●郭琳

應(yīng)用VSD技術(shù)和腓腸神經(jīng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移治療嚴(yán)重足踝部損傷的護(hù)理體會

●郭琳

我科自2003年以來，先期應(yīng)用持續(xù)封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)[1],治療創(chuàng)面組織壞死和感染，使創(chuàng)面處于良好的無菌狀態(tài)，且創(chuàng)面新鮮，肉芽組織生長良好。后期應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行移位修復(fù)足部的皮膚缺損骨外露，并且術(shù)中對小隱靜脈和腓腸神經(jīng)進(jìn)行處理，取得了良好的效果。現(xiàn)將我科應(yīng)用VSD技術(shù)和腓腸神經(jīng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移治療嚴(yán)重足踝部損傷的護(hù)理體會報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組50例患者中，男45例、女5例，年齡18～69歲、平均39歲。損傷原因∶交通事故傷16例，石頭、機(jī)器、鋼件等重物砸傷23例，機(jī)器擠壓或絞傷10例，熱壓傷1例。側(cè)別：右側(cè)19例，左側(cè)30例，雙側(cè)1例。皮膚缺損部位∶足跟及踝部9例，足跟足底15例，前足或中足殘端18例，中足殘端并足背或足底皮膚缺損8例，所有創(chuàng)面均有骨外露、組織壞死、以及程度不同的感染，創(chuàng)面應(yīng)用VSD封閉負(fù)壓吸引1～3次，每次持續(xù)一周。傷口新鮮,傷口細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于創(chuàng)傷造成患者肢體損傷，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，害怕造成肢體殘缺，影響今后的工作、生活和學(xué)習(xí)等。故急盼做手術(shù)，但又擔(dān)心手術(shù)不能成功，移植的皮瓣不能成活，反而加重肢體的創(chuàng)傷。患者多數(shù)存在焦慮、恐懼、緊張的心理，而這種狀態(tài)會導(dǎo)致血管收縮、心率加快、血壓升高，對手術(shù)不利。而良好的術(shù)前心理護(hù)理是培養(yǎng)患者手術(shù)前最佳心理狀態(tài)，順利通過圍術(shù)期的重要方法[2]。護(hù)士術(shù)前應(yīng)向患者及家屬耐心細(xì)致地做好解釋和安慰，講解VSD治療和腓腸神經(jīng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移手術(shù)的必要性和成功的可能性，展示成功病例術(shù)前、術(shù)后的照片對比，使患者了解手術(shù)效果，消除患者的思想顧慮，認(rèn)識到保持良好心態(tài)的重要性，使其能以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。

2.2 VSD護(hù)理

2.2.1 保持持續(xù)的有效負(fù)壓

保持有效的負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流成敗的關(guān)鍵，也是護(hù)理觀察的重要內(nèi)容，注意觀察調(diào)整負(fù)壓，負(fù)壓過低或過高都可以引流堵塞，負(fù)壓過高的引流還可能導(dǎo)致出血、張力性水泡等并發(fā)癥的發(fā)生。負(fù)壓一般調(diào)整到-0.030～-0.04mpa，最高不超過-0.060mpa[3]，術(shù)后經(jīng)常巡視病房，檢查負(fù)壓吸引是否均衡，各管道接口是否松動，觀察半透明的封閉情況，薄膜下是否有積液，薄膜周邊是否漏氣，若伴有氣體慈慈聲，提示管道接口處或VSD敷料薄膜周邊有漏氣，一旦發(fā)現(xiàn)負(fù)壓失效時(shí)要立即查找原因并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)用貼膜重新封閉被引流區(qū)或更換引流。

2.2.2 保持引流通暢

防止引流管壓近或折疊，術(shù)后密切觀察引流管是否通暢。觀察引流液的性質(zhì)、顏色及引流量，做好記錄。引流液的正常顏色為稀薄的暗紅色血性液，如引流液為鮮紅色，可能是有活動性出血，如出血量多，每小時(shí)超過100ml，伴有血壓逐漸下降，脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，煩躁不安等，提示有大量的活動性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.3 VSD的觀察護(hù)理

正常負(fù)壓引流時(shí)VSD敷料塌陷，敷料外可見到引流管的管形，敷料干燥變硬無積液。如敷料鼓起或薄膜下有積液，說明密閉負(fù)壓引流系統(tǒng)無效，則應(yīng)檢查負(fù)壓源是否正常，半透明薄膜是否有漏氣，引流管是否折疊、堵塞等。如果術(shù)后24h內(nèi)敷料干燥變硬時(shí)，先停負(fù)壓源，用輸液管連接后逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，引流物變軟后，重新接通負(fù)壓，如果48h后敷料變硬，且引流管內(nèi)無引流液引出，負(fù)壓仍在有效吸引中，無需處理。中心吸引負(fù)壓瓶內(nèi)的引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，不能超過引流瓶的1/2，引流瓶每天常規(guī)更換一次，應(yīng)先夾閉近端引流管再更換引流瓶，防止引流液返流引起逆行感染，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。使用過的負(fù)壓瓶可用500mg/l的含氯消毒液浸泡三十分鐘，再用滅菌蒸餾水沖洗干凈，晾干后密封備用。

2.3 疼痛護(hù)理

術(shù)后在遵循不影響移植皮瓣的血供、不可使移植皮瓣尤其是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)蒂部受壓、有利于局部引流、遵守各種麻醉后體位要求的原則下，保證體位舒適。患者一般取平臥位，抬高患肢，保持患肢高于心臟水平10°-15°，利于靜脈回流。局部包扎固定時(shí)，松緊適宜，并暴露出皮瓣中心部分及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)蒂部，以便于觀察。患肢石膏托固定制動，保護(hù)肢體，避免活動時(shí)損傷皮瓣，引起疼痛。術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，而不是待疼痛不能忍受時(shí)再給予鎮(zhèn)痛藥。同時(shí)給予心理護(hù)理，分散注意力。

2.4 飲食護(hù)理

患者創(chuàng)面較大液體滲出多，蛋白質(zhì)丟失嚴(yán)重，應(yīng)防止機(jī)體負(fù)氮平衡。早期(1～2周)飲食清淡，品種多樣化，盡量和口味，少量多餐，進(jìn)食瘦肉、蛋類、新鮮果蔬，不可過早的進(jìn)食肥膩?zhàn)萄a(bǔ)制品，如骨頭湯、肥雞、甲魚。中后期應(yīng)轉(zhuǎn)為高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素易消化飲食，保持排便通暢。

2.5 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)

根據(jù)患者情況，術(shù)后麻醉消失后，即可進(jìn)行上肢手指及握拳活動，創(chuàng)面遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)收外展活動；下肢可做足趾、股四頭肌收縮活動，創(chuàng)面遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)屈伸活動。指導(dǎo)患者以主動活動為主，被動活動為輔，鍛煉次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時(shí)間由短到長，利于靜脈回流，防止深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮和退行性變。

3 討論

VSD治療的原理是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓吸引治療的材料，其治療機(jī)制是∶一是封閉使作為負(fù)壓引流的動力可以持續(xù)進(jìn)行，且使引流區(qū)與外界隔絕，防止交叉感染。二是封閉負(fù)壓吸引可持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌，使引流區(qū)創(chuàng)面獲得清潔的環(huán)境。三是提高創(chuàng)面的血流量，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，增加抗菌能力。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管因其皮瓣血管恒定，供血可靠，解剖表淺，不損傷小腿主要血管；不需吻合血管，成功率高，臨床應(yīng)用逐年增加。但若術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和觀察不當(dāng)，可導(dǎo)致皮瓣缺血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，使手術(shù)失敗。術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理，特別是皮瓣監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，防止并發(fā)癥發(fā)生，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

（作者單位：唐山市第二醫(yī)院）

[1]裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志 ,1998,18(4)∶233-234.

[2]何志晶,湯盛飲,吳其常.手術(shù)前焦慮與心理護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,1996,31(7）：421-422.

[3]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流術(shù)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008,22.

[4]樊玉梅,林艷芳.帶腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣移植術(shù)病人的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(4)∶215-216.

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