金 靚，鄭雅寧，孫小玲，宋敏敏，李 楠

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.7%，高于15%的警戒線，位居世界第一。[1]隨著二胎政策的開(kāi)放，醫(yī)院在未來(lái)幾年將會(huì)面臨剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，尤其是高齡產(chǎn)婦增多，母嬰并發(fā)癥增加，風(fēng)險(xiǎn)增大。如何減少剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)是當(dāng)下亟需解決的問(wèn)題?？焖倏祻?fù)外科理念（Fast track surgery，F(xiàn)TS）是指具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期多學(xué)科綜合優(yōu)化措施，有利于加快患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥及縮短住院天數(shù)[2]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）修訂的針對(duì)婦產(chǎn)科的快速康復(fù)指南[3]表明，針對(duì)婦產(chǎn)科患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理是行之有效的。同時(shí)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中運(yùn)用FTS可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，改善產(chǎn)婦生存質(zhì)量[4]。此次研究將FTS應(yīng)用在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01～12月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦203例，利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)分為對(duì)照組（96例）和觀察組（107例）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）≥37周足月妊娠產(chǎn)婦，胎兒存活且分娩后新生兒未輸液治療者；（2）擇期剖宮產(chǎn)，指征：疤痕子宮、雙胎、臀位等無(wú)嚴(yán)重合并內(nèi)外科疾病；（3）行母乳喂養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥者；（2）產(chǎn)后需入ICU繼續(xù)治療者；（3）有嚴(yán)重胃腸功能紊亂者；（4）有認(rèn)知障礙及精神異常者。觀察組96例，年齡21～39歲，平均年齡（29.49±3.95）歲，孕周37～41周；對(duì)照組107例，年齡21～38歲，平均年齡（29.53±3.63）歲，孕周37～41周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：術(shù)前成立快速康復(fù)醫(yī)護(hù)管理小組，培訓(xùn)FTS應(yīng)用的方法，醫(yī)護(hù)麻分工合作。①麻醉師術(shù)前解釋溝通，并簽訂知情同意書(shū)，解釋術(shù)前麻醉要求、術(shù)后恢復(fù)情況以及所需住院時(shí)間。術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；②手術(shù)后1 h內(nèi)協(xié)助新生兒早接觸早吸吮、按需哺乳；術(shù)后3 h內(nèi)每隔30 min護(hù)士按壓宮底，促進(jìn)子宮復(fù)舊。③疼痛管理：術(shù)中給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前10 min連接自控鎮(zhèn)痛泵，將止痛藥持續(xù)硬膜外注入48 h；回室予疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛評(píng)分口服鎮(zhèn)痛片劑（必理通）必要時(shí)，6 h后注射鎮(zhèn)痛針劑（杜冷?。?。④飲食管理，產(chǎn)婦術(shù)后即進(jìn)流質(zhì)飲食，6 h后改為半流質(zhì)，24 h后改為普通飲食。⑤體位管理，產(chǎn)婦術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，6 h后生命體征平穩(wěn)，改為半臥位。指導(dǎo)產(chǎn)婦床上活動(dòng)，每15 min進(jìn)行1次踝泵運(yùn)動(dòng)，使用抗栓壓力泵防治深靜脈血栓。12 h后拔除尿管后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，下床次數(shù)≥5次/d。

1.2.2 對(duì)照組：按剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期常規(guī)要求進(jìn)行護(hù)理,包括：①術(shù)前病情告知，術(shù)前6 h禁食禁飲。②產(chǎn)后1 h內(nèi)協(xié)助新生兒早接觸早吸吮、按需哺乳；術(shù)后3 h內(nèi)每隔30 min均由護(hù)士按壓宮底，促進(jìn)子宮復(fù)舊。③疼痛管理：進(jìn)行常規(guī)止痛。④飲食管理：產(chǎn)婦排氣后逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食。⑤體位管理：產(chǎn)婦術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥、6 h后協(xié)助患者翻身，24 h后拔出尿管后鼓勵(lì)產(chǎn)婦離床活動(dòng)。

1.2.3 出院標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征正常，部分生活自理；②術(shù)后無(wú)明顯疼痛，傷口無(wú)感染；③產(chǎn)婦正常飲食，正常排便排尿；④無(wú)并發(fā)癥，自愿回家[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)專(zhuān)家評(píng)定后確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間、住院費(fèi)用；②產(chǎn)褥病率的發(fā)生率、惡露異味人數(shù)、切口愈合不良人數(shù)；③肛門(mén)排氣時(shí)間；術(shù)后尿潴留人數(shù)；④剖宮產(chǎn)術(shù)后泌乳情況。乳汁分泌量判斷標(biāo)準(zhǔn):（1）2次喂奶間新生兒有滿足感，小便超過(guò)6次/d，大便若干次即為充足；（2）哺乳后新生兒仍哭鬧，首個(gè)24 h小便＜2次/d，后72 h小便＜3次以下/d，大便1次/d即為不足[6]；⑤疼痛指數(shù)：應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈痛；⑥患者滿意度，即患者在住院期間對(duì)于治療和護(hù)理等的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 平均住院費(fèi)用、術(shù)后平均住院時(shí)間

觀察組平均住院費(fèi)用、術(shù)后平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)婦并發(fā)癥情況

觀察組產(chǎn)褥病率發(fā)生率、惡露異味例數(shù)、切口愈合不良例數(shù)及再入院率優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況

觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、發(fā)生尿儲(chǔ)留例數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳情況、術(shù)后疼痛情況、滿意度情況

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳情況、術(shù)后疼痛情況、滿意度情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況和滿意度情況比較

3 討 論

3.1 FTS的護(hù)理可促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后肛門(mén)通氣時(shí)間，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)FTS護(hù)理組排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組（x2=9.072，P＜0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因各種應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢或者消失及腸梗阻等并發(fā)癥[7]。FTS護(hù)理小組式管理，保證了護(hù)理操作的同質(zhì)性和高效性。通過(guò)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早排氣，減輕便秘、腹脹等癥狀。同時(shí)，傳統(tǒng)護(hù)理6 h內(nèi)產(chǎn)婦禁食禁飲，通氣后方能進(jìn)食，產(chǎn)婦腹痛、腹脹情況明顯，而快速康復(fù)理念指導(dǎo)下給予術(shù)后立即進(jìn)食清亮流質(zhì)飲食，小劑量刺激胃腸粘膜，明顯加速排氣，減少腸麻痹，同時(shí)并未增加腹脹及惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[8]

3.2 FTS護(hù)理使產(chǎn)婦泌乳量充足

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦泌乳更加充足，推測(cè)原因?yàn)閷?duì)照組在肛門(mén)未排氣之前，因無(wú)法進(jìn)食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不夠，產(chǎn)婦的情緒及睡眠不足，致使乳汁分泌量少；而FTS組患者術(shù)后可以即可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后6h可逐漸過(guò)渡至正常飲食，其營(yíng)養(yǎng)和精神狀態(tài)明顯優(yōu)于前者，寶寶早吸吮的有效性和頻率增加，所以FTS組乳汁分泌量必然優(yōu)于前者。

3.3 FTS護(hù)理能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，減輕患者痛苦

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）有效避免了阿片類(lèi)麻醉藥使用過(guò)多導(dǎo)致的尿潴留、腸麻痹等并發(fā)癥。自控式麻醉有效提高了患者麻醉效率，避免誘導(dǎo)產(chǎn)生麻醉耐受[9]。術(shù)后疼痛是患者對(duì)損傷部位的反應(yīng)，患者注意力集中在疼痛本身，從而導(dǎo)致活動(dòng)受限。同時(shí)產(chǎn)婦容易出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀，不利于術(shù)后健康恢復(fù)。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛在應(yīng)用過(guò)程中容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛時(shí)間短、鎮(zhèn)痛不完全的現(xiàn)象[10]。本次研究應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵加口服鎮(zhèn)痛片劑，滿足了產(chǎn)婦個(gè)體要求，緩解了焦慮恐懼的心理，利于患者術(shù)后康復(fù)。

3.4 FTS護(hù)理可減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者住院滿意度

FTS理念旨在通過(guò)縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用從而達(dá)到最大限度地利用有限醫(yī)療資源的目的[11]。資料顯示，F(xiàn)TS可明顯加快患者術(shù)后康復(fù)，通過(guò)促進(jìn)腸道功能、膀胱功能的恢復(fù)，加速泌乳，減少疼痛，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者住院滿意度。

3.5 FTS健康教育有助于提高患者手術(shù)依從性，促進(jìn)康復(fù)

本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉師在術(shù)前術(shù)后對(duì)患者采取FTS健康教育，有助于提高患者手術(shù)依從性，緩解產(chǎn)婦術(shù)前的焦慮情緒，是術(shù)前準(zhǔn)備的重要手段。

4 結(jié) 論

綜上所述，本研究較早的將FTS應(yīng)用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前成立快速康復(fù)醫(yī)護(hù)管理小組，多學(xué)科合作，綜合指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)前麻醉的準(zhǔn)備、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、疼痛評(píng)估護(hù)理，為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供高效的護(hù)理及更好的預(yù)后，可有效縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，具有重要的臨床意義，值得推廣。

FTS改變了多年來(lái)圍術(shù)期處理的原則，現(xiàn)有的研究證明，F(xiàn)TS在降低術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)、縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方式有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。同時(shí)，F(xiàn)TS不僅需要醫(yī)院內(nèi)的多學(xué)科合作，也需要與社區(qū)合作?？焖倏祻?fù)患者出院后進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院后，不僅僅是住所的轉(zhuǎn)換，而是應(yīng)發(fā)揮社區(qū)及醫(yī)院各自的特色，形成互補(bǔ)與有效利用[12]。因此，未來(lái)產(chǎn)科可以考慮在構(gòu)建FTS管理小組工作模式，保證早期快速康復(fù)干預(yù)的效果的前提下開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，結(jié)合社區(qū)有效提高出院后產(chǎn)婦滿意度，降低再入院率，做好醫(yī)院和居家之間的無(wú)縫對(duì)接工作。

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