英國是工業(yè)化國家中實行國家衛(wèi)生服務(wù)體制典型例子，國家衛(wèi)生服務(wù)是公共籌資，覆蓋廣泛人群，為全民提供免費醫(yī)療服務(wù)，梳理英國國家衛(wèi)生服務(wù)體制的歷史沿革可以更深刻理解英國國家衛(wèi)生服務(wù)體制的內(nèi)涵。NHS的產(chǎn)生和發(fā)展歷經(jīng)多個階段，經(jīng)過幾個世紀(jì)的發(fā)展，有序就醫(yī)的分級醫(yī)療體系不斷完善，形成當(dāng)今世界國民健康服務(wù)的典范。

1 前NHS時代的英國醫(yī)療

在英國一直有志愿文化和慈善文化的傳統(tǒng)，慈善組織發(fā)展歷史悠久，且漸成規(guī)模，在NHS體系建立以前，為英國社會提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)的對象主要是無力承擔(dān)疾病風(fēng)險的下層社會民眾。主要表現(xiàn)為：成立“友誼社”或“共濟會”等非政府組織來應(yīng)對疾病風(fēng)險的挑戰(zhàn)。19世紀(jì)60年代，英國慈善組織發(fā)展已成規(guī)模，僅倫敦就有六百多個慈善組織，其中有八十多個慈善醫(yī)院、七十多個世俗慈善基金會[1]。

總體而言，NHS體系建立之前，英國的醫(yī)療服務(wù)是以濟貧院等慈善組織提供的救助為主，然后受人力、物力、財力等資源的影響，醫(yī)療服務(wù)需求無法釋放，醫(yī)療服務(wù)也是低水平的，分級診療的政治社會環(huán)境還未形成。

2 NHS初建階段（1948—1959）

1948年7月5日，英國頒布了《國民健康服務(wù)》（NHS），這標(biāo)志著英國NHS體系正式建立，患者從看病、拿藥到配眼鏡、配假牙都包括在內(nèi)都是不需要自己承擔(dān)費用。之后，由于政治原因，英國政府面臨戰(zhàn)后經(jīng)濟恢復(fù)期，為緩解嚴(yán)重資金短缺問題，NHS對部分醫(yī)療服務(wù)進行低收費。1952年，NHS收取1先令的處方費并在普通牙科診療上統(tǒng)一收取1英鎊[2]。

在NHS體系初建階段，使國民免費享受醫(yī)療服務(wù)的政策得到貫徹，國民就醫(yī)的公平性和健康水平大幅提高。

3 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及人員建設(shè)階段（1960—1980）

在這個階段，NHS體系結(jié)構(gòu)的科學(xué)化合理化得到了重視。NHS體系中醫(yī)院的建設(shè)、管理及醫(yī)生的作用、管理有大程度發(fā)展，承認(rèn)NHS體系的復(fù)雜性和變化的重要性，以滿足未來發(fā)展的需求。1967年的薩拉蒙報告（The Salmon Report）闡明了發(fā)展護理人員結(jié)構(gòu)建議和專業(yè)人員在醫(yī)院管理中的地位[3]。The Cogwheel Report認(rèn)為醫(yī)生組織在醫(yī)院非常重要，并提出專業(yè)分組。除此之外，六七十年代，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)突飛猛進，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大幅提高，醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)框架也逐漸形成，現(xiàn)代NHS格局基本形成，患者基本實現(xiàn)有序就醫(yī)。

4 衛(wèi)生服務(wù)“內(nèi)部市場化”改革階段（90年代以來）

自NHS體系建立以來，英國衛(wèi)生服務(wù)公平性顯著，但是在效率上受人詬病，英國NHS英國衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，從1991年到起近26年的改革主要是完成了衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場化[4]，以提高NHS體系的運轉(zhuǎn)效率，患者按需就醫(yī)路徑更加順暢，享受更有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 1989年的撒切爾改革

此次改革對醫(yī)院、GP和衛(wèi)生分別規(guī)定了改革措施，以全方面推進改革。在醫(yī)院方面，要求大型醫(yī)院變成自我管理、自主經(jīng)營的NHS醫(yī)療組織；在衛(wèi)生部門方面，推進衛(wèi)生部門進行職能角色轉(zhuǎn)變，由管理者變成服務(wù)購買者，通過對比各醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的價格和服務(wù)質(zhì)量，利用合同簽約購買的方式，從各類醫(yī)療組織購買服務(wù)；在全科醫(yī)生方面，規(guī)定了為NHS服務(wù)的GP的退休年齡為70歲，對全科醫(yī)生實行按人頭付費，簽約的患者越多，GP的收入越多；引進全科醫(yī)生預(yù)算擁有計劃，注冊人數(shù)較多的全科醫(yī)生可以直接從衛(wèi)生協(xié)會獲得預(yù)算，成為患者的代理人，為患者從醫(yī)院購買某些特定服務(wù) ；在控費方面，引入全科醫(yī)生處方預(yù)算指標(biāo)，超標(biāo)的GP將被全科醫(yī)生協(xié)會的醫(yī)藥專家指定調(diào)整費用，直至合格。

撒切爾改革是將衛(wèi)生服務(wù)市場內(nèi)部化的第一次嘗試，衛(wèi)生行政部門成為服務(wù)購買者，增加了各醫(yī)療機構(gòu)的競爭性；患者人頭付費制度也促進了GP主動提高工作積極性和工作質(zhì)量。

4.2 2000的布萊爾改革

布萊爾改革是1997年執(zhí)政后的工黨政府對NHS首次進行重大改革，勾勒出一個以患者為中心的新的衛(wèi)生服務(wù)實施系統(tǒng)，主要改革措施有：首先，將GP納入當(dāng)?shù)豍CTs。英國醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局在全國范圍內(nèi)設(shè)立初級醫(yī)療保健基金（PCTs），PCTs擁有經(jīng)營管理自主權(quán)，所有GP被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)療保險基金。GP原有的資金控制資格消失，強化了GP的醫(yī)療服務(wù)提供者職能[5]。其次，開發(fā)新的信息化服務(wù)手段以管理患者需求，如NHS direct。需要住院治療的英國國民可以通過此電子就診預(yù)約系統(tǒng)對就診醫(yī)院和時間進行一定程度的選擇。再次，此次改革加強了對醫(yī)護質(zhì)量的檢測和評估，政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局要求“國民優(yōu)質(zhì)醫(yī)療研究所”制定并向公眾廣為宣傳醫(yī)療就診指南和轉(zhuǎn)院治療程序，明晰就醫(yī)路徑，規(guī)范化轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；所有醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員均必須接受一年一度業(yè)績評估；組建“健康改善委員會”[6]，定期測評相關(guān)專門機構(gòu)制定的醫(yī)護質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)測政府醫(yī)療主管當(dāng)局發(fā)布的特殊指令的落實狀況。

此次改革在第一次市場內(nèi)部化改革的基礎(chǔ)上，通過相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的設(shè)立和操作細(xì)則的制定加強了內(nèi)部市場的監(jiān)督和管理。

4.3 2008年的達(dá)茲爵士新方案

新方案進一步改革過去的目標(biāo)管理模式，實行質(zhì)量管理，新方案的基本主體是提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，成為NHS工作的基礎(chǔ)。首先，國家臨床質(zhì)量管理研究所（NICE）擁有新的執(zhí)法權(quán)力，進行全國性質(zhì)量檢查的運動，可以制定和核準(zhǔn)更加獨立的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全國質(zhì)量委員會將根據(jù)NICE提供的信息確定臨床的優(yōu)先事項，并為衛(wèi)生部長提供直接意見。 其次，患者對醫(yī)療服務(wù)的評價納入醫(yī)療服務(wù)提供主體績效評價指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)提供者建立“質(zhì)量賬戶”，除相關(guān)專業(yè)機構(gòu)對治療安全性和臨床效果的測量之外，患者自身經(jīng)驗對治療效果的看法，患者第一時間對治療直觀感覺和質(zhì)量滿意度的評價直接作為給醫(yī)院財政支持的依據(jù)[7]。

4.4 2010改革至今

現(xiàn)今的NHS的核心結(jié)構(gòu)正發(fā)生重大變化，包括NHS服務(wù)提供，服務(wù)監(jiān)督和費用支付方式。有關(guān)人士認(rèn)為，目前正在進行的改革，將是NHS建立以來最大的一次改革[8]，主要改革措施有： 首先，精簡管理機構(gòu)，提高體系內(nèi)服務(wù)效率。針對NHS管理機構(gòu)更多的問題，撤銷地區(qū)衛(wèi)生局、PCTs，降低管理層消耗，裁撤管理人員，目的是把管理經(jīng)費用在實際工作中。其次，經(jīng)費跟著患者走，并由全科醫(yī)生管理經(jīng)費。成立地區(qū)委員會（CCGs），對全科醫(yī)生管理經(jīng)費進行監(jiān)督。再者，加大患者選擇權(quán)和患者影響力。如果患者需要轉(zhuǎn)院，患者自己可以決定在什么時間選擇哪家醫(yī)院，甚至選擇什么醫(yī)生。最后，利用信息化手段創(chuàng)新服務(wù)提供方式。NHS111系統(tǒng)的建設(shè)，NHS的111是已試行在英國的一些地區(qū)新的非緊急電話號碼，這項服務(wù)被引入，使人們更容易進入當(dāng)?shù)氐腘HS醫(yī)療服務(wù)[9]。

2010年以來的改革，NHS主要改革重點在于精簡管理機構(gòu)和人員，提高體系運轉(zhuǎn)效率；利用良好的激勵機制和監(jiān)督機制繼續(xù)鞏固全科醫(yī)生的“守門人”作用；持續(xù)不斷得在信息化手段創(chuàng)新服務(wù)方式上進行探索。

[1]湯曉莉.英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革[J].中國衛(wèi)生資源，2001，4（6）：280-282.

[2]關(guān)昕.英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系近年改革對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生資源，2010，13（1）：48-50.

[3]胡玲.英國全民醫(yī)療服務(wù)體系的改革及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（3）：21-23.

[4]樊曉嬌.英國以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的衛(wèi)生保健體系對中國的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（29）：3403-3405.

[5]鄭曉曼，王小麗.英國國民醫(yī)療保健體制（NHS）探析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：919-921.

[6]黃存瑞，葉文彬，李國鴻.英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度及啟示[J].《國外醫(yī)學(xué)》衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2004，21（4）：150-154.

[7]吳瑞華，李魯，王紅妹.英國衛(wèi)生體制改革及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（7）：21-24.

[8]盧祖洵，姚嵐，金建強，等.各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簡介及特點分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（1）：38-39.

[9]王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（1）：11-15.