(jù)[3]。對于阿加曲班抗凝劑量不足的患者，生理鹽水沖洗能及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析器凝血傾向，及時(shí)補(bǔ)充阿加曲班，從而有效避免凝血加重。本實(shí)驗(yàn)組中有10例次在生理鹽水沖洗管路及濾器后，發(fā)現(xiàn)濾器成束纖維凝血或靜脈壺有血凝塊時(shí)追加阿加曲班于動(dòng)脈壺或靜脈壺，再次生理鹽水沖洗管路時(shí)濾器和靜脈壺凝血現(xiàn)象較前次沖洗明顯改善。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，透析結(jié)束實(shí)驗(yàn)組患者管路和透析器凝血現(xiàn)象較對照組未發(fā)生加重情況。

對出血傾向的血液透析患者，臨床使用較多的無肝素透析聯(lián)合生理鹽水每半小時(shí)沖洗管路能夠安全避免出血，但這一方法的弊端在于透析器和管路凝血發(fā)生率較高，造成非計(jì)劃性透析結(jié)束而縮短透析時(shí)間或透析器凝血導(dǎo)致有效透析面積減少，從而影響透析效果。嚴(yán)重凝血者會(huì)造成透析時(shí)下機(jī)回血困難，造成患者血液丟失。此外，頻繁的沖洗導(dǎo)致超濾量增多，增加透析患者的心臟負(fù)荷，尤其是控制水分能力較差的患者，往往達(dá)不到透析干體重目標(biāo)。本試驗(yàn)每例次沖洗管路2次，使用生理鹽水總量300 mL，對透析患者超濾率影響輕微，實(shí)驗(yàn)組120例次透析患者均能完成透析治療方案，達(dá)到醫(yī)囑設(shè)定的透析干體重。需要注意的是護(hù)士在生理鹽水沖洗前首先要注意檢查管路連接的密封性，確保管路無空氣，再將血流量降至160 ml/min以下，沖洗時(shí)可雙手搓揉透析器，切忌擠捏動(dòng)脈壺和靜脈壺，防止黏附在管壁的小凝血塊進(jìn)入濾器入口或堵塞靜脈壺濾網(wǎng)而增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組每例次阿加曲班用量明顯少于對照組，內(nèi)瘺壓迫時(shí)間也明顯少于對照組，對照組出血發(fā)生9例次，實(shí)驗(yàn)組出血發(fā)生5例次，實(shí)驗(yàn)組抗凝方法能更好地避免出血的風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩?。另外阿加曲班價(jià)格頗高，在不影響抗凝效果的同時(shí)盡可能減少阿加曲班的用量，這樣可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得良好的社會(huì)效益。綜上所述，阿加曲班聯(lián)合生理鹽水沖洗法對于有出血傾向的血液透析患者，有較好的抗凝效果，更具有經(jīng)濟(jì)性和安全性，是臨床上可供選擇的透析抗凝方法。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第四版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2016:123-125.

[2] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社(2010版),2010:45-46.

[3] 王 順,張 麗,戴 晨,等.阿加曲班在床旁血液濾過治療中的療效觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2016,25(4):330-334.