竇景云 羅曉明 刁亞軍

（1山東省威海市中醫(yī)院腎病科，威海264200；2山東省威海市中醫(yī)院腦病科，威海264200）

當(dāng)歸四逆湯治療腹膜透析四肢逆冷驗案2例

竇景云1羅曉明2刁亞軍1

（1山東省威海市中醫(yī)院腎病科，威海264200；2山東省威海市中醫(yī)院腦病科，威海264200）

當(dāng)歸四逆湯為仲景經(jīng)典方劑之一，功用：溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。主治：血虛寒厥證。臨床多應(yīng)用于糖尿病各種并發(fā)癥、各種疼痛、血栓閉塞性脈管炎等。腹膜透析為慢性腎臟病5期患者治療方式之一，慢性腎臟病早期患者多表現(xiàn)為脾腎氣虛，氣虛日久則為陽虛，久病入絡(luò)形成血瘀，因而易形成陽虛血瘀寒凝之證，故將當(dāng)歸四逆湯用于腹膜透析畏寒肢冷患者，效果良好。

醫(yī)案；當(dāng)歸四逆湯；腹膜透析；厥冷；尿毒證；糖尿??；高血壓；下肢動脈硬化閉塞證

當(dāng)歸四逆湯為《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》方，原文為“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”[1]，組成：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，炙甘草二兩，通草二兩，大棗25枚，日3服。“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”[1]，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方，組成：上方加吳茱萸二升，生姜半斤，清酒六升，溫分五服。功用：溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。主治：血虛寒厥證。癥見：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕?，F(xiàn)代用于糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥、頭痛、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、癌性疼痛、消化性潰瘍、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等內(nèi)科疾病，肩周炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥術(shù)后麻木綜合征、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、蕁麻疹、凍瘡、多形紅斑等外科疾病及痛經(jīng)、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病[2]。筆者用之治療2例腹膜透析四肢逆冷患者，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病例摘 要

案1宋某某，男，65歲，2016年8月25日初診。主訴：浮腫2年余，腹透6月，加重伴胸悶憋氣3天?；颊?年余前出現(xiàn)雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血白蛋白26.5 g/L，葡萄糖9.04 mmol/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，24小時尿蛋白定量：6.98 g/d，診斷為“腎病綜合征、2型糖尿病”，給予“利尿消腫、降壓、保腎、改善微循環(huán)”等對癥治療，自述雙下肢仍浮腫，于2014年3月5日于我院行腎穿刺，病理診斷：彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病腎病、小動脈硬化。經(jīng)“利尿消腫、控制血糖”等治療后，患者浮腫明顯消退出院。于2016年2月26日查血肌酐：885.1 umol/L，予行腹透管植入術(shù)，術(shù)后行常規(guī)腹膜透析治療。目前透析方案：2.5%腹透液2L保留4小時4次/日。3天前患者出現(xiàn)胸悶憋氣，水腫、乏力加重，超濾量明顯減少，來診，癥見：胸悶憋氣，周身水腫，乏力，畏寒肢冷。既往2型糖尿病病史19年，高血壓病史2年，曾行“化膿性膽囊炎及膽管結(jié)石手術(shù)”。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈沉遲。查體：BP 164/73 mmHg，神志清，精神差，瞼結(jié)膜色淡，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，右下肺未聞及呼吸音。心率61次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度浮腫。輔助檢查：胸片：符合右側(cè)大量胸腔積液。凝血五項：FIB 4.77 g/L，血常規(guī)：紅細(xì)胞4.03×1012/L，血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞壓積35.6%，血沉102 mm/h，鐵蛋白188.69 ng/ml。初步診斷：中醫(yī)診斷：慢腎衰(氣虛血瘀)，西醫(yī)診斷：（1）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）(腎性貧血)；（2）2型糖尿病(糖尿病腎病)(彌漫性結(jié)節(jié)硬化型，小動脈硬化)；（3）胸腔積液（右側(cè)）胸膈疝；（4）高血壓?。?級，很高危）；（5）膽囊切除術(shù)后?；颊弑孀C為氣虛血瘀，治療宜益氣健脾、活血利水，處方：黃芪30 g，黨參30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，益母草15 g，丹參15 g，白芍15 g，桑白皮9 g，5付。

2016年8月30日復(fù)診，因患者胸腔積液，予以胸腔穿刺引流，并查胸水葡萄糖：20.55 mmol/L，肌酐：649.2 umol/L，胸水常規(guī)：正常。胸水未查到抗酸桿菌、未查到腫瘤細(xì)胞。血紅蛋白120 g/L?；颊咝厍淮┐毯?，周身怕冷、肢體顫抖，畏寒明顯，考慮患者內(nèi)寒較重，調(diào)整方劑為當(dāng)歸四逆湯合四君子湯加減，處方：當(dāng)歸10 g，桂枝9 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，通草9 g，炙甘草6 g，大棗6 g，黃芪15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，6付。

2016年9月5日?；颊咴V畏寒癥狀減輕。病情好轉(zhuǎn)，守方繼服7付。

案2段某某，男，64歲，2016年11月27日初診。

主訴：血肌酐升高4年，腹透1年半，乏力1周?；颊?年前進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)晨起顏面部浮腫，伴有乏力，次日出現(xiàn)雙下肢明顯浮腫，于我院查血肌酐203 umol/ l，總膽固醇10.37 mmol/l，血白蛋白18 g/l，尿常規(guī)：蛋白+3，隱血+，24小時尿蛋白定量3.2 g/d，診斷為“慢性腎衰竭、腎病綜合征”，給予“利尿消腫，銀杏達(dá)莫注射液、黃芪注射液等改善微循環(huán)，低分子肝素鈉抗凝”等對癥治療及中藥健脾補(bǔ)腎益氣治療，患者浮腫消退，乏力減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者未再診治，時有乏力。2015年4月患者感頭暈、惡心，雙下肢重度浮腫，于天津某醫(yī)院就診，查血肌酐818 umol/L，診斷為“尿毒癥腦病，肺部感染，心衰”，給予“糾正心衰，輸血糾正貧血，并右股內(nèi)靜脈植管后行CRRT”治療，于2015年5月12日行腹透管植入術(shù)，術(shù)后規(guī)律透析，目前腹膜透析方案：1.5%腹透液2 L保留4 h 3次/日，2.5%腹透液2 L保留4 h 1次/日，超濾量約500~900 ml。近1周感乏力來診，癥見：周身乏力，畏寒，雙下肢水腫，右下肢皮膚大片暗紅斑、疼痛，納可，眠差，夜尿3次，尿量600~700 ml。既往高血壓病史4年，最高達(dá)180/130 mmHg，目前服用“氨氯地平片5 mg，bid”，血壓控制在120~140/80~90 mmHg；于2011年3月出現(xiàn)雙下肢晨起僵硬、脹滿感，活動后明顯，查B超示雙下肢動脈硬化，雙下肢動脈壁增厚（考慮炎性改變），考慮為“雙下肢動脈硬化閉塞癥”。2015年左側(cè)胸部及左側(cè)上肢內(nèi)側(cè)帶狀皰疹病史，目前左側(cè)胸部及左上肢內(nèi)側(cè)時有疼痛?；颊呙嫔档?，形體消瘦，語聲低沉，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉。查體：BP 143/92 mmHg，老年男性，雙眼瞼輕度浮腫，心肺腹可，雙下肢輕度浮腫。左下肢脛骨前可見范圍約15× 10 cm紅斑，局部皮膚高，干燥脫屑。輔助檢查：超聲：肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)、肝臟多發(fā)囊腫，雙腎彌漫性病變，雙腎囊腫。心臟超聲：左房增大，二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），主動脈瓣退行性變并返流（中度）。心電圖：竇性心律，T波改變?；炇荆焊喂Γ喊椎鞍?2.6 g/L，腎功：肌酐1244.50μmol/L，尿素氮25.6 mmol/L，尿酸539.6μmo/L，BNP 72 pg/ml。鐵蛋白107.64 ng/ml，凝血五項：FIB 4.58 g/L，D-二聚體1.05 ug/ml。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.79×1012/L，血紅蛋白113 g/L，紅細(xì)胞壓積34.7%，血沉91 mm/h。甲狀旁腺激素92.47 pg/ml。離子正常。初步診斷：中醫(yī)診斷：慢腎衰血虛寒凝血瘀西醫(yī)診斷：（1）慢性腎衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血；（2）腎病綜合征；（3）心功能不全心功能III級；（4）雙下肢動脈硬化閉塞癥?；颊呶泛?，室溫22℃亦需穿棉衣保暖，考慮患者寒凝血脈，予以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減以溫經(jīng)散寒通脈，藥物如下：當(dāng)歸15 g，桂枝9 g，白芍10 g，赤芍10g，細(xì)辛3g，通草10g，炙甘草9 g，大棗9 g，吳茱萸6 g，生姜6 g。7付。

2016年12月4日復(fù)診，患者訴服藥后水腫減輕，腹透液超濾量較前增多，畏寒減輕，守方繼服7付。

2 討論

當(dāng)歸四逆湯為仲景經(jīng)典方劑之一，為桂枝湯化裁方，以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血通絡(luò)；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，大棗、甘草補(bǔ)益氣血，通草專通血脈，全方溫陽、養(yǎng)血、通絡(luò)三大功效，為治療寒凝血脈之良方。若兼有肝胃陳寒痼冷，加吳茱萸、生姜溫肝散寒，以溫為主。用清酒煎藥，取其酒性溫通，又善行血，加強(qiáng)溫通血絡(luò)、祛除寒邪的作用[3]。名醫(yī)成無己言：“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利?！敝赋霎?dāng)歸四逆湯主治陽虛有寒、血虛有瘀之證，癥見：手足逆冷、脈細(xì)欲絕等癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯能改善末梢及全身血液循環(huán)、抗凝、抗血栓形成、擴(kuò)張末梢血管、增加血管灌流量、抗炎鎮(zhèn)痛、解痙等。該2例患者均表現(xiàn)為體內(nèi)有寒、血虛有瘀之象。中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)，久病血瘀，而慢性腎臟病患者多有腎性貧血，且病程較長，故屬于血虛有瘀之征。2例患者均有畏寒肢冷，肢體顫抖等表現(xiàn)，屬于陰寒內(nèi)勝之象，故用當(dāng)歸四逆湯方加減可有良效。

案1患者因彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病腎病伴小動脈硬化導(dǎo)致腎臟病進(jìn)展至尿毒癥期，并行腹膜透析治療，患者因腹腔壓力較大，導(dǎo)致腹透液進(jìn)入胸腔，而至胸水形成，形成胸膈疝。初診時患者氣虛明顯，給予歸芪四君子湯加用活血行水之藥，患者療效不顯。而胸穿后，患者畏寒明顯，肢體顫抖，考慮為患者氣虛逐漸進(jìn)展而致陽虛，所謂“氣虛之甚謂之陽虛”，患者肝血不足，久病血瘀，而致血虛寒凝血瘀，更改方劑為當(dāng)歸四逆湯合四君子湯加減獲效，主要功能為活血通脈，溫經(jīng)散寒，益氣利水。方中當(dāng)歸、白芍活血通脈，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，通草利水滲濕，大棗健脾，炙甘草調(diào)和諸藥。黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草為四君子湯之義，以健脾益氣，合用黃芪增強(qiáng)健脾之力，并益氣利水，所謂“培土治水”。

案2患者腎病綜合征病史多年，未查到繼發(fā)性腎臟病因素，未系統(tǒng)復(fù)查及治療，病情逐漸進(jìn)展至尿毒癥期；患者免疫力低下，曾發(fā)生重癥帶狀皰疹；患者血管硬化，小動脈閉塞發(fā)生，患者畏寒明顯，雖有皮膚疾病，仍有明顯陽虛之象。多種綜合因素考慮患者屬于寒凝血脈，導(dǎo)致瘀血形成，因而擬方當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減，加用赤芍以活血化瘀。

[1]錢超塵，郝萬山.中醫(yī)臨床必讀叢書——傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]鄭華，蘇志恒.當(dāng)歸四逆湯的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25（1）：40-41.

[3]姜建國.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材——傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004.

DangguiSiniDecoction in Treating Peritoneal Dialysisw ith Peripheral Co ldness for Tw o Proved Cases

DOU Jingyun1,LUO Xiaoming2,DIAO Yajun1
(1.Departmentof Nephrology,WeihaiHospitalof TraditionalChineseMedicine,Shandong Province,Weihai264200,China; 2.Departmentof Encephalopathy,WeihaiHospitalof TraditionalChineseMedicine,Shandong Province,W eihai264200,China)

Danggui Sini decoction is one of the classic presc riptions of Zhang Zhongjing.Its effects are warming channel and expelling cold,nourishing the blood and freeing the vessels.It used to treat patientswith the syndrome of coagulation cold due to blood deficiency.Now it usually treats patients with diabetic complication,all kinds of pain,thromboangiitis obliterans,and so on.And peritoneal dialysis is one of treatments of the patients with chronic kidney disease 5(CKD 5).Themain pattern of syndrome is qi deficiency of spleen and kidney in the early stage of CKD.The qi deficiency will go into yang deficiency.Long illness enterswinds and become blood stasis,then resulting in syndromes of yang deficiency and blood stasis and coagulated coldness.So Danggui Sini decoction has positive effects in treating patients of peritoneal dialysiswith peripheral coldness.

medical cases;Danggui Sini decoction;peritoneal dialysis;peripheral coldness;uremic syndrome;diabetes mellitus;hy pertension;arteriosclerosis obliterans of lower limb

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.053

1672-2779（2017）-05-0126-03

：李海燕本文校對：肖景

2017-01-06）