●夏珍

血液灌流聯(lián)合血液透析的臨床應(yīng)用及護(hù)理

●夏珍

目的：探討血液灌流(hemoperfusion，HP)聯(lián)合血液透析(hemodialysis，HD)的臨床作用及護(hù)理。方法：血液灌流與血液透析交替進(jìn)行：治療12例藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭患者。血液灌流與血液透析同時(shí)進(jìn)行：治療12例尿毒癥患者。結(jié)果：藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭的7例患者中，6例治愈，腎功能恢復(fù)正常，死亡1例。尿毒癥的10例患者中，經(jīng)過(guò)6～8次HP+HD后，患者睡眠、食欲、皮膚瘙癢癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，3例甲旁亢患者的甲狀旁腺素顯著下降，2例心包炎患者的心包積液消失。結(jié)論：血液灌流聯(lián)合血液透析是藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭的必要治療手段。2種方法聯(lián)合應(yīng)用起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療作用，能明顯改善尿毒癥患者的中分子中毒癥狀，對(duì)預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。

血液灌流；血液透析；護(hù)理

血液灌流（HP）與血液透析（HP）聯(lián)合治療是血液凈化常用的可靠方法之一。在中毒、尿毒癥、肝性腦病等病癥的搶救與治療中發(fā)揮著重要的作用。為了發(fā)揮HP和HD的各自優(yōu)點(diǎn)，我們采用這兩種血液凈化方式聯(lián)合進(jìn)行，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月—2016年10月采用HP+HD聯(lián)合治療患者18例，其中男12例，女6例，年齡25～72歲，藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭8例，尿毒癥10例。

1.2 方法

1.2.1 血液通路

為直接動(dòng)靜脈穿刺建立通路，一般選擇橈動(dòng)脈-貴要靜脈、足背動(dòng)脈-大隱靜脈，有條件行股靜脈插入雙腔留置導(dǎo)管，患者一般病情急、血壓偏低、周圍循環(huán)差，而且血液凈化時(shí)要求血流量達(dá)150-200ml/min，同時(shí)要使用大量肝素，因此要求穿刺動(dòng)作要快，熟練和準(zhǔn)確。

1.2.2 具體操作

把灌流器與透析器垂直固定在透析機(jī)支架上，高低相當(dāng)于患者的心臟水平，灌流器吊在透析器之前（以免治療中經(jīng)透析器脫水后，血液濃縮，血流阻力增大，致灌流器凝血），選用5%的葡萄糖在灌流器內(nèi)分布均勻，碳顆粒吸濕后膨脹，輕輕敲打，幫助空氣完全排出。然后，用1500-2000ml肝素生理鹽水（每500ml內(nèi)加40g肝素），以200ml/min流量沖洗，用手輕拍灌流器及透析器以排除氣泡并除去微粒。使全部血路管、灌流器及透析器均充滿液體，再開(kāi)啟透析閉路循環(huán)20分鐘即可上機(jī)。肝素用量有出血傾向者用低分子肝素抗凝。不追加，無(wú)出血者肝素用量同普通透析。只是HP結(jié)束后繼續(xù)透析時(shí)追加肝素，時(shí)間延長(zhǎng)半小時(shí)，先HP、HD2小時(shí)，達(dá)到飽和后取下灌流器，再繼續(xù)透析2小時(shí)左右。

1.2.3 抗凝方法

肝素首劑量30mg，后每小時(shí)8mg維持，或低分子肝素0.4ml靜脈注射，不追加。

2 結(jié)果

（1）藥物，毒物中毒伴急性腎功能衰竭的8例患者中，7例治愈，腎功能恢復(fù)正常。1例死亡。

（2）尿毒癥10例患者中，經(jīng)過(guò)6～8次HP+HD后，患者的睡眠、食欲、皮膚瘙癢癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，3例甲旁亢患者的甲狀旁腺素顯著下降，2例心包炎患者的心包積液消失，低血壓狀態(tài)改善，透析耐受性增強(qiáng)。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察血壓變化

低血壓是血液灌流最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)于血壓偏低的患者，在灌流開(kāi)始時(shí)，動(dòng)脈端引出血液后，靜脈端應(yīng)同時(shí)接到血管通路上，將預(yù)沖液全部輸回體內(nèi)。治療過(guò)程中一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)立即減慢血流，去枕平臥，頭低位，快速靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液或25%葡萄糖溶液250～500ml，以維持患者一定的血容量，也可以持續(xù)靜脈滴注白蛋白、血漿等，或使用升壓藥。

3.2 防止體外循環(huán)凝血

凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因是血流量不足或抗凝劑用量不足。治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，動(dòng)、靜脈壺壁，濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊，若動(dòng)脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加，有凝血傾向，應(yīng)增加肝素用量；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞；若動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統(tǒng)廣泛凝血，應(yīng)立即處理。

3.3 密切觀察病情

血小板減少是血液灌流典型的副作用，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)出血傾向。若患者在灌流后0.5～1h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈注射地塞米松5～10mg。若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮炭粒栓塞的可能，應(yīng)立即終止灌流，并吸氧及采取其他搶救措施。

4 討論

血液透析對(duì)小分子毒素如尿毒素、肌酐、尿酸等清除效果較好，但對(duì)分子量大于500D的中、大分子毒素清除效果差。而血液灌流利用吸附的原理，能清除血液中分子量大、脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素，在某些中毒導(dǎo)致急性。腎衰或在原有腎功能衰竭基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物、毒物中毒時(shí)，HP+HD既可清除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，能達(dá)到清除特殊毒物的目的。

尿毒癥毒素是一大組體內(nèi)代謝產(chǎn)物，根據(jù)分子量大小，分為小分子毒素（分子量＜500D），中分子毒素(分子量500～5000D)，大分子毒素（分子量＞5000D）。

HP與HD聯(lián)合應(yīng)用，利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的2種血液凈化方式能全面清除腎衰患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子，以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，具有較好的臨床使用價(jià)值，對(duì)預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義，為尿毒癥患者開(kāi)辟了新的治療途徑。

（作者單位：江西省上饒縣人民醫(yī)院血透室）

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