溫興生

（1湖北省醫(yī)療保險研究會 武漢 430205；2湖北經(jīng)濟學院 武漢 430205）

醫(yī)保精準扶貧實施策略探討

溫興生1,2

（1湖北省醫(yī)療保險研究會 武漢 430205；2湖北經(jīng)濟學院 武漢 430205）

做好醫(yī)保精準扶貧工作要有“大格局”，即站在健康中國建設(shè)和全面建成小康社會的高度，與黨和政府的總基調(diào)和戰(zhàn)略決策相一致；站在社會保障基本原則、基本方針、基本制度的角度，堅守基本醫(yī)療保險“?；尽钡幕痉结槪灰崿F(xiàn)應(yīng)保盡保，確保農(nóng)村貧困群體和重特大疾病患者參加基本醫(yī)保，滿足其基本醫(yī)療需求，二要充分發(fā)揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫(yī)保承擔補充保險的功能和責任。三要推進醫(yī)保支付制度改革，重構(gòu)醫(yī)療激勵機制。

基本醫(yī)療保險；多層次保障體系；農(nóng)村貧困群體；應(yīng)保盡保；精準扶貧

中國已經(jīng)成為世界上減貧人口最多的國家。由中國社科院和國務(wù)院扶貧辦聯(lián)合發(fā)布的《中國扶貧開發(fā)報告2016》(扶貧藍皮書)中指出，30年間我國減少的貧困人口占全球減少貧困人口的比例超過70%。藍皮書指出，按照世界銀行2011年購買力平價1天1.9美元的貧困標準，1981年至2012年全球貧困人口減少了11億或者55.1%，同期中國貧困人口減少了7.9億。我國減少的貧困人口占到全球減少全部貧困人口的71.82%。1978年以來，我國在減少貧困人口、提高居民生活質(zhì)量方面取得了重大進步。按照2010年農(nóng)民年人均純收入2300元扶貧標準，農(nóng)村貧困人口從1978年的7.7億人減少到2015年的5575萬人，減少了71464萬人或者92.8%；同期農(nóng)村貧困發(fā)生率，從97.5%下降到5.7%，降低了91.8個百分點。2016年，我國農(nóng)村貧困人口又減少1240萬，實現(xiàn)了“十三五”脫貧攻堅開門紅。我國的扶貧內(nèi)容除了解決最基本的溫飽問題外，更注重治本，從教育、就業(yè)、法律、醫(yī)療、住房等方面幫助貧困人口脫貧，扶貧方式更加注重準確與細致，明確提出精準扶貧、精準脫貧的工作要求。醫(yī)療保障在防止因病致貧返貧上如何實現(xiàn)“兩個精準”，亟待深入探索。

1 精準脫貧的頂層決策

2015年10月召開的黨的十八屆五中全會提出，“實施脫貧攻堅工程，實施精準扶貧、精準脫貧”。同年11月29日發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》（以下簡稱《決定》）指出，“把精準扶貧、精準脫貧作為基本方略”，并將其納入攻堅戰(zhàn)的總體要求和指導思想。在怎樣實施精準扶貧方略，加快貧困人口精準脫貧上，《決定》進一步提出按照扶持對象精準、項目安排精準、資金使用精準、措施到戶精準、因村派人精準、脫貧成效精準等“六個精準”的具體要求開展工作，使建檔立卡貧困人口中有5000萬人左右通過產(chǎn)業(yè)扶持、轉(zhuǎn)移就業(yè)、易地搬遷、教育支持、醫(yī)療救助等措施實現(xiàn)脫貧，其余完全或部分喪失勞動能力的貧困人口實行社保政策兜底脫貧。

毫無疑問，黨中央關(guān)于精準脫貧的要求特別是《決定》，是“十三五”時期我國打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、實現(xiàn)脫貧目標的頂層決策，理應(yīng)成為醫(yī)保扶貧的基本方略和治理因病致貧返貧的必由路徑。

一項精心設(shè)計的醫(yī)療衛(wèi)生籌資制度應(yīng)該為參保群體提供可負擔的醫(yī)療服務(wù)，保護他們免于陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出。醫(yī)療保障作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主要付費主體，其目的是抵御疾病經(jīng)濟風險，防止人們因為過高的醫(yī)療費用支出而陷入困境，確保醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。《決定》也明確要求開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧。我們現(xiàn)在亟待解決的是醫(yī)療保障在健康扶貧中怎樣充分體現(xiàn)和落實“精準”的基本方略。

2 醫(yī)保精準扶貧的發(fā)力點

醫(yī)療保障的精準扶貧亦應(yīng)首先摸準扶貧對象，解決好扶誰的問題，在此基礎(chǔ)上，按照基本醫(yī)保的基本原則和功能定位精心做好相關(guān)工作。

2.1 精準識別扶貧對象

醫(yī)保精準扶貧的主要對象應(yīng)該是因病致貧、因病返貧的群體，但在具體扶貧中應(yīng)該突出重點地區(qū)、重點人群、重點病種，準確確定醫(yī)保扶貧的對象。根據(jù)健康與貧困之間的關(guān)聯(lián)，可以把醫(yī)保扶貧的重點對象確定為以下三類。

2.1.1 因貧致病人群。有調(diào)查研究表明，貧困農(nóng)村地區(qū)的居民其健康狀況比一般農(nóng)村還要差，且經(jīng)濟狀況、收入水平越差的人群，其健康狀況越差。值得關(guān)注的是，貧困老年化在我國農(nóng)村日漸凸顯，2015年享受農(nóng)村最低生活保障的老年人口在2000萬以上。農(nóng)村老年人因貧困而引發(fā)的營養(yǎng)不良現(xiàn)象明顯存在，2010年城市60歲以上老年人群低體重營養(yǎng)不良發(fā)生率為3.3%，而農(nóng)村為6.4%。農(nóng)村各年齡段老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為：60-64歲，4.5%；65-69歲，5.6%；70-74歲，7.7%；75歲以上為9.2%。營養(yǎng)不良導致老年人發(fā)生多種疾病。據(jù)全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，從1998-2008年，我國農(nóng)村地區(qū)老年人慢性病發(fā)病率呈上升趨勢，從1998年的35%上升到2003年的37.6%，而到2008年則猛增到49.2%。因貧致病的農(nóng)村人口特別是老年人群，應(yīng)當成為我們精準扶貧的主要對象。

2.1.2 邊緣貧困人群。即收入比貧困標準或低保救助標準稍高但生活仍然困難的人群。從收入水平來看，這類人群雖然沒有達到社會救助的標準，但他們抵御風險的能力較弱，對于個人衛(wèi)生支出的變化尤為敏感，一旦遭受疾病的打擊，極易陷入因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)中，是醫(yī)保精準扶貧中需要監(jiān)測的人群。

2.1.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出人群。無論是家庭經(jīng)濟狀況本來就很困難的人群，還是中等收入家庭，重特大疾病帶來的災(zāi)難性支出都會加劇其貧困程度。世界衛(wèi)生組織利用第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析指出，中國發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比率是13%，約1.73億中國人因重特大疾病陷入困境，致貧的比例為7.5%。因而這類人群也是醫(yī)保精準扶貧的主要對象之一。

在醫(yī)保精準扶貧對象的確定中還需要依據(jù)不同地域的健康問題，如地方性疾病，不同年齡段的健康風險如老年人或兒童，不同人群的健康需求如殘疾人等具體情況，制定確切的扶貧措施。與此同時，對貧困人群的界定需要結(jié)合其家庭背景（人口、勞動力、收入、支出等）、疾病狀況、醫(yī)療費用等因素，在基本生活支出、非食品支出、貧困線和家庭收入確定的基礎(chǔ)上，按病因、病種、病情進行細化分類，摸清因病致貧、因病返貧人員底數(shù)，精確到戶、到人，建立綜合性、科學性的識別標準。

2.2 努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保

讓貧困人口和因病致貧人員加入基本醫(yī)保制度是防止和化解其因病致貧風險的基本保障和首要環(huán)節(jié)。從2012年以來，我國城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上、參保覆蓋率95%以上，已基本實現(xiàn)全民參保。但是，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割，重復(fù)參保、中斷參保、漏保的現(xiàn)象一直存在。因此，仍有必要全面實施全民參保計劃，確保城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保。這既涉及機會公平問題，也直接關(guān)系醫(yī)保扶貧的精準問題。應(yīng)通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和管理體制的整合，消除重復(fù)參保、中斷參保和漏保的現(xiàn)象，同時對農(nóng)村困難群體要加大扶持力度，建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由財政通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助給予補貼。通過政府補助，確保他們享受基本醫(yī)療保險的機會和權(quán)利公平。雖說目前已經(jīng)實現(xiàn)的95%的覆蓋率已經(jīng)不低了，但如果還沒有覆蓋進來的5%左右的人口是貧困農(nóng)民和因病致貧人口，那就是重大缺陷，就是沒有實現(xiàn)應(yīng)保盡保。所以，農(nóng)村貧困人口和因病致貧人員應(yīng)該成為基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保的重點對象。

2.3 堅守“?；尽辈粍訐u

“保基本”是社會保險法規(guī)定的包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險的基本方針，不論經(jīng)濟發(fā)展到何種水平，“?；尽钡姆结樁家獔允?。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為例，政策范圍內(nèi)的報銷比例已經(jīng)達到70%-80%，實際報銷比例也達到60%左右。這表明，“?；尽北５米　⒈５煤?，就能保障城鄉(xiāng)參保群眾的基本醫(yī)療需求，就能化解其大部分災(zāi)難性疾病風險，群眾就有了安全預(yù)期和獲得感。特別是在各種補充保險因發(fā)展緩慢而作用甚微的情況下，堅守基本醫(yī)療保險“保基本”的方針尤其重要。為此，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”脫貧攻堅規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕64號，以下簡稱64號文件）指出，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新增籌資主要用于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平?！氨；尽钡姆结樦砸灰载炛貓允囟荒軇訐u，是因為“?；尽钡姆结樖腔踞t(yī)保制度的生命線，如果讓基本醫(yī)保制度承擔“?；尽敝獾膽?yīng)由補充保險承擔的保障責任，就會削弱或支解基本醫(yī)保制度，使其失去可持續(xù)性，受害的將是廣大參保群眾。

2.4 發(fā)揮多層次的整體保障功能

基本醫(yī)保是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)層次?；庵靥卮蠹膊★L險不能僅靠基本醫(yī)保，而要發(fā)揮以商業(yè)保險為主的多個補充層次的作用。表面上看，目前我國多層次的保障體系應(yīng)有盡有，但補充層次功能過弱，基本醫(yī)保承擔了過重的甚至份外的責任?；踞t(yī)保在起付線一降再降、封頂線大幅提高甚至取消的情況下，又承擔著為大病保險供款的責任——超越了“?；尽钡姆秶?。而商業(yè)健康保險所支付的醫(yī)療費用在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比過低，僅為1.3%-1.6%，而德國、加拿大、法國平均達到10%以上，美國高達37%。且基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險之間缺乏分工，既影響基本醫(yī)保制度的完善，也影響商業(yè)健康保險開拓自己的市場，迄今沒有形成整體性保障功能?！稕Q定》強調(diào)開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，是因為這兩層保障有比較穩(wěn)定的籌資機制，并且多年來發(fā)揮了有效的保障作用，靠得住，用得上，其現(xiàn)實意義和長遠意義都很強。同時也提示我們，要大力發(fā)展以商業(yè)健康保險為主的多層次補充保險，盡快做大做強多層次保障體系的整體功能。

2.5 先行推進醫(yī)保支付改革

在貧困地區(qū)先行推進以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革，逐步擴大病種范圍。這是國務(wù)院64號文件提出的要求，具有重大的現(xiàn)實意義。因為公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理過快上漲態(tài)勢相當嚴重。為此，2015年11月6日，國家衛(wèi)生計生委公布了與國家發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，要求切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。但是，群眾有什么樣的感受呢？在今年的兩會上，有代表指出，“救護車一響，三頭豬白養(yǎng)；十年奔小康，一場病泡湯”的狀況已在農(nóng)村流傳多年，說明群眾的突出感受依然是“看病貴”。隨著全民醫(yī)保的建立，醫(yī)保支付制度改革早已納入中國新醫(yī)改的議事日程，旨在重構(gòu)醫(yī)療領(lǐng)域的激勵機制。但是，任何制度的變革都不可能獨自前行。作為需求側(cè)的一項措施，醫(yī)保支付改革能否發(fā)揮其本來應(yīng)有之效，在很大程度上取決于供給側(cè)既有制度的結(jié)構(gòu)。在醫(yī)療供給側(cè)，公立醫(yī)院占據(jù)主宰性地位，而其運營呈現(xiàn)出行政型市場化特征。一方面，其收入主要來自市場營收，其中大部分來自醫(yī)保支付，但另一方面其運營的方方面面受制于形形色色的行政管制。醫(yī)療供給側(cè)去行政化改革的步履蹣跚，絆住了醫(yī)保支付改革前行的腳步。但是，歷史已賦予醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保支付制度改革無疑是發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的一個重要抓手。在貧困地區(qū)先行推進以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革，可以讓貧困地區(qū)的參保群眾先受益。對此，醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)該堅決貫徹執(zhí)行國務(wù)院的要求，從維護群眾的根本利益出發(fā)，迎難而上，勇于推進支付制度改革。

3 認清“大時代”，樹立“大格局”

做好醫(yī)保精準扶貧不僅是個方法問題，更是一個關(guān)系全面建成小康社會的大局問題。因為全民健康是實現(xiàn)全面小康的健康基礎(chǔ)，正如總書記所指出的，沒有全民健康，就沒有全面小康。同時，醫(yī)保已進入一個資源集中度空前提升，利益影響鏈空前延長的“大時代”。要適應(yīng)這個“大時代”，醫(yī)保必須突破傳統(tǒng)思維和行政方式，努力構(gòu)建“大醫(yī)?！备窬?，就是要站在健康中國建設(shè)、全面實現(xiàn)脫貧目標和全面建成小康社會的高度，與黨和政府的總基調(diào)和戰(zhàn)略決策相一致；站在社會保障基本原則、基本方針、基本制度的角度，堅守基本醫(yī)療保險“?；尽钡幕痉结槪谌鎸崿F(xiàn)更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保目標的同時，主動適應(yīng)并發(fā)揮外部機制的作用。如積極探索醫(yī)保的社會治理，大力推進協(xié)商、談判、契約和社會評估及技術(shù)支撐。推進醫(yī)保支付制度和支付方式改革，完善醫(yī)保預(yù)算管理和付費總額控制下的多元復(fù)合式支付體系，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用的不合理過快上漲，減輕參保人員的負擔，真正實現(xiàn)新醫(yī)改提出的讓參保群眾看得起病、看得好病的改革目標。。

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完善重大疾病保險制度和醫(yī)療救助制度，防止城鄉(xiāng)居民發(fā)生“災(zāi)難性醫(yī)療支出”后因病致貧、因病返貧。首先，各?。▍^(qū)、市）加大對醫(yī)療救助的財政投入，適當擴大醫(yī)療救助資金的規(guī)模，對建卡貧困人群參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分實行補助，并對各級財政的分擔比例作出規(guī)定，確保全部貧困人口能夠得到基本醫(yī)療保障。其次，合理區(qū)分作為基本醫(yī)保制度延伸的大病二次報銷、大病保險以及醫(yī)療救助制度，做好不同性質(zhì)大病保障制度的銜接與整合：將現(xiàn)行的醫(yī)后救助方式改為醫(yī)前救助或醫(yī)中救助，提高醫(yī)療救助效果。第三，探索可持續(xù)的大病籌資機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度水平與大病風險防控能力同步提高。第四，探索高效的大病保險經(jīng)辦機制，在基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保障的無縫接續(xù)，轉(zhuǎn)變救助方針，將確定醫(yī)療救助對象的依據(jù)從“收入貧困”轉(zhuǎn)為“支出貧困”，轉(zhuǎn)救貧為救急，避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

——摘自 司富春《中國人口報》2016-3-28（3）

Discussion on the Implementation Strategy of Medical Insurance Precise Poverty Alleviation

Wen Xingsheng (1Hubei Health Insurance Research Association,Wuhan,430205,2Hubei University of Economics,Wuhan,430205)

We should have a "big pattern" to promote precise poverty alleviation through medical insurance,which stand on a high stage of the Healthy China Construction and building the moderately prosperous society,and being consistent with the overall tone and strategic decisions of our party and government.Also,standing in the perspective of social security basic principles,basic policy and basic system ,we have to hold to the "basic" principles of medical insurance.Firstly,we should strive to achieve the suffi cient coverage to ensure that rural poor groups and critical disease patients to participate in basic medical insurance and meet their basic medical needs.Secondly,we can't let the basic health insurance replace the functions and responsibilities of supplementary insurance,but we need to play the full role of multi-level security system.The third but not the last,we must promote the reform of payment system of health insurance and reconstruct the medical incentives mechanism.

basic medical insurance,multi-level security system,rural poor groups,suffi cient coverage,precise poverty alleviation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-15-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.005

2017-1-10

溫興生，湖北省醫(yī)療保險研究會會長、湖北經(jīng)濟學院書記，主要研究方向：醫(yī)療保險、公共管理。