王小合 馮 婉 錢 宇 方文鳳 鄭國管 汪 慧 李 鵬

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310036 2.杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006

·基層衛(wèi)生·

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力形成機理及治理邏輯研究

王小合1*馮 婉1錢 宇2方文鳳1鄭國管1汪 慧1李 鵬1

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310036 2.杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)能力及可持續(xù)發(fā)展動力無疑是當(dāng)前推進基層首診及分級診療制度建設(shè)的關(guān)鍵要素。本文通過對“動力”相關(guān)概念及發(fā)展的邏輯綜述，并結(jié)合當(dāng)前我國社區(qū)首診服務(wù)以及社區(qū)醫(yī)生角色特質(zhì)分析，提出并界定了社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的概念及內(nèi)涵，在重點對構(gòu)成社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的引力、支持力、推力、壓力等外在動力和由職業(yè)認同、自我效能和成就動機三維度形成的內(nèi)生動力以及相互作用關(guān)系規(guī)律論證闡述的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了以形象和直觀為特征的社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力形成機理，為當(dāng)前科學(xué)治理和提升社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力以及有效推進社區(qū)首診制提供了可供探究的邏輯路徑和依據(jù)。

社區(qū)醫(yī)生； 社區(qū)首診； 服務(wù)動力； 形成機理； 治理邏輯

國際社會較為成熟的社區(qū)首診制通常是帶有一定強制性的制度安排。如英國通過立法形成國家衛(wèi)生服務(wù)體系以及嚴(yán)格的全科醫(yī)生(GP)“守門人”制度，規(guī)制病人由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診進入次級衛(wèi)生服務(wù)體系。[1]澳大利亞、德國的居民盡管可以自主選擇或更改全科醫(yī)生，但根據(jù)醫(yī)療保健制度和《健康保險法》的規(guī)定，這兩個國家的居民仍需通過全科醫(yī)生的首診和轉(zhuǎn)診。[2-3]借鑒國際經(jīng)驗，我國現(xiàn)階段推進以基層首診為基礎(chǔ)的分級診療制度建設(shè)，已成為當(dāng)前緩解醫(yī)患矛盾、合理配置醫(yī)療資源、深入推進醫(yī)改的迫切要求。然而，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過十余年的發(fā)展總體上仍處于初級階段，特別是新醫(yī)改過于強調(diào)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目的目標(biāo)及任務(wù)，一定程度上擠占了和弱化了社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力，再加之居民傳統(tǒng)就醫(yī)觀念、醫(yī)患矛盾突出及不同部門認識不統(tǒng)一等，短時期內(nèi)難以強制推行社區(qū)首診已成為共識?！蛾P(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出建立由群眾自愿、政策引導(dǎo)的基層首診及分級診療制度，也是基于上述國情的路徑設(shè)計與選擇。在當(dāng)前無強制性約束政策情景下，如何有效挖掘社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的動力及形成機理和治理邏輯，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

1 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的概念及內(nèi)涵

20世紀(jì)50年代以來，公共管理學(xué)領(lǐng)域開始引入“動力”開展相關(guān)服務(wù)研究，并將其解釋為“比喻推動公共服務(wù)或事業(yè)等前進和發(fā)展的力量”?！胺?wù)動力”，顧名思義，是組織或個體以一定行為方式滿足其他組織或個體的某種無形需求的一種動力，如信息服務(wù)動力、教育服務(wù)動力、行政管理服務(wù)動力及衛(wèi)生服務(wù)動力等。

社區(qū)醫(yī)生作為社區(qū)首診服務(wù)的提供者，負責(zé)轄區(qū)居民的一般常見病、多發(fā)病的基本診療服務(wù)以及健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等六位一體的綜合、連續(xù)性服務(wù)?；诜?wù)動力的概念和社區(qū)醫(yī)生作為“健康守門人”服務(wù)職責(zé)及其首診服務(wù)能力和水平不斷提升的遠景目標(biāo)，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力來自于其自身和所處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及外界環(huán)境，是能夠激發(fā)和維持社區(qū)醫(yī)生有能力和意愿提供首診服務(wù)的一系列因素的總和。

2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的構(gòu)成

學(xué)者們對服務(wù)動力的構(gòu)成和作用研究有著廣泛的共識，即服務(wù)動力來自于服務(wù)提供者自身和外界環(huán)境，是能夠激發(fā)和維持其為他人做事的因素總和。

2.1 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)內(nèi)生動力的構(gòu)成

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)內(nèi)生動力源于自身的力量，是直接驅(qū)動社區(qū)醫(yī)生有效開展首診服務(wù)的活動及過程，由社區(qū)醫(yī)生開展首診服務(wù)的職業(yè)認同、成就動機和自我效能感三個維度構(gòu)成。

2.1.1 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的職業(yè)認同

國外研究認為，職業(yè)認同是測量個體在多大程度上認為自己的職業(yè)是重要的、有吸引力的、與其他角色是融洽的。[4]有學(xué)者認為，職業(yè)認同是個人對他人或群體的有關(guān)職業(yè)方面的看法與認識完全贊同或認可，是人們努力做好工作、達到組織目標(biāo)的心理基礎(chǔ)?；诖烁拍?，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的職業(yè)認同是指其對從事首診服務(wù)角色的認知、對“社區(qū)健康守門人”這一特殊職業(yè)群體的看法和情感、對職業(yè)價值和理想的追求與向往程度、對該職業(yè)及首診服務(wù)的投入程度等。

2.1.2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的成就動機

McClelland首次提出成就動機的概念，他將成就動機解釋為“競爭”、“優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)”，并指出高成就動機的人傾向于為自己確定的高目標(biāo)或優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)而努力。[5]Atkinson認為，成就動機分為追求成功和避免失敗的動機，成就動機總分由追求成功的動機減去避免失敗的動機得到。成就動機通?？衫斫鉃閭€體通過自身努力而希望達到某種預(yù)期目標(biāo),進而追求成功的一種需要或者驅(qū)力，其內(nèi)涵主要表現(xiàn)為人的行為目標(biāo)性、主動性、堅持性。[6- 7]社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)成就動機的目標(biāo)性體現(xiàn)在為社區(qū)患者提供初次診治以祛除病痛、實現(xiàn)自我價值等；主動性體現(xiàn)在主動學(xué)習(xí)和提升社區(qū)常見病、多發(fā)病診療技術(shù)，深入社區(qū)及開展健康服務(wù)過程中主動檢測并發(fā)現(xiàn)社區(qū)患者，與社區(qū)患者交流、溝通，了解患者的家庭境況、疾病史與生活習(xí)慣及方式，發(fā)現(xiàn)社區(qū)患者，并提供初次診療以及防治結(jié)合與健康管理于一體的綜合服務(wù)等;堅持性體現(xiàn)在即使在首診服務(wù)工作中遇到困難也有堅持完成目標(biāo)或任務(wù)的驅(qū)動信念。

2.1.3 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的自我效能感

Bandura將自我效能定義為“人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度，是個體對自己能力的一種主觀感受”。Betz和Hackrttz基于社會認知理論提出職業(yè)自我效能感，即個體對自己完成特定職業(yè)的相關(guān)任務(wù)或行為能力的知覺、對達成職業(yè)行為目標(biāo)的信念。[8]社區(qū)醫(yī)生主要承擔(dān)社區(qū)人群的初級診治、轉(zhuǎn)診服務(wù)、防治結(jié)合的公共衛(wèi)生和康復(fù)保健工作，其自我效能感無疑貫穿首診服務(wù)工作的全過程。他們不僅要具備首次接診社區(qū)居民并診斷治療常見病、多發(fā)病的能力，還要有較強的溝通、協(xié)調(diào)和組織管理服務(wù)能力。因此，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的自我效能感可解讀為社區(qū)醫(yī)生對自身具備首診服務(wù)能力的信任水平或自信程度，即自我評估能夠完成對疾病的初次準(zhǔn)確診斷、治療使患者好轉(zhuǎn)、痊愈的程度。

2.2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)外在動力的構(gòu)成

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)外在動力來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、政府、社區(qū)居民、執(zhí)業(yè)環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系等因素給予社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)不同作用的引力、支持力、推力、壓力及其綜合及協(xié)同作用。

2.2.1社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的引力

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的引力由調(diào)動社區(qū)醫(yī)生及其重點促進開展首診服務(wù)積極性的一系列激勵因素構(gòu)成。代濤等認為，社區(qū)醫(yī)生激勵因素主要包括工作本身、工作條件、人際關(guān)系、個人發(fā)展機會、薪酬、組織文化和管理條例等。[9]T Valentinova認為，工作本身、工作環(huán)境和良好的社區(qū)人際關(guān)系是全科醫(yī)生做好“健康守門人”的主要激勵因素。[10]有研究表明，合理的與首診服務(wù)能力掛鉤的薪酬福利會吸引醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。[11]賀小林等認為，家庭醫(yī)生的收入、工作條件、職業(yè)發(fā)展、福利和社區(qū)居民的尊重認可是影響其“健康守門人”服務(wù)工作積極性的重要因素。[12]馬海國等提出，構(gòu)建包括反映診療水平的薪酬分配、持續(xù)培訓(xùn)及職業(yè)發(fā)展、全科團隊職業(yè)責(zé)任及文化等方面的調(diào)動全科醫(yī)生的激勵機制。[13]李宇飛等研究認為，實現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵是轉(zhuǎn)變患者對基層醫(yī)生診療服務(wù)能力的認知以及提高其診療技術(shù)水平。[14]吳江等認為，社區(qū)首診制的完善需要建立健全社區(qū)首診激勵機制，如借鑒澳大利亞等國家的做法，為基層全科醫(yī)生發(fā)放房屋補貼與培訓(xùn)補助等，有效激發(fā)基層醫(yī)生的積極性。[15]由此可見，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的引力應(yīng)主要包括開展首診服務(wù)的相關(guān)技術(shù)與業(yè)務(wù)的培養(yǎng)、進修、晉升以滿足首診服務(wù)能力不斷提升的需求，與實施首診服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量掛鉤的績效獎勵與福利，社區(qū)居民對其首診服務(wù)能力的認知、認可與信任，以社區(qū)醫(yī)生為核心的團隊文化與組織發(fā)展愿景等。

2.2.2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的支持力

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的支持力由政府給予的政策和制度保障支持、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配置首診服務(wù)所需的工作環(huán)境與條件的硬軟件支持、社區(qū)居民的認可與信任的無形精神支持等要素構(gòu)成。國外社區(qū)首診制度的建立發(fā)展主要依托國家立法或強制性制度安排，如英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體系、德國的《健康保險法》。在國內(nèi)，蔡怡嘉等認為，明確界定上下雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并制訂實施細則，建立醫(yī)療信息溝通平臺以推進社區(qū)首診制。[16]瞿婷婷等指出，完善醫(yī)療保險制度，適當(dāng)拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院間的報銷差距，引導(dǎo)居民到社區(qū)就診。[17]胡善聯(lián)認為，適時增補基本藥物目錄品種，擴大基本藥物制度的覆蓋面以滿足居民在社區(qū)接受首診服務(wù)的基本用藥需求。[18]倪娜娜等指出，居民不愿接受社區(qū)首診服務(wù)的主要原因是醫(yī)療設(shè)備和藥品不能滿足其就診需求。[19]蘇巧蓮等認為，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能促使大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形成協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，更有利于對社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)技術(shù)及能力提供支持和幫助。[20]田疆等認為，建立和完善全科醫(yī)師任職資格及首診服務(wù)負責(zé)制能提高全科崗位的吸引力以及獲得改善社區(qū)醫(yī)患信任關(guān)系的支持度。[21]潘美等認為，應(yīng)加強社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的硬軟件建設(shè)才能發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)體系中的的基礎(chǔ)性作用。[22]綜上所述，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的政策和制度保障性支持力，主要包括建立健全雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及實施細則和流程、醫(yī)療保險向社區(qū)首診服務(wù)及使用基本藥物報銷比例傾斜以引導(dǎo)患者社區(qū)首診、科學(xué)合理且動態(tài)調(diào)整國家基本藥物制度以滿足首診服務(wù)用藥需求、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策及管理辦法以鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉以吸引社區(qū)患者首診等政策措施。

2.2.3 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的推力

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的推力是外部監(jiān)督和約束社區(qū)醫(yī)生及其重點促進開展首診服務(wù)的一系列規(guī)章管理等因素構(gòu)成。朱曉麗等認為，社區(qū)全科醫(yī)生的約束機制分為制度約束和行業(yè)約束，前者是通過醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及績效考核與獎懲等規(guī)章制度進行約束；后者則通過行業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量評估控制、制定行業(yè)準(zhǔn)則及開展繼續(xù)教育培訓(xùn)等進行約束，如澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會制定評審標(biāo)準(zhǔn)，對全科醫(yī)療服務(wù)進行評估和認證。[23]社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的推力可分為制度約束和行業(yè)及社區(qū)監(jiān)管，主要包括社區(qū)首診服務(wù)規(guī)范與行為準(zhǔn)則、首診負責(zé)制度、首診能力及績效考核與懲罰制度、首診醫(yī)療差錯事故防范制度、首診服務(wù)質(zhì)量管理及監(jiān)控制度以及政府部門監(jiān)管、醫(yī)師協(xié)會學(xué)會行業(yè)自律監(jiān)管、社區(qū)居民及公眾民主監(jiān)督制度等。

2.2.4 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的壓力

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的壓力是由社區(qū)醫(yī)生首診工作及直接有關(guān)的因素所造成的應(yīng)激。該應(yīng)激來自于特定工作環(huán)境影響下社區(qū)醫(yī)生自身和外部情境壓力源所產(chǎn)生的心理、行為和生理反應(yīng)的綜合狀態(tài)。王仁鴻認為，醫(yī)生工作壓力源于醫(yī)生能力、晉升聘任、執(zhí)業(yè)環(huán)境、人際關(guān)系、工作負荷、職業(yè)發(fā)展及領(lǐng)導(dǎo)管理七個維度研究醫(yī)生壓力現(xiàn)狀。[24]梁海霞認為，社會輿論也會給醫(yī)生造成壓力。[25]胡蓉指出，醫(yī)生壓力主要來源為醫(yī)患矛盾、職業(yè)認可度低等。[26]蘇希研究發(fā)現(xiàn)，工作負荷、職業(yè)發(fā)展及醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)生的主要壓力來源。[27]李姝潔等發(fā)現(xiàn)，知識結(jié)構(gòu)難以滿足工作需要會給全科醫(yī)生造成壓力。[28]程家明等調(diào)查深圳196名全科醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展、工作負荷和組織管理是其壓力主要來源。[29]徐宛玲等調(diào)查河南省598名基層醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)其壓力主要來自于經(jīng)濟收入、生活環(huán)境和職業(yè)發(fā)展等。[30]O’Dea B認為，工作負荷、工作自主性、情感互動和認知需求是全科醫(yī)生的工作壓力源。[31]社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的壓力源主要包括：其診療能力及知識結(jié)構(gòu)難以滿足工作需求、工作負荷及責(zé)任變大，擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故，相關(guān)法律法規(guī)不健全，社會負面輿論，社區(qū)患者及居民對其診療技術(shù)和能力不認可、不信任等。

3 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力形成機理

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力由促進社區(qū)醫(yī)生工作及重點促動開展首診服務(wù)的職業(yè)認同、成就動機及自我效能的內(nèi)生動力以及以引力、支持力、推力和壓力為內(nèi)涵的外在動力的雙層綜合影響與相互協(xié)同作用的合力效應(yīng)，其形成機理如圖1所示。圖中斜坡表示社區(qū)醫(yī)生克服困難不斷提升首診服務(wù)動力的過程，斜坡上的凹凸不平表示阻力，α為斜坡角度，α越大表明居民不接受社區(qū)首診的意愿越強或社區(qū)醫(yī)生首診工作的阻力越大；靶子表示社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力及能力不斷提升達到的職業(yè)目標(biāo)愿景。虛線箭頭表示社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)內(nèi)生動力；實線箭頭表示社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的外在動力；雙向箭頭表示社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認同、成就動機和自我效能的相互作用及其關(guān)系。

3.1 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)內(nèi)生動力間的關(guān)系

學(xué)者們對于職業(yè)認同、成就動機和自我效能感的關(guān)系研究多見于企業(yè)員工、管理者和醫(yī)學(xué)生群體。王佳銳等指出，員工的成就動機與自我效能成正相關(guān)(r=0.30，P<0.01)，且高成就動機的員工往往有更強的自我效能感，自我效能水平高的員工也具有更高的成就動機。[32]楊慧芳等認為，企業(yè)管理者的自我效能感與成就動機呈正相關(guān)(r=0.55，P<0.01)。[33]姜文靜等發(fā)現(xiàn)，本科護生的職業(yè)認同與成就動機呈正相關(guān)(r=0.42，P<0.01)，與避免失敗的動機呈負相關(guān)(r=-0.38，P<0.01)。[34]左紅霞等研究表明，男護生的職業(yè)認同感與學(xué)習(xí)自我效能感呈正相關(guān)(r=0.28～0.35，P<0.01)。[35]綜述發(fā)現(xiàn)，研究對象的職業(yè)認同、成就動機和自我效能感兩兩存在正相關(guān)關(guān)系，三者有相互預(yù)測作用。企業(yè)員工及管理者或醫(yī)學(xué)生從事經(jīng)營服務(wù)或?qū)W習(xí)活動內(nèi)生動力的關(guān)系邏輯，無疑與社區(qū)醫(yī)生運用所掌握的診療技術(shù)及能力從事首診服務(wù)有相似性。舒之群等研究認為，家庭醫(yī)生健康守門人服務(wù)過程中獲得的社區(qū)患者及居民的認可和信任不僅能夠為社區(qū)醫(yī)生帶來良好聲譽及社會地位，同時也增強了社區(qū)醫(yī)生的成就動機和職業(yè)認同感。[36]借鑒以上研究，社區(qū)醫(yī)生從事首診服務(wù)的較高職業(yè)認同感不僅能夠消除其職業(yè)倦怠、增強職業(yè)成就感以及職業(yè)自信心和勝任力，其職業(yè)認同、成就動機和自我效能感三者相互作用及協(xié)同形成激發(fā)社區(qū)醫(yī)生開展首診服務(wù)工作的內(nèi)部力量。

3.2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)內(nèi)生動力與外在動力的關(guān)系

3.2.1 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)引力與內(nèi)生動力關(guān)系

藺敬媛認為，醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)生提供培訓(xùn)與學(xué)習(xí)機會、幫助其明晰晉升方向、提高任職能力有利于提升其內(nèi)生動力。[37]有學(xué)者認為，提高全科醫(yī)生的薪酬和福利水平能增強他們的職業(yè)自信和職業(yè)認同。[38]較高的成就動機水平會帶來較強的任職能力，同時任職能力強的人往往具有高的成就動機。[39]梁相認為，全科醫(yī)生運用自身的專業(yè)知識技能給予患者提借初次診療服務(wù)、幫助病人緩解病痛及提升健康意識與保健能力，能帶來工作的自我成就感和價值感。[40]黃子萍認為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)營造良好的組織氛圍、定期開展培訓(xùn)和心理疏導(dǎo)來提高社區(qū)衛(wèi)生工作者的自我效能感。[41]文獻表明，為社區(qū)醫(yī)生提供首診服務(wù)診療技術(shù)及能力的進修培訓(xùn)機會、提高相應(yīng)的薪酬和福利水平、營造良好的組織文化及工作氛圍等外在引力，無疑會激發(fā)并提高其職業(yè)認同感、成就動機和自我效能及其相互作用內(nèi)生動力的水平。

3.2.2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)支持力與內(nèi)生動力關(guān)系

王國文認為，加強組織和居民支持能強化全科醫(yī)生的職業(yè)認同感，組織支持越高、全科醫(yī)生的工作環(huán)境條件越能得到保障、其職業(yè)認同就越高(r=0.592，B=0.326，P<0.01)；社區(qū)居民支持越高、對全科醫(yī)生的認可度越強、全科醫(yī)生越能感受到被尊重和被認可，其職業(yè)認同越高(r=0.383，B=0.138，P<0.01)。[42]張冬瑩認為，全科醫(yī)生憑借自身的崗位勝任力贏得患者、同行的認可與信任，能夠增強全科醫(yī)生職業(yè)認同感。[38]常捷等認為，物質(zhì)環(huán)境支持、求知與自我發(fā)展、榮譽與認可能夠提升基層醫(yī)生工作努力程度。[43]對以上研究分析得出增加并提升政府給予社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的相關(guān)政策和制度保障支持、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配置工作環(huán)境與條件的硬軟件支持、社區(qū)居民的認可與信任支持的力度和強度，會不同程度地激發(fā)和增強社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的職業(yè)認同感、成就動機和自我效能感。

3.2.3 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)推力與內(nèi)生動力關(guān)系

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的外在推力可通過克服自身的惰性思想及行為，激活和提升其首診服務(wù)的內(nèi)生動力。政府及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過制定社區(qū)首診服務(wù)規(guī)范與行為準(zhǔn)則及首診負責(zé)制度，可深化社區(qū)醫(yī)生對所從事健康守門人這一特殊職業(yè)認同及自我效能的理解和認識；科學(xué)合理的社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)績效考核與懲罰制度，可督促社區(qū)醫(yī)生提升全科診療技術(shù)及服務(wù)能力；制定規(guī)范且嚴(yán)格執(zhí)行的首診醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控與醫(yī)療差錯事故防范制度等，可持續(xù)提高社區(qū)醫(yī)生全科診療的質(zhì)量；政府部門以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)師協(xié)會學(xué)會行業(yè)自律、社區(qū)居民及公眾民主監(jiān)督制度等，則利于促進社區(qū)醫(yī)生與首診服務(wù)相關(guān)利益者的交流與溝通，促動提升社區(qū)醫(yī)生職業(yè)形象，進而增強社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認同、激發(fā)其成就動機和自我效能。

3.2.4 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)壓力與內(nèi)生動力關(guān)系

桂德權(quán)等研究認為，青年醫(yī)生的工作壓力對職業(yè)認同有一定負向預(yù)測作用(r=-0.741，P<0.01)開展工作壓力管理有助于提高其職業(yè)認同及自我效能感。[44]王嵐等調(diào)查護士自我效能對工作壓力的影響，發(fā)現(xiàn)兩者呈中高度負相關(guān)(r=-0.71～-0.20，P<0.05)。[45]目前針對壓力的研究盡管多從壓力源及其負面影響入手，但也有學(xué)者認為適度的工作壓力能轉(zhuǎn)化為工作動力。[46]對于社區(qū)首診服務(wù)及健康守門人這一特殊職業(yè)群體來說，過大或過小壓力是影響社區(qū)首診工作績效的消極因素，過大壓力及其應(yīng)激也會降低其職業(yè)認同、成就動機和自我效能水平，保持適度的壓力狀態(tài)或?qū)^大壓力實施有效管理及情緒調(diào)控路徑轉(zhuǎn)化為一種強大的內(nèi)生動力，即所謂的沒有壓力則沒有前進的動力，反之通過提高職業(yè)認同、成就動機和自我效能感的內(nèi)生動力也能夠在一定程度上緩解壓力或保持適度的壓力狀態(tài)。

3.3 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)外在動力的角色及作用

社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)外在動力中的引力、支持力、推力和壓力，不僅遵循物理學(xué)力的作用點、方向及作用效果，而且還分別承擔(dān)著不同的角色和使命。引力對社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)起著有形及無形的激勵和指向作用，合理的薪酬、福利、培訓(xùn)、晉升、目標(biāo)愿景以及獲得社區(qū)居民的認可和信任等因素能激發(fā)其開展首診服務(wù)工作目標(biāo)的內(nèi)在動力；支持力為社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)起著保障平臺及支撐作用，如無向社區(qū)首診服務(wù)的醫(yī)療保險傾斜及引導(dǎo)性政策、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策、雙向轉(zhuǎn)診等制度及平臺支撐，社區(qū)首診服務(wù)則難具有承重力。推力對社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)起著強制和約束的作用，也是外部監(jiān)督和約束確保社區(qū)首診服務(wù)工作不能倒退的舉措。壓力對社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)起著調(diào)節(jié)閥作用，保持壓力狀態(tài)并調(diào)節(jié)促動壓力有效轉(zhuǎn)化成動力的源泉，避免過大壓力對社區(qū)醫(yī)生的身心健康和首診工作不利；社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)外在動力就是其引力的激勵和指向、支持力的保障和支撐、推力的強制和約束、壓力的調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)化因素的綜合影響及協(xié)同合力作用而發(fā)揮功效的。

3.4 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)前行斜坡角度的研究假設(shè)

圖1中的斜坡角度α被定義為當(dāng)前社區(qū)居民尚未接受社區(qū)首診服務(wù)的意愿或行為比例。據(jù)2007—2008年學(xué)者對天津、蘭州和洛陽的病人和醫(yī)生對社區(qū)首診服務(wù)的看法及意愿的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尚有約50%的病人不愿接受社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生認為全面開展社區(qū)首診工作尚不成熟。[47-48]隨著2009年國家新一輪醫(yī)改以來，持續(xù)推進?；?、強基礎(chǔ)、建機制的一系列舉措，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的硬軟件建設(shè)及組織管理不斷趨于規(guī)范，以全科醫(yī)生簽約服務(wù)為內(nèi)涵建設(shè)不斷取得新成果，社區(qū)居民對首診服務(wù)的愿意、認可和信任度有了不同程度地提升。2010—2015年，據(jù)謝宇、石杰、莫瑞豪等分別對南京、杭州、廣東及深圳等地社區(qū)居民和患者進行的調(diào)查[49-51]，居民愿意接受社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的愿意及實際行為率已達到60%～70%的發(fā)展區(qū)間。因此本研究提出當(dāng)前社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的前行尚具有30～40度斜坡角度的研究假設(shè)具有較好的佐證依據(jù)。

4 討論與建議

4.1 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的構(gòu)成及邏輯思考

本文借鑒物理學(xué)中“力”的內(nèi)涵和服務(wù)科學(xué)中“動力”的概念及演變邏輯，將社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力劃分為內(nèi)生動力與外在動力，并用社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的職業(yè)認同、自我效能和成就動機闡述其內(nèi)生動力，用社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)引力、支持力、推力和壓力來解釋其外在動力具有形象直觀性。除社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的內(nèi)在壓力外，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的其他外在動力均來自外界環(huán)境的激勵和約束因素，主要包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、政府、社區(qū)患者及居民、社會公眾及公共媒體等對社區(qū)醫(yī)生日常工作及其特別開展首診服務(wù)的引力、支持力、推力、壓力及雙層多個因素與協(xié)同作用的綜合效應(yīng)。內(nèi)生動力無疑是社區(qū)醫(yī)生做好首診服務(wù)工作的基礎(chǔ)和力量源泉，但基于相關(guān)利益主體的社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)外生動力的合理構(gòu)建與開發(fā)，則有助于進一步激活和激發(fā)其內(nèi)生動力并發(fā)揮綜合功效。外在壓力往往可通過有效情緒調(diào)控路徑及時產(chǎn)生并轉(zhuǎn)化為內(nèi)生動力，內(nèi)在壓力需及時通過情緒及心境調(diào)節(jié)釋放或緩解，以達到對職業(yè)認同、自我效能和成熟成機等內(nèi)在動力的促動。如圖1所示，社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的外在支持力與形成的斜坡坡度α成呈反比，根據(jù)物理學(xué)中“力”及參考借鑒一般“機動車”通常最大爬坡為30度的前行規(guī)律，本研究提示當(dāng)前社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)的外在支持力亟待加強，以確保斜坡角度α從當(dāng)前尚處在30～40度的區(qū)間水平向30度以下及更低坡度轉(zhuǎn)變，以促動和提升社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力可行性和可操作性。

4.2 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的測評及治理思考

本文將社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力劃分為內(nèi)生動力與外在動力，用社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認同、自我效能和成就動機闡述其內(nèi)生動力，用社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)引力、支持力、推力和壓力來解釋其外在動力。在分析兩者作用規(guī)律的基礎(chǔ)上，歸納社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力形成機理及治理要素，為社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的測評提供了理論及邏輯框架。建議根據(jù)已有文獻成熟的職業(yè)認同量表、一般自我效能量表和成就動機量表，再結(jié)合社區(qū)醫(yī)生及首診服務(wù)的特質(zhì)以及外在動力要素，自行設(shè)計問卷條目，并通過專題小組討論和專家咨詢法遴選條目，形成社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力測評問卷并開展實證研究，以檢驗并測評服務(wù)動力的大小和方向、診斷并找出當(dāng)前社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力的治理方向和要點。社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力即由內(nèi)生動力與外在動力相互協(xié)同作用形成且受斜坡角度α影響，具體測評公式為F動力=F內(nèi)生動力+F外在動力，F(xiàn)內(nèi)生動力=社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同水平+社區(qū)醫(yī)生自我效能感水平+社區(qū)醫(yī)生成就動機水平，F(xiàn)外在動力=F推力+F引力+F支持力+F壓力動力，其中F壓力動力是由壓力轉(zhuǎn)化而來的動力。值得注意的是，將社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)內(nèi)生動力與壓力進行曲線擬合、建立兩者間的函數(shù)關(guān)系，從而計算出壓力轉(zhuǎn)化為動力的水平。

4.3 社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)動力與分級診療制度建立的協(xié)同治理

分級診療制度的建立無疑是個系統(tǒng)工程，社區(qū)首診服務(wù)不僅是分級診療制度建設(shè)的基礎(chǔ)，更與雙向轉(zhuǎn)診及上下聯(lián)動發(fā)展等機制是協(xié)同作用的。分級診療制度建設(shè)，離不開以社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)及動力持續(xù)提升為基礎(chǔ)、以雙向轉(zhuǎn)診為重要環(huán)節(jié)的政策支持和引導(dǎo)、醫(yī)療資源合理配置、調(diào)整完善社會醫(yī)療保障政策、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)以及居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認可和信任。社區(qū)醫(yī)生首診服務(wù)能力的提升，主要依靠滿足于他們主要利益訴求的內(nèi)生動力以及外在引力激勵、支持力保障、推力制約和壓力調(diào)節(jié)并通過內(nèi)生動力最終發(fā)揮功效的協(xié)同作用。應(yīng)以協(xié)同治理構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)秩序為目標(biāo)，以有效促進全民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及為目的，社區(qū)首診服務(wù)動力機制及治理要素的進一步的挖掘應(yīng)與分級診療制度的建立與完善相結(jié)合，充分激活和發(fā)揮各動力系統(tǒng)協(xié)同作用及綜合治理的功效，深入研究形成彼此嚙合、相互依存、共同行動及共擔(dān)風(fēng)險的合理就醫(yī)結(jié)構(gòu)及秩序，為社會多方?jīng)Q策、政策制定、制度完善及公民參與治理能力等提供依據(jù)。

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(編輯 薛云)

Study of the formation mechanism and governance logic of the service motivation for community doctors’ first contact

WANGXiao-he1，F(xiàn)ENGWan1，QIANYu2，F(xiàn)ANGWen-feng1，ZHENGGuo-guan1，WANGHui1，LIPeng1

1.CollegeofMedicine,HangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang310036,China2.HangzhouFirstPeople’sHospital,HangzhouZhejiang310006,China

The service capabilities and sustainable development of community doctors’ first contact are undoubtedly the critical factors to promote the construction of grassroots clinics and tiered health care system. Based on the review of motivation-related concepts and its development, as well as the analysis of the current conditions of community first contact and characteristics of community doctors in China, this paper puts forward and defines the concept and connotation of service motivation for community doctors’ first contact by logically summarizing the concept of “force” in physical sciences ,“motivation” in service science, Based on analyzing the extrinsic motivations to form community doctors’ first contact such as attraction, support, constraint, and stress the intrinsic motivations produced by professional identity, self-efficacy and achievement,as well as the interactions and relationships between them, this paper contructs a formation mechanism of the service motivation for community doctors’ first contact, which is visual and intuitive. This paper provides a logical path and basis for scientific governance and upgrade of the service motivation for community doctors’s first contact to effectively promote community first contact system in China.

Community doctor; Community first contact; Service motivation; Formation mechanism; Governance logic

國家自然科學(xué)基金面上項目(71273080；71673075) 作者簡介: 王小合，男(1971年—)，博士，教授，主要研究方向為醫(yī)療衛(wèi)生與健康政策。E-mail: xhewang@163.com 通訊作者： 馮婉。E-mail:1446953407@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.010

2016-05-30

2017-01-26