路梅，郭靈靈

（安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫(yī)院，安徽 亳州 233500）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素與護(hù)理進(jìn)展

路梅，郭靈靈

（安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫(yī)院，安徽 亳州 233500）

對(duì)影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素以及護(hù)理措施進(jìn)行研究分析，目前普遍認(rèn)為導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因是由于患者呼吸道的防御受到破壞，并且受到胃內(nèi)容物的誤吸以及體位的影響、空氣的質(zhì)量等。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的體位進(jìn)行指導(dǎo)，阻隔傳播途徑，建議患者嚴(yán)格遵守環(huán)境管理準(zhǔn)則，勤洗手，加強(qiáng)對(duì)患者口腔的護(hù)理干預(yù)以及加強(qiáng)對(duì)患者的吸痰管理。

重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP）指的是在開啟呼吸機(jī)48h后至?xí)和C(jī)械通氣且拔出導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是臨床機(jī)械通氣中比較容易發(fā)生的并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)研究表明：建立人工氣道的機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病概率為9%-70%，VAP患者死亡率為20%-71%。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告稱：目前國(guó)內(nèi)的VAP發(fā)病率為18%-60%，國(guó)內(nèi)VAP死亡率為30%-50%[2]。當(dāng)患者發(fā)生VAP時(shí)，很容導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，并且會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重情況下甚至危害患者的生命健康安全。因此，本文對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素與護(hù)理進(jìn)行研究、分析，現(xiàn)總結(jié)出相應(yīng)的護(hù)理方法，從而可以減少VAP的發(fā)病概率。

1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

①使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病；②機(jī)械通氣后胸部X線片與機(jī)械通氣前的胸部X線片相比，機(jī)械通氣后的肺部浸潤(rùn)陰影或者顯現(xiàn)出比較新的炎癥；③肺實(shí)變體征或（和）條件之一者：血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

2 VAP的相關(guān)因素

2.1 呼吸道的防御遭受到破壞

患者呼吸道的防御機(jī)制遭受到破壞、口部咽喉部受到細(xì)菌侵入，并且機(jī)械通氣所建立的人工氣道使得呼吸道正常的防御系統(tǒng)受到破壞，從而使得呼吸道的過濾與濕潤(rùn)功能下降，抑制了下呼吸道內(nèi)粘液纖毛系統(tǒng)，使得呼吸道的防御、保護(hù)能力下降，排除異物的能力也隨之下降，從而使得呼吸道更容易被感染[3]。此外，環(huán)繞氣囊處積聚的分泌物及細(xì)菌隨呼吸運(yùn)動(dòng)，一過性氣囊壓力下降、體位改變、氣管管徑改變等，從氣囊的邊緣流入下呼吸道。研究表明，在氣管導(dǎo)管上方滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率達(dá)62.5%，說明VAP與氣囊上滯留物細(xì)菌繁殖、移行有關(guān)，此外聲門下一氣囊上間隙由于氣囊壓迫，血液供應(yīng)較差，有利于細(xì)菌繁殖。

2.2 胃腸道細(xì)菌移位和誤吸

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)VAP患者實(shí)施H2受體阻滯劑，防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時(shí)，患者胃液pH上升，使得胃腔內(nèi)部細(xì)菌數(shù)量顯著增加。相關(guān)研究表明當(dāng)胃部pH＞4時(shí)，胃部微生物數(shù)量會(huì)大幅增多[4]。

2.3 體位的影響

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)建議患者使用恰當(dāng)?shù)捏w位，因?yàn)檠雠P位會(huì)增加患者呼吸道所吸入的細(xì)菌數(shù)量，從而增加被感染的可能性。相關(guān)國(guó)際組織的研究表明，患者在長(zhǎng)時(shí)間均保持仰臥位會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸[5]。

2.4 氣管導(dǎo)管的細(xì)菌

在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中或者對(duì)患者進(jìn)行吸痰的過程中，在氣管中的導(dǎo)管很可能會(huì)機(jī)械地破壞患者氣管內(nèi)的防御機(jī)制，從而使得患者氣管的細(xì)菌大量增多，也成為導(dǎo)致患者被感染的主要原因，同樣也是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎反復(fù)發(fā)作、難以根治的主要原因?；颊邭夤軐?dǎo)管處的生物膜通常指的是吸附在患者氣管表面處，并在患者氣管表面處分泌脂蛋白、纖維蛋白等逐漸可以形成一種粘液狀的多糖蛋白復(fù)合物。有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究表明，在機(jī)械通氣后的3-10d后，患者氣管處的格蘭陰性桿菌逐漸增多，在10d后格蘭陰性桿菌以及真菌的數(shù)量開始增多[6]。

2.5 呼吸機(jī)通氣管路的細(xì)菌污染

對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，會(huì)對(duì)患者的氣管內(nèi)通過的氣體加熱、加濕，并且會(huì)導(dǎo)致患者所排出的氣體的與通入的氣體發(fā)生物理作用，從而在患者的氣管內(nèi)產(chǎn)生冷凝液，并且所產(chǎn)生的冷凝液很容易被細(xì)菌所感染。在患者進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，由于患者使用的呼吸機(jī)是護(hù)理人員進(jìn)行消毒、清潔的主要地方，但是由于一些操作的錯(cuò)誤從而導(dǎo)致患者呼吸機(jī)的管路受到污染。盡管國(guó)內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)把呼吸機(jī)管路消毒作為護(hù)理工作中十分重要的部分，但是受到各種因素的影響，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)呼吸機(jī)的清洗受到影響，例如：清洗、消毒后的存放很可能會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)受到第二次感染。

2.6 醫(yī)務(wù)人員所致交叉感染

目前，盡管醫(yī)院科室已經(jīng)對(duì)洗手消毒做出了要求，但是仍存在很多醫(yī)務(wù)人員不遵守洗手消毒的無菌規(guī)則，也是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者氣管感染，導(dǎo)致患者氣管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多的途徑之一。

2.7 機(jī)體免疫力下降

由于每位患者的身體情況各不相同，例如有的患者新陳代謝比較旺盛，但是由于缺少科學(xué)、健康的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，從而導(dǎo)致患者身體的抵抗力下降，繼而導(dǎo)致患者被細(xì)菌感染的概率也大幅度升高，并且由于抗生素的泛濫使用，導(dǎo)致很多耐藥性的超級(jí)細(xì)菌增多，從而引發(fā)較為嚴(yán)重的感染情況發(fā)生[7]。

2.8 口腔護(hù)理

由于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的口腔部位會(huì)分泌很多分泌物，因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者口腔部位的護(hù)理，防止由于口腔部位的清洗程度較差導(dǎo)致細(xì)菌在口腔部位大量繁殖[8]。

2.9 人工氣道的長(zhǎng)期留置

很多ICU患者都有著呼吸功能較差、意識(shí)昏迷，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣的時(shí)間大幅增多，也導(dǎo)致患者患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率也大幅升高[9]。

2.10 ICU環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的手交叉感染

（1）環(huán)境：由于ICU病房?jī)?nèi)的器械清洗、消毒不徹底，而導(dǎo)致器械擁有許多氣溶膠顆粒，很多氣溶膠顆粒可以進(jìn)入患者的呼吸道與肺部，從而導(dǎo)致正在使用機(jī)械通氣的患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；（2）手：由于很多護(hù)理人員仍不能較好地遵守?zé)o菌操作，從而導(dǎo)致護(hù)理人員的手部存在細(xì)菌，從而導(dǎo)致細(xì)菌通過護(hù)理人員手部傳遞至患者的吸痰管與氣管中，造成患者患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率增高，還很可能導(dǎo)致整個(gè)病房?jī)?nèi)患者均患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3 護(hù)理措施

3.1 ICU環(huán)境管理

制定嚴(yán)格的管理機(jī)制，醫(yī)院科室應(yīng)當(dāng)對(duì)探視時(shí)間進(jìn)行限制，并且護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的病房空氣濕度以及病房?jī)?nèi)的溫度進(jìn)行調(diào)整，防止不適宜的溫度與濕度而導(dǎo)致病房?jī)?nèi)細(xì)菌大量繁殖，從而增高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)病房進(jìn)行定時(shí)消毒，并且定期對(duì)患者的病房墻壁、地面等進(jìn)行消毒。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予患者更換衣服，還應(yīng)當(dāng)勤洗手。

3.2 采取半臥位

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況給予患者更換恰當(dāng)?shù)捏w位，比如使用具有角度的半臥位，從而可以便于食物經(jīng)過幽門后順利進(jìn)入小腸，減輕患者胃部?jī)?nèi)容物的滯留，也有利于患者胃部的消化，同時(shí)還可以高效地減少誤吸、反流等情況的發(fā)生，可以顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率，還可以縮減回心血量，繼而緩解患者肺部淤血的情況發(fā)生。半臥位還可以使得患者的胸腔體積變大，并且還可以增多患者的肺活量，減緩患者的心臟壓力。

3.3 呼吸道管理

3.3.1 氣囊的管理

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在對(duì)患者建立人工氣道前做好充足的準(zhǔn)備工作，例如將氣囊充氣完畢，氣囊的壓力的大小可以危害患者的氣道黏膜。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)使用最小漏氣的方式對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，從而減少在進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，對(duì)患者氣管周圍的部分產(chǎn)生傷害，同時(shí)也減少了患者氣管的完整性，減少了細(xì)菌感染氣管的概率，也降低了患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率[10]。

3.3.2 充分濕化氣道

患者氣管的濕度對(duì)其而言十分重要，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者排除痰液的黏稠度作為參考，對(duì)患者氣管內(nèi)的濕度進(jìn)行調(diào)整，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)遵守患者每天濕化量小于250mL的規(guī)則。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者排除的痰液進(jìn)行分類，例如：I度即稀痰，粘度與米湯十分相似，在稀痰過后的玻璃壁上無黏留過多痰液，如果在玻璃壁中黏度過多，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)貙?duì)氣管的濕化進(jìn)行降低。Ⅱ度即中度痰液，中度痰液與稀度痰液相比，通過肉眼可以發(fā)現(xiàn)中度痰液的黏度比較粘稠，并且通常情況下呈現(xiàn)為黃色，可以在玻璃壁上留下但是比較容易清洗。Ⅲ度痰液即重度黏痰，重度黏痰的顏色通常與中度痰液相似都呈現(xiàn)出黃色，但是重度痰液在玻璃壁中出現(xiàn)大量滯留而且不容易被沖洗，也表明患者氣管的濕化嚴(yán)重不足，并且也表明患者的肺部感染程度比較嚴(yán)重?；颊邭夤軡窕蛔愫芸赡軙?huì)導(dǎo)致患者的肺部造成水腫，導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)的壓力增高，嚴(yán)重情況下甚至導(dǎo)致患者的氣管發(fā)生痙攣。

3.3.3 適時(shí)吸痰

護(hù)理人員對(duì)患者的痰液進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈悼梢员Ｕ匣颊叩暮粑槙?，也是保證機(jī)械通氣可以發(fā)揮良好療效的關(guān)鍵所在。相關(guān)研究機(jī)構(gòu)對(duì)排痰步驟進(jìn)行了總結(jié)，目前國(guó)內(nèi)也使用了三步排痰法，即一吸：通過對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入使得氣管內(nèi)痰液稀釋，二打：對(duì)患者的背部進(jìn)行叩擊，使得攀附在患者肺泡周圍的痰液發(fā)生松動(dòng)，最終脫落，三吸：對(duì)患者氣道內(nèi)所含的痰液進(jìn)行吸取[13]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際需求，對(duì)患者的痰液進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈?，但是在患者飯后半小時(shí)內(nèi)嚴(yán)禁對(duì)患者進(jìn)行吸痰。對(duì)患者的吸痰次數(shù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，可以減少對(duì)患者的機(jī)械性傷害，也可以高效地降低患者患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率[14]。相關(guān)研究報(bào)告，嚴(yán)格遵守?zé)o菌吸痰，可以使得肺部發(fā)生感染的概率降低為22.2%。

3.4 呼吸機(jī)管路的管理

有的醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為如果呼吸機(jī)管路7d更換一次就可以顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率[15]。由于呼吸機(jī)的管路作為一個(gè)十分容易滋生細(xì)菌的地方，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝液及時(shí)清理，防止發(fā)生冷凝液的倒流，增多患者在機(jī)械通氣時(shí)的危險(xiǎn)程度。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)定時(shí)對(duì)呼吸機(jī)中的空氣過濾器進(jìn)行更換，防止呼吸機(jī)中的附件包含殘留細(xì)菌，護(hù)理人員嚴(yán)格遵守消毒規(guī)則是一種有效減少患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要方式。

3.5 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理作為護(hù)理工作中十分重要的一環(huán)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者口腔內(nèi)的實(shí)際情況采用適當(dāng)?shù)那逑磩纾寒?dāng)患者口腔內(nèi)的pH較高時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用2%-3%硼酸對(duì)患者的口腔進(jìn)行清洗；當(dāng)患者口腔內(nèi)的pH較低時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)使用2%碳酸氫鈉對(duì)患者的口腔進(jìn)行清洗；當(dāng)患者口腔內(nèi)的pH為中性時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)使用1%-3%過氧化氫溶液或生理鹽水對(duì)患者口腔進(jìn)行清洗。

3.6 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，對(duì)患者適當(dāng)?shù)販p少通氣時(shí)間可以顯著降低患者患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。任玲專家在研究過程中發(fā)現(xiàn)，通氣時(shí)間小于7d的患者，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率為50%；通氣時(shí)間大于7d的患者，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率為88%，因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)患者的通氣時(shí)間進(jìn)行減少[17-18]。

3.7 病情觀察

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的生命特征進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，及時(shí)觀察并記錄患者的痰液顏色、濃度。

4 小結(jié)

對(duì)患者使用具有角度的半臥位，護(hù)理人員嚴(yán)格遵守ICU的消毒制度，根據(jù)患者的實(shí)際情況適量減少機(jī)械通氣的時(shí)間，對(duì)患者的口腔部位進(jìn)行有效清潔、對(duì)患者氣管內(nèi)痰液進(jìn)行有效吸痰都可以顯著降低患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。綜上所述，為了減少患者在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率，應(yīng)在臨床護(hù)理中以預(yù)防措施為主，并且加強(qiáng)護(hù)理人員勤洗手、嚴(yán)格遵守消毒準(zhǔn)則的意識(shí)，定期對(duì)患者的病房濕度與溫度進(jìn)行通風(fēng)，對(duì)患者使用具有角度的半臥位，按時(shí)清洗呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的含量，對(duì)患者呼吸機(jī)中空氣過濾器進(jìn)行更換，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，都可以顯著降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 許愛國(guó),劉俊淑.呼吸機(jī)管道更換時(shí)間的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2015,11(6):4360-4361.

[2] 牛秀成,張樹德,周索琴,等.醫(yī)務(wù)人員洗手技術(shù)與手再污染研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,8(2):88.

[3] 劉延愛.機(jī)械通氣呼吸道護(hù)理的難點(diǎn)及對(duì)策[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2015,7(13):61-62.

[4] 王志紅,周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2016:69-208.

[5] 李有蓮,郭樓英.氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,10(2):141.

[6] 王麗,張愛華,王婧.體位對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,11(4):333-334.

[7] 徐英美,宋韶嗚,郭嵐蜂.新生兒機(jī)械通氣治療中下呼吸道細(xì)菌感染的預(yù)防[J].中華兒科雜志,2015,31(2):75-76.

[8] 趙珊.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究,2015,20(9A):2312-2314.

[9] 燕純叔,王如睿.鼻飼體位對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,35(10):964-1965.

[10] 甘枚,黃捷敏.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素探討[J].中國(guó)呼吸與危害監(jiān)護(hù)雜志,2015,5(3):175-177.

[11] 楊秀芬,閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究[J].中國(guó)呼吸與危害監(jiān)護(hù)雜志,2015,4(4):271-274.

[12] 汪洪.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2016,4(1):84-85.

[13] 張慶玲,劉明華,劉玉馥,等.機(jī)械通氣病人鼻胃管返流和誤吸的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,19(7):588-590.

[14] 柳韋華,王鳳,呂梅,等.半坐臥位預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床實(shí)驗(yàn)研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,24(2):142-144.

[15] 母國(guó)華,叮金玲.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜

Relative Factors And Nursing Progress of Ventilator Associated Pneumonia

LU Mei, GUO Ling-ling
(The Second People's Hospital of Mengcheng, Haozhou, Anhui, 233500)

The influencing factors of respiratory muscle related pneumonia and nursing measures were analyzed, It is generally believed that the main cause of respiratory muscle associated pneumonia is the destruction of the respiratory tract of the patient's defenses, And the stomach content of the wrong suction, as well as the position of the impact of air quality. To guide the posture of patients with respiratory muscle related pneumonia, Barrier transmission pathway, Patients are advised to adhere strictly to environmental management guidelines, Wash your hands frequently, Strengthen the patient's oral nursing intervention, and strengthen the patient's sputum suction management.

Intensive care unit; Mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia; Nursing

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.19.15