●張浩李東波錢章林羅顯華劉鋒屈建強(qiáng)

腦外傷后并發(fā)腦梗死患者的臨床研究

●張浩1,2李東波2錢章林2羅顯華2劉鋒2屈建強(qiáng)

本文的主要研究目的是對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷腦梗塞和相應(yīng)的控制措施進(jìn)行分析和討論后，出現(xiàn)了復(fù)雜的臨床結(jié)果。文章通過從2012年2月至2013年11月在某醫(yī)院治療期間的38個(gè)關(guān)于顱腦損傷腦梗死的患者作為研究對(duì)象，觀察其復(fù)雜變化，并進(jìn)行醫(yī)療記錄和回顧性分析，最后觀察患者的治療效果。結(jié)果GCS相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者恢復(fù)良好17例（GR），占44.7%；13例重度殘疾（MD），占34.2%；6例重度殘疾（SD），占15.8%；持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）患者1例，占2.6%;1例因大面積梗死的發(fā)生是由于嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致死亡（D），占2.6%。據(jù)相關(guān)調(diào)查分析，它可以在患者的創(chuàng)傷性腦損傷可以看到有較高的死亡率和致殘率腦梗塞，應(yīng)該采取有效措施，做到早期預(yù)防是關(guān)鍵。

腦外傷；腦梗死；并發(fā)癥

梗死是臨床上常見的腦血管疾病，主要是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化和腦動(dòng)脈的狹窄，使局部血栓形成，由此導(dǎo)致加重或完全閉塞的動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腦組織因缺血，缺氧和壞死。腦外傷后腦梗塞患者的創(chuàng)傷性腦損傷等并發(fā)癥，腦事件較為常見，會(huì)增加患者的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重影響了患者的手術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究對(duì)A醫(yī)院2012年2月至2013年11月期間收治的腦外傷后并發(fā)腦梗死 38例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，目的是為了能夠詳細(xì)了解病情以及治療情況，相關(guān)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月-2013年11月A醫(yī)院收治的腦外傷后并發(fā)腦梗死患者38例，所有患者均可見頭顱CT檢查低密度區(qū)，并有腦梗塞沒有受傷前的歷史。38例患者，男26例，女12例;年齡20～61歲，平均（37.6±4.8）歲;受傷的創(chuàng)傷性腦損傷的原因：17例14例高處墜落傷5例，鈍器傷，撞擊傷2案件交通事故;梗死9例基底節(jié)區(qū)，兩個(gè)正面18例，11例顳葉，頂葉6例，一例枕葉，小腦是兩種情況，其中包括多發(fā)梗死9例。入學(xué)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：3-8分8例，13例為9-12分，13～15點(diǎn)17的情況。有22例傷后頭痛，嘔吐，意識(shí)與相關(guān)煩躁，有不同程度的偏癱10例，有六例顱內(nèi)血腫;還有與其他慢性疾病有關(guān)14例，11例高血壓和三例糖尿病。 CT檢查均可見低密度區(qū)，所有患者均排除為受傷之前的腦梗塞。

1.2 治療方法

（1）解除的原患者疾病發(fā)生的原因：如果患者的顱內(nèi)血腫，應(yīng)及時(shí)采取措施，消除操作

（2）腦梗塞的發(fā)生，患者應(yīng)給予緩解腦血管痙攣藥，比如用尼莫消除

（3）改善血液循環(huán)，為患者的腦灌注壓提供了有力的保障

（4）以康復(fù)醫(yī)學(xué)能量合劑給予患者的大腦

（5）給出相應(yīng)的疲勞患者的血液循環(huán)的藥物

（6）在高壓氧治療對(duì)患者早期實(shí)施腦血液循環(huán)，改善患者的校正，腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫的癥狀；患者的溶栓治療

（7）一旦確診的腦栓塞在患者的DSA發(fā)生，可以用尿激酶栓來進(jìn)行治療；

（8）如果患者出現(xiàn)大面積的梗死、占位效應(yīng)以及嚴(yán)重的腦水腫的病情，應(yīng)該采取骨瓣減少壓力治療的辦法。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在格拉斯哥預(yù)后的評(píng)分（GCS）中，患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估的參考標(biāo)準(zhǔn)取分，分為1-5級(jí)，級(jí)別越高，說明預(yù)后較好。等級(jí)1--2表示死亡;持續(xù)性植物狀態(tài); 3代表重度殘疾，缺乏自我管理能力的病人，需要?jiǎng)e人對(duì)其生活進(jìn)行照顧; 4中度殘疾的患者可獨(dú)立生活，但仍有溫和的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可以參加簡(jiǎn)單的工作，但會(huì)顯著降低工作能力;5級(jí)傷殘的患者可以恢復(fù)正常生活，甚至恢復(fù)到正常水平，從事正常工作，孩子也可以恢復(fù)到正常學(xué)習(xí)。與GCS評(píng)分13-15的17例研究對(duì)象，13例患者為9-12分，8例患者為3-8分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過本次研究的數(shù)據(jù)分析和處理SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，用t檢驗(yàn)測(cè)量數(shù)據(jù)，用x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，用（x±s）表示統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

參照GCS相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，患者恢復(fù)良好17例（GR），占44.7%；13例重度殘疾（MD），占34.2%；6例重度殘疾（SD），占15.8%；持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）患者1例，占2.6%；1例患者因出現(xiàn)過大的梗塞范圍由于嚴(yán)重腦水腫（D），2.6%死亡的會(huì)計(jì)。17例13-15 GCS評(píng)分，患者9-12 13例，8例3-8分。之前和GCS評(píng)分比較表1以下的患者治療后。

3 結(jié)果討論

腦梗死的英文名稱是infarction of the brain，其基本定義是患者的腦部受到了動(dòng)脈栓塞，從而引起了腦組織受到損壞的病癥。在同一時(shí)間內(nèi)出血的癥狀。所謂的外傷性腦梗塞的腦損傷引起的腦梗塞，多人的青少年，所有以前的頭部外傷史，傷后24h神經(jīng)癥狀的發(fā)生。受傷后不會(huì)立馬出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，必須利用核磁共振，CT和腦血管造影技術(shù)作為診斷的參考意見。腦外傷后腦梗死腦損傷腦血管痙攣繼發(fā)嚴(yán)重阻塞或血管的血液供應(yīng)阻塞，引起相應(yīng)區(qū)域腦梗塞，腦缺血，和不同的損害以及影響患者的腦功能，這其實(shí)是一種可怕的并發(fā)癥。除此之外，患者的身體會(huì)出現(xiàn)一個(gè)夾在其中的動(dòng)脈腫瘤，這可能也和外傷性腦栓塞有關(guān)。在腦血管中的層間，在外傷性損傷的影響導(dǎo)致中層及內(nèi)膜血流的作用下發(fā)生分離，從而導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成，最終導(dǎo)致血管腔變得越來越狹窄，從而形成血管阻塞。

3.1 腦外傷后并發(fā)腦梗死的致病原因

近年來，隨著現(xiàn)代工業(yè)和運(yùn)輸行業(yè)，創(chuàng)傷性腦損傷的腦梗塞后的快速發(fā)展也增加。腦外傷后腦梗塞的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能的原因包括以下內(nèi)容：

（1）由于導(dǎo)致血栓形成，血管狹窄或阻塞引起的腦梗塞血管壁的損傷

（2）腦血管痙攣，可能是由于腦挫傷，造成外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，這一次是在腦血管的持續(xù)收縮引起受影響的腦組織局部缺血和梗塞發(fā)生的血管供應(yīng)

（3）由于腦挫傷，腦腫脹和引起導(dǎo)致腦灌注壓降低顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓造成腦梗塞后腦血流量減少降低

（4）顱骨骨折造成的擠壓造成變形或腦梗死破裂大型船舶

（5）血管損傷后，大腦會(huì)增加血液黏稠度，ATP酶活性早退微血栓可引起腦梗塞形成后減少紅血細(xì)胞和紅細(xì)胞變形能力的下降

（6）高劑量TBI的脫水劑，造成身體的血液流動(dòng)學(xué)改變血栓形成，引起腦梗塞

（7）與長(zhǎng)骨骨折，骨髓進(jìn)入血液中游離脂肪滴，隨后血流進(jìn)入腦血管，以便形成脂肪栓塞，造成腦梗塞相關(guān)聯(lián)

（8）腦神經(jīng)運(yùn)作和刺激手術(shù)過程中的大腦還可能引起腦血管狹窄引起心肌梗死。此外，一個(gè)重要的原因是炎癥過程中發(fā)生腦缺血再灌注。

3.2 腦外傷后并發(fā)腦梗死的診斷要點(diǎn)

(1)頭部創(chuàng)傷和創(chuàng)傷史明確無腦栓塞史。（2）的患者有局灶性神經(jīng)功能缺損和CT表現(xiàn)不匹配。（3）病后顱內(nèi)血腫清除術(shù)是沒有更好或更差。（4）受傷程度和標(biāo)志的比例，即光重?fù)p傷，癥狀，應(yīng)高度懷疑本病。

CT或MRI檢查是必不可少的，一般認(rèn)為CT很難發(fā)現(xiàn)12-24 h內(nèi)發(fā)生的腦梗死，而MRI可發(fā)現(xiàn)12h內(nèi)發(fā)生的梗死灶，所以多次復(fù)查CT或MRI可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死，提高治療效果。

3.3 腦外傷后并發(fā)腦梗死的治療措施

腦外傷后并發(fā)腦梗死時(shí)將會(huì)增加腦外傷腦梗塞的死亡率和發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。使其生活變得復(fù)雜，對(duì)腦外傷并發(fā)腦梗死后患者給予及時(shí)正確的診斷和治療是非常重要的。有研究表明，腦梗死發(fā)生在不到兩周的時(shí)間，傷后經(jīng)過腦外傷出現(xiàn)。由于缺乏具體的外傷性腦梗塞的臨床表現(xiàn)，早期癥狀很容易被誤診為創(chuàng)傷性腦損傷或面罩，造成誤診和漏診。因此，患者的臨床狀況，應(yīng)密切觀察，一旦疾病出現(xiàn)在生命體征的短期變化，如病情加重加深意識(shí)，并且不能使用時(shí)，首要條件完全解釋，應(yīng)及時(shí)審查頭顱CT檢查，及時(shí)明確診斷。外傷性腦梗塞本身不目前缺乏有效的治療方法，在該研究中，患者的外傷性腦梗塞法院施加的綜合治療，包括氧，脫水，降顱壓，抗感染，改善微循環(huán)，維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡，以及使用鈣拮抗劑防止腦動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)使藥物和后期功能的康復(fù)鍛煉。

大量國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，在腦缺血的治療，鈣拮抗劑在治療癥狀性腦血管痙攣的治療作用，鈣離子拮抗劑可以消除，相鄰局灶性腦缺血的血液供應(yīng)大腦好，酸中毒癥狀得到緩解，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的毒性神經(jīng)元減少鈣的含量可以有效地切斷;活血化瘀藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制血小板聚集，降低血漿粘度，紅細(xì)胞快，這有利于改善微循環(huán)，防止血栓形成。因此，可以提供給患者的治療腦梗死急性期的鈣拮抗劑，并與復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐注射患者喝。有一些小分子的右旋糖酐可以局部暈醉，目的是有效改善患者的微循環(huán)，但是血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象會(huì)逐漸減少，增加組織灌注的程度，減少血源性厚。在患者的早期治療有改善，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況給予高壓氧治療。應(yīng)加強(qiáng)促進(jìn)功能恢復(fù)患者受損部位的腦細(xì)胞，功能訓(xùn)練等方面，使患者得到最大的恢復(fù)，因此，有效地降低死亡率和發(fā)病率。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，腦外傷后與許多因素有關(guān)腦梗死的發(fā)生，發(fā)病率和死亡率均較高，創(chuàng)傷性腦損傷后，必須加強(qiáng)預(yù)防措施，避免在臨床治療中的不良因素，對(duì)于已形成腦梗死的患者要給予正確的溶栓治療。

（作者單位：1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；2安康市中心醫(yī)院）

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After traumatic brain injury complicated with cerebral infarction in patients with clinical studies

ZHANG Hao1,2，LI Dong-bo2，Qian Zhang-lin2，LUO Xian-hua2，LIU Feng2，QU Jian-qiang1

The main research purpose of this paper is to the clinical treatment of complicated with cerebral infarction after traumatic brain injury effect on analysis and discussion, and the corresponding prevention measures.In this paper, through the selection during February 2012 to November 2013 in A hospital for treatment of 38 patients with brain injury complicated by cerebral infarction as the research object, the medical records were retrospectively analyzed, and the therapeutic effects were observed.Results GCS related evaluation criteria, 17 patients recovered well (GR), accounts for about 44.7%; 13 patients of severe disabilities (MD), accounting for 34.2%; In 6 patients for severely disabled (SD), accounting for 15.8%; 1 patient in a persistent vegetative state (PVS), accounting for 2.6%; 1 patient because of too large range of infarcts severe brain edema and die (D), accounting for 2.6%.According to the investigation and analysis, it can be seen in patients with brain injury with high case fatality rate and cerebral infarction, disability, take effective measures for cerebral infarction for early prevention is the key.

∶ brain injury; Cerebral infarction; complications

張浩（1984～），男，2007年6月畢業(yè)于鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)西安交通大學(xué)碩士研究生在讀，主治醫(yī)師。

屈建強(qiáng)，主任醫(yī)師。Email:machetea@tom.com