編輯整理/本刊記者 吳佳男

韓屹WPP集團衛(wèi)生和健康事業(yè)部中國副總裁

邢沫北京大學腫瘤醫(yī)院副院長

楊燕綏清華大學醫(yī)院管理研究院教授

徐延君人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心巡視員

郭永瑾上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任

秦環(huán)龍上海市第十人民醫(yī)院院長

梁金鳳首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記

陳妍雅培全球市場和對外事務(wù)中國區(qū)域市場官

質(zhì)量付費時代新內(nèi)涵：做履行責任的醫(yī)院，打造專業(yè)規(guī)范可評估的醫(yī)院，成為開放包容的服務(wù)平臺。

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式，這代表更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生價值的質(zhì)量付費（DRG）新時代來臨。

這一背景下，各級醫(yī)院將迎來何種機遇與挑戰(zhàn)？將如何高效地開源節(jié)流？同時，在運行上，特別是供應(yīng)鏈管理和臨床服務(wù)等方面又應(yīng)作出何種適應(yīng)性調(diào)整？

對此，11月4日下午，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會的“以效率增效益，直面支付改革”分論壇上，來自人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心、清華大學醫(yī)院管理研究院、北京大學腫瘤醫(yī)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海市第十人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、WPP集團、雅培等醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)的管理者及專家，分別從政策、DRG實踐等不同方面做了精彩闡釋。

“現(xiàn)代醫(yī)院的管理與發(fā)展趨勢，是在三醫(yī)聯(lián)動之下，在三方面有所作為：塑造履行責任的醫(yī)院，打造專業(yè)規(guī)范可評估的醫(yī)院，使醫(yī)院成為開放包容的服務(wù)平臺?！鼻迦A大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏表示。

政策帶來機遇與挑戰(zhàn)

有學者認為，2017年中發(fā)布的《意見》，是目前為止關(guān)于支付方式改革的最高級別文件，較之此前相關(guān)文件更具權(quán)威性，涉及了醫(yī)保制度實施的全過程，重要地位不言而喻。

人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心巡視員徐延君表示，“十九大”報告中重點提及了“讓改革成果更多更公平惠及人民”，這是今后醫(yī)改的大方向，也是醫(yī)保政策制定和進一步推行的重要原則。目前，醫(yī)保最突出的短板集中于“因病致貧”“因病返貧”等方面。對此，應(yīng)按“十九大”提及的“循序漸進”“量力而行”“盡力而為”等原則，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。

徐延君強調(diào)，推行按病種付費為主的多元復合支付方式是人社部近期重點工作之一，在“以患者為中心共建共享，重塑醫(yī)保與醫(yī)院關(guān)系”這一目標之下，需要各家醫(yī)院“配合”的是處理好公共服務(wù)與“市場”的關(guān)系。

DRGs實踐的前置條件

眾所周知，DRG應(yīng)用需要諸多前置條件，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁、科學的臨床路徑、智能審核和監(jiān)控平臺等。凡此種種，會否成為很多醫(yī)院此輪支付改革的“攔路虎”？地區(qū)試點又將如何破題？

“基于DRG的預付費支付制度的變革，必然給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來基于‘節(jié)約成本’提升效益的動機，同時也促使醫(yī)院內(nèi)部管理更加精細化。”北京大學腫瘤醫(yī)院副院長邢沫表示，這同時也對醫(yī)院的管理者提出了較高要求：如何控制成本？如何提高效率？“管理者層層深入，一點點擊破后，將數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)生，能最大程度幫助醫(yī)生重新制定或適應(yīng)科室的臨床路徑?！?/p>

“‘首頁規(guī)范、信息監(jiān)管、診療規(guī)范、評價科學’，這是醫(yī)院開展DRGs管理的前置條件?！毙夏榻B了所在醫(yī)院基于DRGs的精細化管理成果。自2011年DRGs付費試運行以來，該院患者“負擔減輕”“醫(yī)?？煽亍?。尤其在藥品零加成后，門診量并未下降的事實，證明了醫(yī)院學科建設(shè)落到了實處。她介紹，2016年，北京大學腫瘤醫(yī)院的平均住院日為4.8天，2017年上半年為4.3天，這得益于診療流程的完善。

“作為支付改革中的重要手段和工具，DRGs應(yīng)用價值廣泛，可用于提升服務(wù)效率，合理應(yīng)用資源，改善服務(wù)流程，增強患者滿意度，更有利于統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)醫(yī)院各醫(yī)技科室和職能部門?！笔锥坚t(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記梁金鳳在肯定了DRGs諸多作用之后，重點分析了醫(yī)療服務(wù)與成本控制間的關(guān)系?！耙欢ㄒ⒌统杀镜倪\行機制，把錢控制好，花在應(yīng)該用的地方。同時，要推進信息化系統(tǒng)建設(shè)，強化流程監(jiān)控?！?/p>

梁金鳳還建議，DRGs執(zhí)行過程中，要形成實時的、以病種為核心的精細化分析報告?！耙慵氋~，嚴抓病種成本控制和科室成本控制，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)?！彼榻B，近幾年間，受益于此，其所在醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的管理和服務(wù)理念有了很大轉(zhuǎn)變，醫(yī)療行為得以規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的利用也更為合理，“效率與效益雙提升”。

“唯一需要注意的是過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低等負面影響。”梁金鳳最后強調(diào)。

管理者思維須轉(zhuǎn)變

《意見》中，“改革的主要內(nèi)容”條目中，明確指出“根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^”。與會多位專家表示這向醫(yī)院管理者提出了挑戰(zhàn)。

“績效管理是醫(yī)院精細化、專業(yè)化管理的重要方式，將在更多醫(yī)院未來發(fā)展理念、發(fā)展模式、運行機制、內(nèi)部管理、醫(yī)療質(zhì)量以及成本控制等方面產(chǎn)生深遠影響。”上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾在演講中表示。

近年來，致力于醫(yī)院管理者績效考核和相關(guān)評價研究，申康取得的成績眾所周知。郭永瑾介紹，在連續(xù)4年開展了診療難度考核并公布病種績效信息后，申康轄屬多家三級醫(yī)院收治疑難重癥的積極性逐年提高，“聚焦病種，引導醫(yī)院合理控費，優(yōu)化診療流程，提高住院效率，提高醫(yī)療質(zhì)量”，成為申康“十三五戰(zhàn)略”重要內(nèi)容之一。

“新醫(yī)療經(jīng)濟時代，醫(yī)院改革表面上看是耗材等的改革；深入地看，是經(jīng)濟的變革；而從實質(zhì)上來看，是學科管理能力的變革?！鄙虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院院長秦環(huán)龍認為，各醫(yī)院管理者須盡快轉(zhuǎn)變職能，“換跑道”，重心由管理轉(zhuǎn)向經(jīng)營。在此過程中，挑戰(zhàn)有三：一是在促業(yè)務(wù)增長過程中，要兼顧技術(shù)提升和關(guān)鍵療效指標的改善；二是單一疾病診療模式導向建立?？茖２℃湴l(fā)展；三是延伸學科服務(wù)能力與經(jīng)濟增值?！稗D(zhuǎn)型很痛苦，但做大內(nèi)涵是必須的?！?/p>

秦環(huán)龍介紹了零加成前后上海市第十人民醫(yī)院的應(yīng)對戰(zhàn)略。學科設(shè)置上，進行集群?？浦行幕O(shè)置和布局增強了醫(yī)院“生命力”；醫(yī)政管理上，院、科、組三級管理模式推動了關(guān)鍵療效指標的改善；診療能力提升上，導向建立了減少治療對藥品依賴的?？茖２℃?。按“一個疾病建成一個中心”原則，醫(yī)院集群?？瀑Y源和管理資源，已建立了高尿酸痛風臨床中心、胸痛中心、卒中中心等八個中心。為促進科室成本分析常態(tài)化，“經(jīng)濟運行中心”應(yīng)運而生。

系列舉措之后，醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，均次費用控制情況良好，服務(wù)能力獲得了更大提升。

醫(yī)務(wù)人員認知須強化

按病種付費為主的多元復合支付方式的廣泛推行，不僅深度影響醫(yī)院管理及運行全鏈條，亦成為助力公立醫(yī)院醫(yī)技、器械和信息化系統(tǒng)多年的民營企業(yè)調(diào)整戰(zhàn)略的契機。

從某種程度上說，社會資本對政策的敏感度從未低于公立醫(yī)院。“聚合創(chuàng)新，賦能醫(yī)療提效”，雅培全球市場和對外事務(wù)中國區(qū)域市場官陳妍以此為題，介紹了雅培的服務(wù)理念和體系?！敖鼛啄?，雅培增強了心臟醫(yī)學和精準診斷產(chǎn)品的研發(fā)，綜合實力進一步增強，可在多個領(lǐng)域滿足各類醫(yī)療機構(gòu)的需求?！彼硎荆瑢嵺`證明，高效、智能的檢驗和心內(nèi)數(shù)據(jù)，以及跨學科整合解決方案，在醫(yī)院床位流轉(zhuǎn)、醫(yī)療效果提升、康復支持和拉動患者滿意度等方面效果明顯。

在介紹了雅培“突破性科技”“便捷監(jiān)測”“高質(zhì)量藥品”“均衡營養(yǎng)”“精準診斷”“神經(jīng)調(diào)控”等六大方面業(yè)務(wù)和產(chǎn)品后，陳妍表示，面對政策變化帶來的挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的提升同樣重要?！澳壳埃刭|(zhì)全面的心內(nèi)等科室醫(yī)護人員存在大面積短缺，熟練檢驗人員的不足也給醫(yī)院的專業(yè)化運營帶來了挑戰(zhàn)?！苯陙?，雅培先后創(chuàng)建了圣猶達北京高端技術(shù)中心、跨越之路學術(shù)中心、創(chuàng)躍中心等，目的正在于與公立醫(yī)院一道，培訓高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。

與其他專家展示的內(nèi)容不盡相同，WPP集團衛(wèi)生和健康事業(yè)部中國副總裁韓屹與大家分享了西方醫(yī)保支付改革的相關(guān)經(jīng)驗，以及價值評估在提高醫(yī)院采購效率上的應(yīng)用等。他首先表示，“雖然醫(yī)療背景和政策不同，但中國醫(yī)療付費方式改革是借鑒了世界先進經(jīng)驗并通過長期研究而成的系統(tǒng)工程，與國外有很多共通的地方。例如，通過科學的產(chǎn)品評估進行采購，在采購渠道上增加醫(yī)院的運營效率等?！?/p>

韓屹介紹，在美國，醫(yī)院價值評估的“把關(guān)”機構(gòu)是“價值評估委員會”（Value Analysis Committee），其核心職能是確保醫(yī)院采購過程中，以最低成本獲得支持醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的藥品、耗材、設(shè)備和服務(wù)?！拔瘑T會”通過治療標準化、價格優(yōu)化、降低浪費和重復采購等多個手段提高醫(yī)院運作效率，并在綜合考慮質(zhì)量、醫(yī)護人員和患者安全，以及醫(yī)院效益后再作出最終決定?！斑@可為國內(nèi)醫(yī)院提供借鑒?！?/p>

韓屹重點強調(diào)，價值評估并非“價格評估”。“有很多人會將二者概念混淆，認為只要采購價格低的就是在降低醫(yī)藥采購成本，其實不然?！彼J為在這一點上，國家也已意識到，以價格作為價值評估的標準并不夠?！耙虼丝梢钥吹?，今年醫(yī)保雙目錄制訂時，首次引入了健康心理學概念。”

以價值評估為本

“從管基金到建機制，這是醫(yī)保非常大的轉(zhuǎn)變?！痹诨仡櫫酥袊t(yī)保支付方式改革的“三步曲”后，楊燕綏分析了DRG收付費改革后現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展趨勢。

她認為，從上世紀八十年代，即質(zhì)量付費法DRG推廣開來后，定價機制發(fā)生了質(zhì)變，有了評價質(zhì)量的工具，評價的核心也指向了醫(yī)生，開始關(guān)注醫(yī)生工作的風險和貢獻，支持醫(yī)院預算、規(guī)劃與創(chuàng)新，以控本來提質(zhì)?！笆蔷薮筮M步。因為當醫(yī)保和醫(yī)院之間不再是定點關(guān)系，而是變成協(xié)議關(guān)系，社會契約形式便出現(xiàn)了?！睏钛嘟椪J為這種共同勞動創(chuàng)造出的共同價值，可以利用大數(shù)據(jù)的方法測算，找到“中間價”或稱“公平價”，然后再按實際情況做相應(yīng)調(diào)整。

歷時一年有余，楊燕綏與團隊實踐的清華-金華“病組點數(shù)法”醫(yī)保付費方式研究的評估結(jié)論已初步整理完成，預計于近期發(fā)布。

她介紹，這項研究是建立綜合治理機制的一套組合拳。打開了醫(yī)保和醫(yī)院對話的通道，創(chuàng)新使用疾病組質(zhì)量評價工具（DRG）和引入點數(shù)法與預付制（PPS），形成了三醫(yī)聯(lián)動的良好局面：在宏觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；痤A算與合理增長的調(diào)控機制，在中觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機制，在微觀上則建立了醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競爭的引導機制。一年來，實踐城市的醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)運行績效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計和運行效果均符合《意見》的改革方向，可在該城市全面推開，也值得其他城市和地區(qū)借鑒。

楊燕綏最后認為，在醫(yī)保支付方式進入第三階段，即“預付+獎勵”的價值付費階段，核心價值已轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽楹诵?，關(guān)注患者體驗和效果，減少疾病數(shù)量，向健康管理發(fā)展的今天，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展也將被賦予更多新內(nèi)涵。

“要成為履行責任的醫(yī)院，專業(yè)規(guī)范可評估的醫(yī)院，成為開放包容的服務(wù)平臺。”她如此歸納。首先，一家醫(yī)院的資源是有限的，行為不能完全靠市場配置，尤其是急診治療，需要按國家和衛(wèi)生系統(tǒng)要求進行規(guī)劃；其次，從病種做起，規(guī)范病歷首頁是協(xié)同收付費改革的現(xiàn)代醫(yī)院管理的重點之一。

“患者被引入，是醫(yī)療的以人為本；以患者為中心，是真正的價值醫(yī)療?！睏钛嘟椬詈蟊硎?。