編輯整理/本刊記者 劉文生

方來英北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記

劉庭芳清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問

趙平中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原院長

徐永剛陜西省人民醫(yī)院院長

田豐年寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院院長

王昆華昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長

如何厘清政府與醫(yī)院的權(quán)力邊界？怎樣理解醫(yī)院自主權(quán)體系的內(nèi)涵與外延？

院長有權(quán)力嗎？

院長真有權(quán)力，上百萬、上千萬元的投資，院長一揮手就定了。跟誰合作，院長一揮手，也定了。把誰定下來，院長一揮他就可以上班了。

反過來說，院長真沒有權(quán)力，領(lǐng)導(dǎo)一句話、一個文件，院長的決定就被否決了。多雇人行嗎？有編制管理。多發(fā)錢行嗎？有工資總額控制。

這種矛盾折射出了體制難題。院長不是資產(chǎn)所有者，因此不可能是最終決策者。院長只是一個雇員，但作為雇員，又缺乏法律框架下的授權(quán)。第十一屆中國醫(yī)院院長年會特別設(shè)置了關(guān)注這一話題的論壇——細(xì)解公立醫(yī)院“權(quán)力清單”，以期通過深入探討，對問題有一個清晰的界定，對未來有一個明晰的判斷。

剪不斷理還亂

政府試圖去解釋或者化解這種矛盾。

2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），明確政府行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)等，公立醫(yī)院則可行使內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、績效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營管理自主權(quán)。

如何厘清政府與醫(yī)院的權(quán)力邊界？醫(yī)院自主權(quán)體系的內(nèi)涵與外延怎樣解讀？基于這樣一紙權(quán)力清單，醫(yī)院院長該怎樣從全要素視角活學(xué)活用，統(tǒng)籌建立起適合本院的，更加簡潔、高效、環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)管體系？

在北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記方來英看來，討論醫(yī)院權(quán)力清單至少要關(guān)注四方面的內(nèi)容。第一是全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，第二是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，第三是法人治理結(jié)構(gòu)，第四是醫(yī)院自主權(quán)。

“十九大”報告已經(jīng)講得非常明確，“黨政軍民學(xué)，東西南北中，黨是領(lǐng)導(dǎo)一切的”。全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，那醫(yī)院行政班子和黨委的關(guān)系如何界定？院長和黨委書記如何共處？說起來簡單，黨委的責(zé)任是把方向、議大事，謀全局，集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中。北京有院長希望方來英可以給黨委書記傳達(dá)一些信息。比如，黨章明確規(guī)定黨員個人服從黨組織，少數(shù)服從多數(shù)，黨委要形成集體決議，不是書記決議，黨委的負(fù)責(zé)體制是集體負(fù)責(zé)制。而院長辦公會講首長負(fù)責(zé)制。

黨委和院行政班子之間實(shí)在是復(fù)雜的關(guān)系，有時候院長和書記為了一件小事就有可能爆發(fā)矛盾。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問劉庭芳認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要正確處理好院長和書記的關(guān)系，這個關(guān)系處理不好，醫(yī)院發(fā)展就會遇到麻煩。“這樣的故事太多了，院長和書記面和心不和，甚至公開攤牌，我見得多了?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度來源于現(xiàn)代企業(yè)管理制度，但實(shí)際上二者有很大的區(qū)別?，F(xiàn)代企業(yè)是多方投資，而公立醫(yī)院的投資者是政府一家。在這種情況下，醫(yī)院如何推進(jìn)理事會和董事會建設(shè)？衛(wèi)生、發(fā)改、人社、財(cái)政等部門的關(guān)系如何處理？另一方面，二者的目的不一樣，企業(yè)是做資本增值，而醫(yī)院是政府向社會提供醫(yī)療福利的機(jī)構(gòu)。

方來英指出，國有醫(yī)院是國家提供社會福利的載體，但現(xiàn)在的醫(yī)院治理環(huán)境，如財(cái)政體制、工資與福利制度等，又使醫(yī)院具有了自我創(chuàng)造利潤的需要和沖動。這種需要和沖動經(jīng)常失控，并和國家舉辦醫(yī)院的目的相悖。“產(chǎn)權(quán)所有者沒有有效地建立正向和負(fù)向激勵機(jī)制，規(guī)治院長在治理醫(yī)院中存在的代理行為，而是放任院長的行為。”

基于此，方來英認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要解決四個方面的內(nèi)容，即基于醫(yī)院設(shè)立的愿景而形成的醫(yī)院和其他組織的關(guān)系問題；對于院長的授權(quán)、監(jiān)督、考核、獎懲問題；醫(yī)院內(nèi)部職工和對醫(yī)院的貢獻(xiàn)、監(jiān)督和考核問題，即勞動契約問題；組織內(nèi)部成員之間的關(guān)系問題，即醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)運(yùn)行的問題。圍繞這些問題形成一系列制度設(shè)計(jì)，才能構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的全部內(nèi)容。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵是建立一個治理結(jié)構(gòu)，解決公立提供者所提供的社會服務(wù)與使用者的需求脫節(jié)和缺少問責(zé)制度，以及決策權(quán)和剩余所有權(quán)的問題，即支配和管理、問責(zé)、評價和分配的問題。實(shí)際上，如果不解決這些問題，僅僅依靠董事會或者理事會，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是無法實(shí)現(xiàn)的?！疤貏e是，如果董事會或者理事會人員簡單地由政府部門派遣，就極易延續(xù)產(chǎn)權(quán)所有者的虛化以及官僚文化的延續(xù)。這不僅無益于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，甚至與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是格格不入的?！狈絹碛⒉粺o擔(dān)憂地說。

方來英最后強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)院管理只有建立好資源支配制度、評價制度和激勵制度，法人治理結(jié)構(gòu)才能成功，醫(yī)院才能擁有有限但踏實(shí)、管用的自主權(quán)。

自建監(jiān)督體系

資源支配制度在于產(chǎn)權(quán)所有者的一系列授權(quán)，這些授權(quán)體現(xiàn)在醫(yī)院法人制度的建立上。制度集合包括資源的定義（資產(chǎn)的、人力的、包括諸如商譽(yù)權(quán)在內(nèi)的知識產(chǎn)權(quán)等），資源的性質(zhì)和歸屬的明確。評價制度的目的是對醫(yī)院績效作出綜合的、動態(tài)的、系統(tǒng)的評定。在制定評價制度時，通常需要包括一個詳盡的評價指標(biāo)體系，確定應(yīng)達(dá)到的績效目標(biāo)及評價方法。還有一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是設(shè)計(jì)激勵機(jī)制。激勵可分為社會激勵、精神激勵和物質(zhì)激勵。

目前，制度并沒有有效建立起來，這造成一系列問題，如腐敗問題。院長對醫(yī)院行政和業(yè)務(wù)工作集中行使指揮權(quán)和決策權(quán)，院長一方面受黨和國家委托管理醫(yī)院，向黨和國家負(fù)責(zé)，另一方面代表職工管理醫(yī)院，向職工負(fù)責(zé)。在財(cái)務(wù)管理上實(shí)行一支筆制度?！斑@個理解不能有任何偏差，有相當(dāng)一批院長愛院如家，認(rèn)為醫(yī)院的東西就是自己的東西。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原院長趙平尖銳地批評道。

根據(jù)最高人民檢察院網(wǎng)站披露的信息，2016年全國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域涉嫌商業(yè)賄賂的案件中有326件涉及醫(yī)院院長，2017年1月-9月有254件涉及院長。一項(xiàng)調(diào)查顯示，醫(yī)院院長、藥房主任、基建處長、科室主任是腐敗的高危人群。

2001年，趙平空降中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院任院長，那之前醫(yī)院出了一個貪污大案。上任后，原衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)給了趙平一個任務(wù)：想辦法杜絕醫(yī)院再次出現(xiàn)腐敗。他必須想辦法建立一套新的監(jiān)督機(jī)制，防止干部出問題。經(jīng)過前期的摸索，2006年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行政事務(wù)管理委員會正式成立。

行政事務(wù)管理委員會有委員39人，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子7人，中層管理干部16人，臨床及科研科室主任16人。39人中，黨委委員11人，職工代表25人。委員會可以看作是職代會的常設(shè)機(jī)構(gòu)，目的是推進(jìn)醫(yī)院的民主管理，讓更多有參政議政能力的人行使民主權(quán)利。

行政事務(wù)管理委員會委員實(shí)行輪換制度，委員任期3年，可連任兩屆，每次輪出1/3委員，輪值主席團(tuán)隊(duì)討論和決定被調(diào)整委員名單，同時推薦新委員候選人名單，行政事務(wù)管理委員會上以差額選舉方式產(chǎn)生新委員。每位輪值主席任期三個月，其職責(zé)包括任職期間負(fù)責(zé)收集醫(yī)院重大事項(xiàng)的議題，與秘書處共同籌備下次會議，確定會議議題、議程、主持會議，任職期間列席黨政聯(lián)席辦公會，參加院領(lǐng)導(dǎo)接待日及聽班工作，主持委員會人員輪換。

行政事務(wù)管理委員會每季度召開一次會議，對重大問題決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資決策、大額資金使用等“三重一大”事項(xiàng)進(jìn)行審議、審核、審查、評議。行政事務(wù)管理委員會的議題還包括學(xué)科建設(shè)、設(shè)備購置、基本建設(shè)、醫(yī)院管理等。

趙平表示，行政事務(wù)管理委員會可以增加重大院務(wù)活動的透明度和公信力，增加對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門運(yùn)作的監(jiān)管力度，有效地預(yù)防腐敗、貪污及浪費(fèi)，對院長及職能部門的工作狀態(tài)實(shí)施監(jiān)管，避免玩忽職守不作為。

“靠紀(jì)檢書記監(jiān)督院長這件事有多大的可操作性？有些紀(jì)檢書記直接對我說監(jiān)督不了，因?yàn)樗麄兩踔敛皇穷I(lǐng)導(dǎo)班子成員。下屬監(jiān)督上級理論上是存在的，但風(fēng)險很大。那么誰來監(jiān)督院長？”趙平自問自答，理論上是上一級監(jiān)督，可上一級一年也見不著一面，所以，如果有像行政事務(wù)管理委員會這樣一套新的監(jiān)督辦法，就可以有效預(yù)防貪污、腐敗及浪費(fèi)的發(fā)生。

權(quán)力和責(zé)任對等

長期以來，政府對公立醫(yī)院的管理是九龍治水，公立醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)界限不清，政府舉辦和監(jiān)督公立醫(yī)院在不同程度上有時缺位、有時越位。陜西省人民醫(yī)院院長徐永剛認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性的均衡。而厘清政府和醫(yī)院權(quán)力清單，明確雙方的職責(zé)權(quán)限，既有利于保障公立醫(yī)院的公益性，又有利于釋放醫(yī)院的發(fā)展活力。

《指導(dǎo)意見》明確了政府的舉辦職能、監(jiān)管職能等權(quán)力清單，也明確了公立醫(yī)院依法享有自主經(jīng)營管理權(quán)和用人自主權(quán)。徐永剛表示，這有利于鞏固公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，政府辦醫(yī)職責(zé)得到明確，財(cái)政保障水平有所提高；有利于激發(fā)公立醫(yī)院的動力與活力，打破制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸；有利于建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益；有利于醫(yī)院管理水平的提高，倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

“建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)是根本，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是關(guān)鍵，由規(guī)模效益型向精細(xì)化管理型轉(zhuǎn)變是途徑?！毙煊绖傸c(diǎn)出了新時期醫(yī)院管理的要點(diǎn)。他舉了英國的例子，NHS在改革前面臨公益性有余、積極性不足的困境，通過改革行政化的管理手段實(shí)現(xiàn)了公益性和積極性的均衡。英國主要對公立醫(yī)院進(jìn)行法人化改革以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營管理自主權(quán)，在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)確保其“放后不亂”。

不管權(quán)力如何劃分和界定，一個不爭的事實(shí)是，公立醫(yī)院面臨的改革發(fā)展壓力越來越大。醫(yī)院必須在現(xiàn)有權(quán)力范圍之內(nèi)解決發(fā)展問題和動力問題。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院院長田豐年分享了醫(yī)院基于崗位績效的薪酬制度探索與實(shí)踐。

醫(yī)院最為重要的兩個資源是醫(yī)師資源和床位資源，醫(yī)院院科兩級管理體制和運(yùn)行機(jī)制嚴(yán)重束縛和制約著核心資源的調(diào)配。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院抓住關(guān)鍵，建立新的醫(yī)院崗位設(shè)置體系和分級評價標(biāo)準(zhǔn)，并構(gòu)建起新的基于崗位績效的薪酬制度和醫(yī)師資源組織配置模式。規(guī)范設(shè)崗、科學(xué)編制崗位說明書、崗位價值評估，合理編制年度預(yù)算，根據(jù)崗位設(shè)置總量和人員總量，實(shí)行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、動態(tài)管理的核定機(jī)制。

“2017年度按照人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院醫(yī)療支出的35%進(jìn)行總額預(yù)算?，F(xiàn)工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)檔案作為繳納五險兩金的依據(jù)?！碧镓S年說，醫(yī)院以2016年寧夏城鎮(zhèn)在崗職工年均工資的2.65倍核定年薪標(biāo)準(zhǔn)為18萬元。薪酬結(jié)構(gòu)中，70%是固定工資，30%是績效工資。醫(yī)院突出績效考核，建立院-科-診療組-崗位四級考核體系，特點(diǎn)是通過信息化管理和大數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確提取醫(yī)院各項(xiàng)考核指標(biāo)；以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核為主全面轉(zhuǎn)向以技術(shù)指標(biāo)考核為主；考核結(jié)果與科-診療組-崗位銜接，與月度和年度績效結(jié)合；依據(jù)考核結(jié)果定薪，實(shí)現(xiàn)三級核算，四級考核新機(jī)制。

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院績效改革成效顯著，第一批眼科醫(yī)院試點(diǎn)平均薪酬提高23%，第二批10+1學(xué)科院區(qū)試點(diǎn)平均薪酬提高31%。

權(quán)力和責(zé)任是對等的，那么三甲醫(yī)院該如何履行責(zé)任？昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“昆醫(yī)附一院”）院長王昆華介紹了醫(yī)院主動響應(yīng)、推動醫(yī)改的實(shí)踐。

分級診療制度的兩大抓手是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。昆醫(yī)附一院承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體的核心角色，和211家醫(yī)院結(jié)為聯(lián)盟，采取“請上來，走下去”的方式對聯(lián)盟醫(yī)院進(jìn)行多維度幫扶。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互聯(lián)、人員調(diào)配、同質(zhì)服務(wù)。該院在智慧醫(yī)療探索方面走在當(dāng)?shù)厍傲?，通過智慧醫(yī)療手段，昆醫(yī)附一院把網(wǎng)絡(luò)縱向延伸到省、市、縣、鄉(xiāng)、村，橫向覆蓋主要業(yè)務(wù)科室。院內(nèi)終端建到主任辦公室、手術(shù)室，聯(lián)盟醫(yī)院的終端建到診室和病房，共同開展協(xié)同門診、遠(yuǎn)程病房、移動查房。

通過醫(yī)聯(lián)體云平臺，昆醫(yī)附一院可以為基層醫(yī)院提供云診室、云醫(yī)生、云病理、云影像、云心電、云隨訪等“十朵云”服務(wù)。如醫(yī)院每半天固定一個專家通過云診室解決200多家聯(lián)盟醫(yī)院的疑難雜癥；通過云心電，專家可以實(shí)時監(jiān)測基層醫(yī)院重癥心臟病患者，也可以回顧性地查閱資料；云檢驗(yàn)是通過物流把聯(lián)盟醫(yī)院的標(biāo)本收上來，做完檢驗(yàn)后把結(jié)果送到云端；很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有病理醫(yī)生，培養(yǎng)的醫(yī)生水平不高，現(xiàn)在只要會切片，上傳數(shù)字化標(biāo)本，昆醫(yī)附一院病理醫(yī)生就可以把診斷完的結(jié)果放在云端；云超聲則實(shí)現(xiàn)異地同步顯示操作，通過語音和視頻交流，昆醫(yī)附一院醫(yī)生可以進(jìn)行手勢監(jiān)控和遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

為加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，昆醫(yī)附一院組織團(tuán)隊(duì)對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，派出專家團(tuán)隊(duì)定期到基層坐診，對社區(qū)大病和疑難雜癥患者，組織醫(yī)聯(lián)體專家通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺進(jìn)行會診及轉(zhuǎn)診安排。