●劉二月

風(fēng)險(xiǎn)評估及風(fēng)險(xiǎn)管理在精神科封閉式病房的應(yīng)用

●劉二月

精神科封閉式病房的病人基本都是重性精神病人，在精神癥狀的影響下會出現(xiàn)各種各樣的意外事件，如何對這些意外事件的發(fā)生進(jìn)行評估和管理，減少損失和社會不良影響一直是精神專科醫(yī)院的重要研究課題。本文整理了精神科封閉式病房常見的意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及國內(nèi)外目前對這些風(fēng)險(xiǎn)所做的評估及管理工作，對進(jìn)一步的研究提供回顧性、指導(dǎo)性的綜述。

風(fēng)險(xiǎn)評估；風(fēng)險(xiǎn)管理；精神科；住院精神病人；封閉式病房

隨著社會的發(fā)展，各行各業(yè)競爭壓力也在不斷的增大，隨著社會的發(fā)展，精神和行為障礙已嚴(yán)重影響到個(gè)人、家庭和社會的安全，特別是進(jìn)來頻頻出現(xiàn)的精神病人襲擊事件，需引起高度重視。在信息化加快、幾乎透明的今天，越來越多的患者從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院。而2013年5月1日《精神衛(wèi)生法》正式實(shí)施，自愿原則是其核心。但如果精神病人：①已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的，②已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意可強(qiáng)制入院治療。這表明精神科封閉式病房的病人基本都是重性精神病人。精神科病房與普通的病房存在著較大的差異，精神科的病區(qū)環(huán)境特殊，精神病患者的狀態(tài)復(fù)雜多變，并且大部分患者缺乏自制力，在意志、情感、行為等方面存在著一定的缺陷，這導(dǎo)致精神科病區(qū)容易發(fā)生意外事件。

精神科意外事件是指患者突然發(fā)生的人身操作及破壞行為，是難以預(yù)料和防范的，屬于非醫(yī)療過失意外事件。極少數(shù)患者是在意識不清醒、沖動狀態(tài)時(shí)發(fā)生，但更多的是在意識清醒、精神癥狀作用下，有預(yù)謀、有計(jì)劃、有對象的，因此，精神疾病患者為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群，加強(qiáng)精神科患者的風(fēng)險(xiǎn)管理尤為重要[1]。近年來，近年來，有關(guān)對風(fēng)險(xiǎn)評估及管理方面的研究很多，對精神科病房住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估的方法、效果和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，本文對此方面的研究進(jìn)行了綜述。

1 風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵

風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)包括了對風(fēng)險(xiǎn)的評估、量度及解決對策。優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)管理即是一種規(guī)范化、流程化，具體化的過程，并將該過程中風(fēng)險(xiǎn)損壞時(shí)最大及最可能出現(xiàn)的事前優(yōu)先處理，將風(fēng)險(xiǎn)最低的事情最后來處理[2]。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理在封閉式精神科病房的應(yīng)用

封閉式病房的住院精神病人一般存在多種風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)歸納如下：

2.1 沖動風(fēng)險(xiǎn)

沖動行為是指直接傷害他人軀體或某一物體的的嚴(yán)重破壞性攻擊行為，給患者及周圍造成危害性影響。精神病患者是一個(gè)特殊的群體，是發(fā)生沖動行為的高危人群，有研究顯示低齡、男性、低學(xué)歷、無業(yè)、非自愿住院、有既往暴力行為史以及有精神癥狀者暴力行為發(fā)生率高[3]。暴力行為的發(fā)生不僅延長住院時(shí)間、增加疾病負(fù)擔(dān)，可能出現(xiàn)傷、殘等不良后果，也給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來許多負(fù)面影響[4-6]。因此，對患者的沖動行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估已經(jīng)越來越得到重視[7]。識別高風(fēng)險(xiǎn)行為并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，對于減少精神科的的暴力事件，保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的人身安全，維持和諧的醫(yī)療秩序具有至關(guān)重要的作用。為了早期識別患者的高風(fēng)險(xiǎn)行為，越來越多的研究者開始關(guān)注住院精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)的評估。精神科的暴力風(fēng)險(xiǎn)評估在國外已經(jīng)相對成熟，從上世紀(jì)八十年代起，國外學(xué)者就已在此領(lǐng)域進(jìn)行研究，并發(fā)展出了一系列風(fēng)險(xiǎn)評估工具來評估患者的暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)[8,9]，而國內(nèi)卻停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性評估或靜態(tài)評估階段[7]，特別是國內(nèi)大部分評估量表是由精神科護(hù)士完成。

2.2 自殺風(fēng)險(xiǎn)

住院患者自殺自傷行為是指住院患者對自己的身體、心理造成一定傷害的行為。精神疾病是自殺的高危因素 其中抑郁癥的危險(xiǎn)性最高，抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)比其他精神疾病高近20倍自殺觀念和行為是抑郁癥患者最嚴(yán)重而危險(xiǎn)的癥25%的重性抑郁癥患者有過自殺未遂[10]。在精神科病房，住院患者出現(xiàn)自殺自傷行為嚴(yán)重影響住院病人的人身安全，由于患者受精神支柱支配，其出現(xiàn)的行為異常及自殺自傷行為有著很強(qiáng)的隱蔽性和很難預(yù)見的特點(diǎn)，因此，一般抑郁癥患者入院都會運(yùn)用住院患者自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表對精神病人自殺自傷行為進(jìn)行評估，病制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，對此類行為的發(fā)生有較好的防范作用[11]。除了抑郁癥患者，其他重性精神病人在精神癥狀影響下也會出現(xiàn)自殺自傷行為，目前對非抑郁癥病人進(jìn)行自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評估相對較少。

2.3 外跑風(fēng)險(xiǎn)

精神科病人在住院期間，特別是在封閉式病房，由于種種原因，例如不承認(rèn)有病、受精神癥狀影響、想念家人、對環(huán)境不適應(yīng)、病情康復(fù)，家人不愿接其回去等[12]，在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可的情況下,私自離開病房和醫(yī)院，這種行為表現(xiàn)可視為出走，關(guān)于精神科住院病人出走，屢有報(bào)道[13-15]。精神科住院病人出走行為的發(fā)生是精神科病房管理的重要內(nèi)容之一。一旦病人出走成功，輕則及時(shí)找回，但也消耗大量的人力，財(cái)力；重則出現(xiàn)自傷、傷人，甚至死亡，同時(shí)也給工作人員造成巨大壓力[16]。

2.4 健康風(fēng)險(xiǎn)

住院精神病人由于受精神疾病影響或者藥物不良反應(yīng)等影響，會出現(xiàn)各種各樣危及自身健康的情況，主要可出現(xiàn)拒食或無法合理安排個(gè)人飲食，導(dǎo)致體重明顯下降、電解質(zhì)或代謝紊亂，或者不能很好的安排個(gè)人生活自理情況，或者不能接受針對軀體疾病的治療等，都是精神科病房常出現(xiàn)的健康風(fēng)險(xiǎn)。而我們最多關(guān)注的是患者拒食情況。一般認(rèn)為，拒食是指病人在意識清晰的狀態(tài)下，有意識地拒絕進(jìn)食的行為。精神科住院病人拒食可從精神方面、身心方面及藥物不良反應(yīng)三方面來探討[17]。加強(qiáng)對病人健康風(fēng)險(xiǎn)的評估，及時(shí)認(rèn)真的了解存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有效的干預(yù)手段，減少有害健康事件的發(fā)生，可促進(jìn)疾病的康復(fù)，避免或減少意外事件發(fā)生。

3 總結(jié)與展望

風(fēng)險(xiǎn)評估及風(fēng)險(xiǎn)管理在精神科病房的應(yīng)用，不管是在國外還是國內(nèi)都有比較多的研究，但不難看出，此類研究大部分集中在精神科護(hù)士評估及護(hù)理管理方面，且基本都是對單一風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，分別給予管理，容易導(dǎo)致對部分風(fēng)險(xiǎn)的遺漏。而作為精神?？漆t(yī)院的另一主體-醫(yī)生，則沒有大面積推廣應(yīng)用的評估工具，此類研究也較少。在精神科住院病房，作為?？婆嘤?xùn)出身的醫(yī)生、病史資料的詳細(xì)收集者，對患者的疾病情況了解最清楚，對患者的精神癥狀也是最有發(fā)言權(quán)的，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生的入院風(fēng)險(xiǎn)評估，可以更好的發(fā)現(xiàn)患者可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)，開出相應(yīng)的“三防”醫(yī)囑，可以更好的指導(dǎo)護(hù)理工作開展，提高病房各級人員的對病人風(fēng)險(xiǎn)識別度，最大限度減少精神科意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。故筆者結(jié)合2013年5月1日《精神衛(wèi)生法》實(shí)施后本市精神科?？漆t(yī)院開展的《住院/住院觀察患者風(fēng)險(xiǎn)評估》的評估工具，該工具是唯一將精神科常見的沖動風(fēng)險(xiǎn)、自殺風(fēng)險(xiǎn)、外跑風(fēng)險(xiǎn)及健康風(fēng)險(xiǎn)溶于一張?jiān)u估工具單上，由精神科醫(yī)生在入院當(dāng)天評定，病情波動及出院時(shí)復(fù)評，可以有助于精神科病房醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外風(fēng)險(xiǎn)。面對新的形式，新的挑戰(zhàn)，轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念，風(fēng)險(xiǎn)管理不僅僅是護(hù)理部的事情，更應(yīng)該是醫(yī)生的事情，是醫(yī)院各級主體的事情。

綜上所述，現(xiàn)代人面臨的壓力逐漸增加，患精神疾病的人呈逐年上升的趨勢。由于社會醫(yī)療保障的逐年完善及精神衛(wèi)生知識的普及、法律的頒布，來醫(yī)院住院治療的精神病人也逐年增多，而社會和病人及家屬對我們的服務(wù)需求也在相應(yīng)提高，如何做好精神病人風(fēng)險(xiǎn)識別及安全管理，減少不良事件的發(fā)生，建立適合精神科風(fēng)險(xiǎn)管理的評價(jià)及科學(xué)的管理機(jī)制，完善管理體系，不斷探索符合我國國情的精神科風(fēng)險(xiǎn)管理制度，從而確?；颊叩陌踩脖ＷC了醫(yī)務(wù)人員的安全。

（作者單位：上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心）

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劉二月（1986～），女，中共黨員，目前就職于浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心女病區(qū)，主治醫(yī)師，目前作為第一負(fù)責(zé)人，有一項(xiàng)區(qū)衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目課題在研。

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助（PW2014A-56）